Хирургическое лечение закрытых внутриствольных травматических повреждений периферических нервов

135
№ 5 (56) октябрь 2018
МЕДИЦИНСКИЙ А ЛЬМАНАХ 
В случае невозможности оценки состояния концов рассе-
ченного нерва, обнаружения повреждения нерва на про-
тяжении проводится отсроченное хирургическое лечение, 
заключающееся в трансплантации нерва [16]. При закры-
тых травмах, как правило, отсутствуют показания к сроч-
ной операции. В течение 3–4 месяцев проводится оценка 
динамики восстановления мышечной силы, чувствитель-
ности и оцениваются электронейромиографические пара-
метры, отражающие нервную проводимость. Отсутствие 
положительной динамики в виде увеличения мышечной 
силы, нарастания чувствительности и нарастания скоро-
сти проведения по нервному волокну в течение 3–4 меся-
цев является показанием к проведению хирургической 
операции [17].
Большинство хирургических методик лечения закрытых 
травматических невропатий сводится к выполнению де-
компрессии нерва (невролизу).
Декомпрессия нервов выполняется с помощью внешне-
го и внутреннего невролиза. Внешний невролиз (экзонев-
ролиз) – выделение нерва из окружающих его спаек с 
целью улучшения условий его кровоснабжения, регенера-
ции и функционирования. Внутренний невролиз (эндо-
невролиз) – разделение пучков нервного ствола [18]. Ча-
сто при закрытых повреждениях нерва выполняется толь-
ко экзоневролиз. Ввиду того, что внешняя компрессия не-
рва приводит к изменениям со стороны осевых цилин-
дров, данного метода недостаточно [19–21]. Это определя-
ет необходимость сочетания невролиза с использованием 
защитных материалов и методов стимуляции нервной 
проводимости [22, 23].
В качестве методов защиты нервов от повторной ком-
прессии рубцово-спаечным процессом описано оберты-
вание трансплантанта нерва фольгой, окутывание адипо-
зофасциальным мышечным лоскутом или аутологичной 
веной, применение амниотической мембраны, коллагена 
1-го и 2-го типов (как природного, так и промышленного 
происхождения), целлюлозы и ее производных, произво-
дные гиалуроновой кислоты.
Защитные материалы, применяемы для профилактики 
повторного сдавления нерва, весьма разнообразны. Каж-
дый из них имеет преимущества и недостатки [24].
Использование фольги для уменьшения инфильтрации 
нерва рубцовой тканью имеет в настоящее время лишь 
историческое значение, так как данная методика была 
малоэффективной ввиду затруднения диффузии пита-
тельных веществ к нерву из-за непроницаемости фольги.
Широкое применение имело использование адипозо-
фасциального мышечного лоскута, которым окутывался 
нерв. Преимуществом данной методики является биосов-
местимость, так как использовались окружающие нерв 
ткани. Существенным недостатком является необходи-
мость в широкой декомпрессии нерва, что обеспечивает-
ся длинным хирургическим разрезом кожных тканей, вы-
делением большого объема мышц и подкожной клетчат-
ки, что в свою очередь является травматичной операцией 
и вызывает развитие спаечного процесса [25].
Аутологичная вена – биологически совместимый мате-
риал, но при кажущейся доступности применение этого 
материала связано с достаточным количеством трудно-
стей. Во-первых, для того чтобы избежать реакций оттор-
жения трансплантата, должна применяться аутологичная 
вена, и ее забор у пациента не должен приносить гемоди-
намически значимых потерь для организма. Вторая труд-
ность связана с первой, трансплантат вены должен иметь 
диаметр, чуть больше, чем сам нерв [26].
Целлюлоза и ее производные – широко распространен-
ный материал в медицинской и практике. Преимущество 
состоит в том, что они не токсичны, при их применении 
отсутствует выраженная тканевая реакция, они способны 
в короткие сроки рассасываться в организме и могут быть 
изготовлены в виде различных форм. Однако барьерны-
ми свойствами данный материал не обладает [27].
Использование коллагена 1-го и 2-го типов, получаемо-
го из сухожилия быков и подслизистой оболочки тонкой 
кишки свиньи, не нашло широкого применения. Данный 
материал приводил к большому количеству осложнений в 
виде реакций отторжения на чужеродную ткань. В после-
дующем многоступенчатая технология обработки позво-
лила избежать осложнений, связанных с отторжением 
трансплантанта [28]. Использование технологии ультра-
диспергирования гидрогелей и радиационной сшивки 
гидролизата коллагенсодержащих тканей животного про-
исхождения позволило создать гель с микрогетерогенной 
структурой. Это увеличивает время биорезорбции до не-
скольких месяцев по сравнению с биоимплантатами из 
коллагена, рассасывающимися в течение 3–4 недель и 
повышающими риск формирования рубцовой ткани [29]. 
С учетом особого анатомического и функционального 
строения применение гелевых композиций с целью защи-
ты нервной ткани от сдавления спаечным процессом неу-
добно.
В настоящее время в качестве отграничивающего мате-
риала находят применение биодеградируемые и бионе-
деградируемые мембраны. Биополимерная деградируе-
мая мембрана, изготовленная из высокоочищенного бак-
териального сополимера полиоксибутирата с валератом и 
полиэтиленгликолем, биосовместима и в тканях дегради-
рует до воды и углекислого газа [30].
Бионедеградируемая мембрана, выполненная из ги-
дрофобного акрила (пространственно-сшитый полимер 
из олигомеров метакрилового ряда), имеет пористую 
структуру, что способствует сохранению диффузии мел-
ких питательных веществ под оболочкой к нерву, но в то 
же время препятствует прорастанию фибробластов 
сквозь нее.
Гиалоглидный гель – производное гиалуроновой кис-
лоты. Данный нервный протектор предназначен для обе-
спечения взаимодействия между нервом и окружающей 
тканью. Несомненным преимуществом является то, что во 
время активной фазы заживления тканей остается на ме-
сте и полностью резорбируется после того, как заживле-
ние совершилось. Пористый наружный слой содержит 
трубчатую матрицу, которая механически сопротивляется 
сжатию из окружающей ткани и исключает врастание руб-
цовой ткани. Полупроницаемая внутренняя мембрана 
позволяет пропускать небольшие молекулы (воду, ионы, 
метаболиты, питательные вещества), но предотвращает 
выход эндогенных факторов роста нерва [31].
В последнее время наряду с совершенствованием хи-
рургических методов лечения поражений перифериче-

---

Н е в р о л о г и я