Forebygging av spiseforstyrrelser – oppdatert viten og gamle erfaringer

Forebygging av spiseforstyrrelser – oppdatert viten og gamle erfaringer

• Jan H. Rosenvinge
• Professor, dr. psychol.
• Spesialist i klinisk psykologi
• Universitetet i Tromsø

• Kroppen min vekker avsky

• En ny kampanje frontet av en anorektisk modell skal skape debatt om motebransjens idealer.

• Av Mona Sæther Evensen [ 27.09 2007 ]

• MODELLER

Modeller for forebyggende arbeid I (Gjernes, Sosiol. Tidsskr, 2004, 12, 143-165)

• Biomedisinsk modell (KAP, sykdomsfokus, sykdomsforebygging)

• Holistisk modell (WHO, helse = velvære, en rettighetsmodell og en pliktmodell)

• Politisk modell (empowerment, frigjøringsmodell, fra ekspertvelde, top-down-tenkning, resiliens, sense of coherence, ressurser i individet)

• Folkelige modeller (normer og intuitiv helsekunnskap, kjerringråd, det som nedfelles i holdninger og meninger fra ulike kilder)

• Biomedisinsk modell (KAP): En ukritisk tro på at opplysning og kunnskap forandrer atferd

• Helsefremming – sunnere enn sunnest?

Forebygge sykdom – fremme helse?

• Sykdomsforebyggelse – å fjerne noe negativt

• Helsefremming – å tilføre noe positivt

Målet for det praktiske arbeidet er ikke lenger å bekjempe sykelighet i befolkningen, men at livet som helhet skal være så bra som mulig for så mange som mulig.

• Målet for det praktiske arbeidet er ikke lenger å bekjempe sykelighet i befolkningen, men at livet som helhet skal være så bra som mulig for så mange som mulig.

Et annet eksempel: Forebygge trafikkulykker

Modeller II

Selektive og indikative modeller for forebygging

• Utagerende Dårlige boforhold

• Hemmede Svak økonomi

• Traumatiserte Arbeidsløshet

• Lav selvfølelse

• Økt risiko

• for sykelighet

• Foreldre Familie

• Psykisk lidelse Lite bekreftelse

• Kriminalitet Dysfunksjonell

• Rusmisbruk kommunikasjon

• Disharmoni

• Oppløsning

• Forebygging

”Attributable risk”

• Mange uten kjent risikofaktor blir syke og mange med kjent risikofaktor blir ikke syke

• Litt til de mange eller mye til de få: Hva gir mest effekt i samfunnsregnskapet? For den enkelte?

Etterkrigstidas idealer og troer

• Likhetsideal og illusjonen om like muligheter og forutsetninger

• Om ”det gode eller sunne liv”, som noe myndigheter og eksperter bør fortelle folk om

• Undervurdering av

• individuelle forskjeller mht. retten til å velge det usunne

• genetisk og sosial/sosioøkonomisk arv, øvrige forutsetninger i personlighet hos personen selv, omsorgsgivere og i oppvekstmiljøet

• Forebyggelse – ikke fokus på diagnostiske inndelinger, men på

• ulike spiseproblemer

• (f. eks. kroppsmisnøye og slanking)

• utløsende forhold

• (f. eks. slankepress)

• holdninger til mat, kropp og vekt

• (f. eks. tynnhetsidealer)

• TROER og TANKEKORS

Helsepolitiet som skaper helseangst, moralisme, stigmatisering og skyldfølelse

• Det er ikke bra å røyke

• Det er ikke bra å spise uregelmessig

• Det er ikke bra å kjøre for fort på veiene

• Det er ikke bra å spise for mye

• Det er ikke bra å sitte for mye stille

• Det er ikke bra å spise feit mat

Skill mellom det forbudte, det farlige, det uønskede og det uvanlige!

• Det viktigste du som helsearbeider kan gjøre er å reflektere over dine egne usagte normer for god helse(atferd) og om du ukritisk eksporterer dem til andre

• (… og for øvrig gjelder vår lovpålagte meldeplikt på tvers av taushetsplikten!)

Forebyggingsfeltet

• Forskningen har vært opptatt av effekt av metoder, og mindre av hva man faktisk skal snakke om. Praktikerne har vært opptatt av innhold, men vært helt bevisstløse med hensyn til hva slags metoder som er effektive.

”Troer”

• ”Vi må fortelle barn og unge om de farlige skadene de kan pådra seg dersom de utvikler spiseforstyrrelser”.

• Er det noe lurt da?

”Troer”

• Det beste er nok å vise frem bilder av syltynne mennesker med anoreksi for å vekke ungdommen skikkelig”.

• Er det noe lurt da?

”Troer”

• ”Vi må forebygge spiseforstyrrelser (og dårlig psykisk helse ellers også) ved å fortelle barna hvor glad vi er i dem, uansett hva de gjør eller uavhengig av om de har gjort noe ”bra”.

• Er det noe lurt da?

”Troer”

• ”Vi forebygger spiseforstyrrelser ved å prøve ulike overtalelsesteknikker eller kampanjer for å få de unge til å synes slanking er dumt, og for å få dem til å like kroppen sin uansett hvordan den måtte se ut”.

• Er det noe lurt da?

Hvorfor synes vi om å forebygge?

• Det skremmende ved psykiske lidelser

• Det skremmende at hjelpebehovet ikke alltid står i forhold til motivasjon for å motta hjelp

• Det skremmende at mange heller ikke får den hjelpen de trenger

• Ønske om å gå til aksjon

Forebyggende arbeid er drevet uten å vite hva som kan virke

• men ut fra den enkeltes gode vilje om å hjelpe enkeltmennesker og grupper

• fordi politikere og andre vil ha noe å vise for seg den dagen media slår opp en sak om spiseforstyrrelser (forekomst, en feilbehandlet pasient el.l.)

Klart vi bør forebygge!

• Kan vi hindre noen i å utvikle eksempelvis spiseforstyrrelse sparer vi

• Samfunnet for millioner

• Den enkelte for lidelse

• Den enkelte for forringet livskvalitet og svikt i utdannelse, nettverk og helse

• Pårørende for smerte og bekymring

Motkreftene – den store kulturen

• Kommersialisering av barn og unges liv

• Kjøpepresset

• Slankepresset

• Ungdomstrender

Kan eller bør vi få…

• H & M til å endre sine moter og barnestørrelser?

• forbud mot useriøs og villedende reklame for uvirksomme slankeprodukter, eller skal vi bevare vår rett til å la oss bli lurt?

• få til et forbud om at media viser tynne jenter når det ikke er noen fornuftig grunn til det?

Kan eller bør vi få…

• et forbud mot å selge slankeprodukter?

• en holdningsendring i befolkningen for et normalt (?) kroppsbilde?

Motkreftene – den lille kulturen

• Når den store kulturen internaliseres i den lille, blir den usynliggjort til verdier, troer og væremåter som er ”naturlige”

Motkreftene – den lille kulturen

• Familielivet, familieklimaet

• Foreldreatferd, foreldre som rollemodell

• Vennetrender

• Personlige faktorer

• ”Life events” og risikofaktorer

• Behandlerideer og behandlerkultur

Bør, eventuelt hvordan kan vi få

• foreldrene til å skjønne at det ikke er bra bare å si fra om det ungene gjør feil, men også å si fra om hva de gjør bra?

Bør, eventuelt hvordan kan vi få

• far til å skjønne at det ikke er bra å kritisere datteren sin for utseendet (når han mener hun ”trenger å høre det”)?

• foreldre til å slutte å snakke om sine stadig mislykkede slankekurer?

• å snakke negativt om seg selv sånn at barn hører det?

• foreldre til å slutte å rakke ned på overvektige?

Bør, eventuelt hvordan kan vi få

• en mor til å snakke med sin datter (som er den mest populære jenta) om at hun ikke skal gå med bar mage på skolen fordi det kan øke kroppsfikseringen?

• en far til å snakke med far til en av guttene i klassen for at hans sønn skal slutte å mobbe jentene for at de er ”tjukke”?

• Motkreftene – personlige faktorer

Risikofaktorer som agenda for forebygging

• Vi vet noe om hvem som er i risiko for å ta alvorlig skade i en en kropps- og tynnhetsfiksert kultur.

• Kan vi nok om risikofaktorer til å bruke selektive/indikative tiltak uten å stigmatisere?

• Har vi i så tilfelle mot nok til å gjøre det?

Risikofaktorer som agenda for forebygging (Fairburn et al. Am J Psychiatry, 1997, 1998, 1999, Perry, Silvera & Rosenvinge, J Pers Assessm, 2001)

• Trekk og væremåter

• Påvirkbarhet, suggestibilitet, uselvstendighet

• Perfeksjonisme og urealistiske krav til seg selv (AN)

• Dårlig impuls- og affektkontroll (BN)

• Høy sårbarhetsfaktor med liten selvtillit og følsomhet for kritikk (AN, BN)

• Ikke lett for å få venner (AN, BN)

Risikofaktorer, forts

• Slankere utviklet ED som

• overspiste mer enn andre

• kastet opp eller brukte laksantia mer enn andre

• spiste i hemmelighet

• ønsket at magen hadde vært tom

• var redde for å miste kontroll over spising

• Fairburn et al. Int J Eating Disord, 2005)

Risiko versus fare

• En risikofaktor - en statistisk sannsynlighet på gruppenivå

• Et faresignal – en skjønnsmessig vurdering av (endringer i) væremåte, handlinger eller holdning hos den enkelte

• I begge tilfeller er det to veier til feil. Den ene gir underdiagnostisering og forsinket oppdagelse – den andre overdiagnostisering og sykeliggjøring

Risiko og faresignaler er som værmeldingene – de kan slå feil!

Fra risiko til tiltak – tør vi utfordre den lille kulturen?

• Tiltak for barn med psykisk syke foreldre – tør vi overvinne frykten for å stigmatisere?

• Tiltak for at barn skal bli mindre påvirkbare og streve etter å bli best når foreldre synes nettopp det er en god egenskap?

Fra risiko til tiltak – tør vi utfordre den lille kulturen?

• Tiltak for barn som er utprøvende på det meste, som har lett for å tenne på alle pluggene for ting som andre barn tar med knusende ro, når foreldre kanskje synes det er fint at ungene er litt selvhevdende..?

Fra risiko til tiltak – tør vi utfordre den lille kulturen?

• Oppfølging av barn der familielivet og omsorgspersonene er ustabile?

• Oppfølging av barn som er utsatt for fysisk og psykisk overgrep?

Fra risiko til tiltak – tør vi utfordre den lille kulturen?

• Be om at fete foreldre slanker seg (selvsagt uten at slankekuren er noe ungene blir trukket inn i)?

• Skal vi gjøre noe for barn som er litt innesluttet, liker å sitte inne og lese, og ikke er mye sammen med andre?

Skolekampanjer –og tiltak

• Ingen forebygger spiseforstyrrelser eller kroppsmisnøye

• Endringer i å motstå sosiokulturelle tynnhetsidealer, mindre omfang av bulimisymptomer skjer både i forsøks- og kontrollgruppe

• Symptomlæring kan forekomme, men det er ikke systematisk

• Selv velprøvde sosialpsykologiske modeller for sosial påvirkning har minimal effekt

• Programmene gir mer kunnskap om spiseforstyrrelser

• Man forebygger ikke psykiske lidelser i form av kampanjer og allmenn opplysningsvirksomhet

• Det utelukker ikke at informasjon om psykiske lidelser kan være tema, men bare hvis mottakerne eksplisitt ber om det

• Forebyggelse – et prosjekt om sosial påvirkning av enkeltmennesker eller grupper av mennesker for å endre deres atferd og holdninger?

Mer om den kognitive beslutningskjeden

• Den kognitive beslutningskjeden er i liten grad en rasjonell prosess, men er styrt av motivasjon, følelser, opplevd risikovurdering og frykt/avverge mot forandring.

Hva skaper effektiv sosial påvirkning?

• Tydelighet – avgrenset målgruppe

• Budskapet må gjøres relevant for målgruppen

• Gjøre budskapet relevant ved

• forståelighet (“snakke samme språk”)

• avsenders kredibilitet eller troverdighet

• muligheter for motargumenter og diskusjon

• knytte helserisiko til noe konkret mottageren gjør

• at mottageren blir overbevist om at konkrete atferdsendringer reduserer helserisikoen

Sykdomsforebyggende strategier

• Health Belief-modellen

• Kognitiv dissonansmodellen

• Teorien om overveide handlinger

• Teorien om elaborering av budskap

Å skape uro: (kognitiv dissonans)

• Psykisk ubehag dersom diskrepans mellom holdning/tilstand og atferd som søkes opphevet (ved å endre holdning/tilstand eller atferd eller begge deler).

• Eksempel: Over tid er det ikke mulig å støtte avholdsbevegelsen og samtidig drikke seg full hver helg!

• Omsatt til forebyggelse – be mennesker som plages av selvmordstanker om hjelp til å utvikle eller drive et selvmordshindrende program

Tungen på vektskålen - atferd endres hvis.. (Health Belief-modellen)

• Du opplever en helsetrussel som reell og alvorlig

• Du stoler på informasjonen om hva som kan redusere risikoen

• Du tror at omkostningen ved å endre atferd er mindre enn risikoen du utsetter deg for ved ikke å legge om livsstilen

Tungen på vektskålen II –normer og roller (Teorien om overveide handlinger)

• Intensjon atferd styres av

• personlige holdninger (kunnskap om risiko og tror at risikoen gjelder en selv)

• subjektive normer (formidlet og overført fra rollemodeller og andre man gjerne vil ligne på)

Å kna budskapet (Teorien om elaborerte budskap)

• Perifer og sentral rute for informasjonsbearbeidelse

• Den perifere rute – budskapet kan nok rive en med der og da, vekke følelser, etc., men er “inn av det ene øret og ut av det andre”

• Den sentrale rute – mulighet for gjentagelse, bearbeidelse, relevansvurdering, gjennomarbeidelse, osv.

Forventet effekt av skolebaserte tiltak er ikke påvist vitenskapelig

• Selv ved bruk av velprøvde modeller for sosial påvirkning fra sosialpsykologien har forebyggelse hatt minimal effekt:

• mindre påvirket av tynnhetsidealer og mindre omfang av bulimisymptomer, men dette skjer både i forsøks- og kontrollgruppe

• mer kunnskaper om spiseforstyrrelser

• - ingen reduksjon i kroppsmisnøye

Sosial påvirkning som universell strategi i et helhetsperspektiv

• Helseinformasjon som sendes ut treffer både et mangfold av individer og grupper med sine forutsetninger, samt ulike kulturelle og personlige filtre. Slike filtre bestemmer hva som slipper gjennom av informasjon, og dels kan de forvrenge denne informasjonen.

• -

Motkrefter eller filtre?

• Filtre – lokal kultur, folketro og fortrengning av informasjon

• Motkrefter – fra internasjonale klæsgiganter til inngrodd frykt for å se egne feil og innstille seg på endringer

• Hvor er du som helsearbeider i dette og hva er din rolle?

Helsefremmingsbevegelsen – sunnere enn sunnest og snillere enn snillest?

• Det er mange fine ord: (empowerment, ansvar for egen helse, mestring og selvfølelse)

• Når ”helsen går til himmels.” ”Det kan alltid bli bedre”: Nye krav, helsemoralisme og helseangst etc.

• Overser folks rett til å velge det usunne

Lundby-studien i Sverige (Cederblad, 1994; Cederblad & Hansson, 1996)

• En stor langtidsundersøkelse startet i 1947
• Inkluderte alle født mellom 1932-1947, N = 590.
• Utsatt for 3+ risikofaktorer, N = 221
• Oppfølging i 1988-89 av 148 av totalt 192 potensielle subjekter (29 personer enten døde el. alvorlig syke).
• Datainnsamling: Dybdeintervju, SCL-90, QoL, HSRS, SOC-29, LoC, Mastery.
• Ca. ¾ av utvalget – god fysisk/psykisk helse.

Beskyttende faktorer?

Beskyttelsesfaktorer identifisert

• Miljøfaktorer

• Eldste barn
• Eneste barn
• Fire el. færre søsken
• Mor i arbeid
• Påkrevd hjelp av andre
• Nær relasjon forelder
• En betydningsfull annen
• Øvrige omsorgspersoner
• Konsistente, klare regler
• Åpen kommunikasjon
• Felles familieverdier

Helsefremming i den store kulturen

• En politikk som legger de samfunnsmessige forholdene til rette for å fremme folks helse

• Skape støttende miljøer

• Styrke lokalsamfunnets evne til å handle

• Utvikle personlige ferdigheter

• Reorientere helsevesenet mot helsefremmende arbeid

Helsefremming i den lille kulturen?

• Foreldre som rollemodeller, foreldres egen atferd, foreldres uheldige oppførsel mot sine barn

• Familiekulturer: levemåter, levevaner som er uheldige, men som familien oppfatter som ”naturlig”, ”sunn”, ”riktig”, eller som det på annen måte ikke settes spørsmålstegn ved

Samtaler med foreldre

• Hvordan snakke med foreldre og andre voksne uten å være moraliserende, uten å legge sten til byrden, uten å mobilisere forsvar og motvilje?

• Hvordan hjelpe foreldre og unge å finne sine egne løsninger (empowerment)

Det er lov å øse av sin kompetanse om helse og sykdom, men

• Ikke prek din kunnskap

• Ikke vær bedrevitende

• Ikke skap inntrykk av at det finnes en ”fasit”, men inviter til selvrefleksjon: ”Har du tenkt over at”; ”Har du tenkt på hvordan..”) slik at folk kan finne ut om og eventuelt hvordan de kan finne bedre løsninger i sin hverdag og i sine liv

Evaluering…

• Forebygging er som husarbeid – man ser det best når det ikke er gjort.

Hva kunne være gode mål på effekt

• Mindre kroppsmisnøye, færre som rapporterer om symptomer?

• Færre fraværsdager i skolen?

• Færre henvisninger fra fastleger om spiseproblematikk?

Kan effekter måles?

• Tilfeldig fordeling til tiltaksgruppe og kontrollgruppe er kanskje ikke mulig i virkelighetens verden?

• Jo ”større” tiltaket er i omfang, jo vanskeligere er det å lage en kontrollgruppe

• Når disse to betingelsene mangler, blir det umulig å finne ut om tiltaket virker, eller om endringer skyldes helt andre ting

Manglende randomisering fører også til

• Selvseleksjon – når de som i utgangspunktet ikke ”trenger” tiltaket er de som først og fremst ønsker å delta, mens de som kunne ”trenge” det uteblir

• Takeffekt – når utvalget eller forsøksgruppen er så ”friske” (målt med de parametre som er relevante) at noen ”effekt”/bedring ikke er mulig enten reelt eller teoretisk

Forebyggelse i befolkningen –

• Forebyggelse i befolkningen –

• hva vet vi om effekt?

22/60 studier viser reduksjon i kroppsmisnøye

• 22/60 studier viser reduksjon i kroppsmisnøye

• 15/60 studier viser reduksjon i andre symptomer ved SF

• Noen effekter kunne spores selv etter 2 år

• Ingen effekter av Internett-baserte forebyggingstiltak

• Stice & Shaw, Psychol. Bull, 2004

• Fingerets et al. Eating Disorders, 2006

• Newton et al. Eating Behaviors, 2006

• Stice et al. Ann Rev Clin Psychol, 2007

• Gjennomsnittlig effektstørrelse er lav for ulike innsatsområder (tynnhetsidealer, kroppsbilde, kroppsmisnøye og øvrige SF-symptomer)

• Men hva viser moderatorvariabler? (hva som øker eller reduserer effektstørrelsen)

Effektvariabler = vekt, tynnhetsidealer, kroppsmisnøye, slanking, depressive tanker + andre SF-symptomer

• Effektvariabler = vekt, tynnhetsidealer, kroppsmisnøye, slanking, depressive tanker + andre SF-symptomer

Tiltaksplan i befolkningen ut fra empirisk baserte risiko- og beskyttelsesfaktorer

• Tiltaksplan i befolkningen ut fra empirisk baserte risiko- og beskyttelsesfaktorer

Skulle man gjort ”noen skolegreier” i dag: hvilke metoder ville man brukt?

• Varighet minst et par år

• Troverdige budskap og formidlere av dem

• Skape engasjement og involvere foreldre, skole og norm/trendsettere

• Skape ”uro” og dissonans

• Mulig å elaborere (diskusjoner, internett, etc)

• Identifisere klare mål for atferd -og holdningsendring og skape tro på at man får det til

• Klargjøre rasjonale samt de kortsiktige og langsiktige gevinster ved endring

• Identifisere en klar målgruppe og en ”kontrollgruppe”

• ”Før-og etter”test på en del enkle mål for effekt

Skulle man gjort ”noen skolegreier” i dag: hvilke temaer?

• Gi informasjon om ED til de som ber om det

• Hva er følelser og hvordan identifisere dem?

• Gjenkjenne og snakke om egne behov

• Mentalisering: å kunne forstå andres følelser og behov fordi man kjenner sine egne

• Fremme/styrke sosialt nettverk

• Kroppsmisnøye og skam

• Godt-nok” tenkemåte, ikke perfeksjonisme

• Spisevaner og kosthold

Skulle man gjort ”noen skolegreier” i dag: hvilke temaer?

• Slanking for å løse psykologiske behov

• Foreldreatferd og foreldreskap i en travel hverdag

• Grenser og omsorg

• Selvtillit og mestring

• Tørre å si fra om overgrep og store belastninger

• Bevisstgjøring av slankepress og kjøpepress

• Seksualisering og kroppsfiksering

Skulle man virkelig gjort noe..

• Skape oppvektvilkår sånn at barn ikke utvikler depresjon, eller at de som gjør det får tidlig hjelp til bedre mestring

• Forebygge overvekt hos barn, eller å sette i gang tiltak i skole/hjemmemiljø for de som er overvektige

• ”Foreldreskole”: Lære foreldre om deres rolle som tilknytningsobjekter og rollemodeller

• Utfordre det ”naturlige”: Eksempel: Perfeksjonisme

Helsefremmende

• Helsefremmende

• Hva er følelser og hvordan identifisere dem hos en selv og andre?

• Gjenkjenne og snakke om egne behov

• Fremme/styrke sosiale nettverk

• Positivt forhold til kroppen gjennom f.eks. fysisk aktivitet

Væremåter som utløser positiv affekt og støtte

• Væremåter som utløser positiv affekt og støtte

• Sosialt nettverk

• Følelsesmessig regulering

• Identifisering av egne grenser og behov

• Kroppsfornøydhet som gir mindre psykologisk basert slanking

• Jenter > 15 år og som

• er deprimerte, har dårlig selvtillit eller viser depressive trekk

• er (eller føler seg) sosialt isolerte eller ikke har så mange venner

• slanker seg for å løse psykologiske problemer (spesielt sterkt misnøye med kroppen), og som prøver å holde slankingen skjult for andre

• viser tegn til sviktende impulskontroll

• har omsorgspersoner med psykiske lidelser, og særlig overvekt eller SF, eller som selv er overvektige

• (Fairburn et al. 1997, 1998, 1999, 2005, Perry, Silvera & Rosenvinge, 2001; Landa & Bybee, 2007; Lindberg & Hjern, 2003, Ghaderi, 2003)

Kroppsmisnøye

• Kroppsmisnøye

• Fokus på selvfølelse gjennom

• kognitive skjemaer knyttet til skam og sårbarhet (utløst av kritikk fra andre)

• perfeksjonisme (for å kompensere eller skjule negativt selvbilde)

Troverdige formidlere:

• Troverdige formidlere:

• å forklare hensikt, mål og helsegevinst

• Engasjement, aktivitet og interaktivtet:

• å trekke inn foreldre, skole og norm/trendsettere, fremme elaborering ved diskusjon med formidler og med øvrige deltagere, PBL fremfor ferdig materiell.

• Kognitiv dissonans:

• å utfordre meninger og holdninger (eks. ”man må være tynn for å lykkes i livet”)

• (Ikke noe undervisning om spiseforstyrrelser)

Kroppsmisnøye

• Kroppsmisnøye

• Tynnhetsidealer

• Ønske om, eller forsøk på slanking ved normal vekt

• Overspising og oppkast

• Henvisninger fra fastleger om spiseproblematikk

• Insidens (nye tilfeller av SF)

Til sist

• Vi er konservative

• av natur. Det er en

• utfordring å skape

• effektive og gode

• endringsprosesser.

• Takk for oppmerksomheten!