İDİopatik pediatrik epilepsi sendromlari giRİŞ Epilepsi çocuklarda yaygın bir nörolojik bozukluktur

İDİOPATİK PEDİATRİK EPİLEPSİ SENDROMLARI

GİRİŞ

• Epilepsi çocuklarda yaygın bir nörolojik bozukluktur

• Epilepsi sendromlarının tanısı klinisyene

• en iyi tedaviyi seçme
• Epilepsinin seyrini belirleme
• Gelişimsel sonuçları belirleme imkanı verir

• Epilepsi sendromları onun için 1989’da ILAE tarafından düzenlenmiş klasifikasyona eklenmiştir

Tich ve Pereon 1999’da şema yapmışlar

• Epilepsi sendromları

• Nöbet başlama yaşı
• Cinsiyet
• Etiology
• Semptomatik
• İdiopatik (Neden bilinmez ve gelişim normaldir)
• Kriptojenik (Görülmeyen şüpheli beyin hastalığı, gelişim gecikmiştir)
• Gün içindeki değişkenlik
• Uyaran faktörler
• Hastalığın şiddeti
• Aile hikayesi
• EEG
• Gelişim ve nöbet sonuçları
• dikkate alır

• Epilepsi sendrom klasifikasyonu (özellikle idiopatik çocukluk çağı epilepsileri) bize çocukluk çağı epilepsilerinin genetik temelinin daha iyi anlaşılmasını sağlar

İDİOPATİK GENERALİZE EPİLEPSİLER

• Tüm çocukluk çağı epilepsilerinin %20sini oluştururlar

• Epilepsiye neden olan yapısal defekt yoktur

• Genetik olduğu düşünülür

• Mendelian kalıtımla birlikte basit nokta mutasyonu vardır

• Bu tip epilepsilerin çok az bir kısmını açıklar

• Çok sayıda etkilenmiş gen ile birlikte kompleks genetik kalıtım ve çevresel faktörler

Çocukluk çağı absans epilepsi

• Çocukluk epilepsilerinin %10-15 (%1.4-13)

• İnsidans 6-8/100 000 (0-15 yaş)

• En sık 6-7 yaş (2-13yaş)

• %3 2yaş altıdır

• K/E 3:2, 2:1

• %15-45 aile hikayesi var

• Kompleks multifaktöryal kalıtım

• GABA ɣ 2 subunit
• Voltaj bağımlı Ca kanal α1A subunit

• CAE’de %90’ında sadece absans nöbet vardır

• %10 JTK

• Tanı anında yüzlerce nöbet vardır

• Bakarken aktivitenin kısa süreli kesilmesi olan basit tip absans %10 görülür

• %65 otomotizma

• %30 tonus artması veya azalması

• %45 klonik komponent vardır

EEG

• 2.5-4 Hz/sn diken dalga

• Sıklıkla frontal yerleşimlidir

• Tedavi almayan çocuklarda hiperventilasyonla uyarılır

• %65-70 adölesanda spontan iyileşir

• İyileşmeyenlerde JTK epilepsi gelişir

• Erken başlıyan ve absans tek nöbet tipi olanlarda prognoz iyi

• EEG de fotosensitif cevap olması ve JTK ile absans olması prognoz kötü

Tedavi

• Ethosuksimid (sadece absans olanlarda)

• Valproik asit

• Lomotrigine

• Rezistans vakalarda

• Levetirasetam
• Topiramat
• Benzodiyazepinler
• Ketojenik diyet

Jüvenil absans epilepsi

• Gerçek epidemiyolojisi bilinmiyor

• Teşhisi az
• Retospektif tanı konuluyor
• Sık olmadığından gözden kaçıyor
• Absans epilepsinin küçük bir bölümünü oluşturur
• Çocukluk epilepsilerinin %0.2-0.3
• Prevalans 0.1/100 000
• Başlama yaşı 10-17 yaş (pik 10-12 yaş)
• Etiyoloji genetik
• Glutamat gen polimorfizmi (GRK1)
• CAE den sıklığı ve şiddeti daha azdır
• Bazen JTK nöbet geçirirler

• EEG de 3 Hz den hızlı diken- dalgalar vardır

• Nöbetler birkaç yıl sürebilir

• Tedaviye cevap iyi

• Geniş spektrumlu antiepileptikler
• Primer generalize epilepside kullanılan ilaçlar

• Prognoz iyidir

JÜVENİL MYOKLONİK EPİLEPSİ

Juvenile Myoklonic Epilepsy

• İnsidens 1/1000 000

• 12-18 yaş arasında sık (pik yaşı 15)

• İdiopatik jeneralize epilepsilerin %18 ini oluşturur

• Cinsiyet dağılımı eşit

• 1/3 aile hikayesi vardır

• Etiyoloji genetik (kompleks kalıtımlı)

• GABA A klorid kanalları
• Kalsiyum CACNB4
• Non iyon kanal ligandları (EFHC1 ve BRD2)

• CAE %3-8 i JME ye ilerler

• %40 nöbet tipi absansdır, JTK ve myoklonik epilepsi tarafından izlenir

• Myoklonik nöbet JME hastaların %100 de görülür

• Bazı myoklonik epilepsiler çok hafif gözlenir, hastalar tarafından soka benzer bir his olarak tanımlanır

• Myoklonik epilepiler sabahları ve uyku deprivasyonu olan dönemde sıktır

• Mens, yorgunluk, emosyonel stres, alkol alımı nöbeti provoke edebilir

EEG

• Diffüz bilateral polispayk ve dalga boşalımları görülür

• Frontosantral bölgede ve 0.5-10 sn sürer

• %30-50 oranında fokal anormallikler bulunur

• Fotosensitivite ile %30-40 nöbet provoke edilir

• MRI normaldir

• Hastaların zekaları normaldir

• Hastalaın %85 de tedavi cevabı iyidir

• Tedavi hayat boyudur

• Valproik asit,topiramat,levetirasetam tedavide kullanılır

• Lomotrigin cevabı değikendir

• Krbamazepin idiopatik generalize epilepsilerde kullanılmamalıdır

Uyanıklıktaki generalize tonik klonik epilepsi

• Eidemiyolojik bilgiler yoktur

• Teşhis zordur

• Çoğu epilepsi sendromlarının ortak özelliği JTK nöbetlerdir

• JTK nibetlerin %22-37 sini oluşturur

• 15 yaşında sıktır

• Kızlarda sıktır, menarşla başlayabilir

• Aile hikayesi %12

• Multifaktöryel kompleks genetik etiyoloji

• Günün zamanına bakılmaksızın uyanklıktan sonraki 30 dakika içinde JTK nöbet olur

• Uyku ve rahatlık anında da olabilir

• Uyku bozukluğu nöbeti provoke edebilir

• 1/3 oranında fotoparoksismal cevap oluşur

• EEG normal olabilir veya generalize bulgular olabilir

• Prognoz iyidir

• Primer generalize epilepsilerde kullanılan ilaçlar etkilidir

Benign Neonatal Familyal konvülzyon

• Nadir idiopatik generalize epilepsidir

• Otozomal dominant geçtiği düşünülmektedir

• Kanalopatinin neden olduğu genetik hastalık grubuna aittir

• Defekt voltaj bağımlı potasyum kanallarındadır

• KCNQ1, KCNQ2, KCNQ3

• KCNQ geni aksiyon potansiyellerinin süresini kontrol ederek nöronal uyarılabilirliği düzenler

• Genetik bozukluk aşırı uyarılmaya neden olur

• Nöbetler hayatın 2.günü ile 1. haftasında başlayabildiği gibi değişik zamanlarda başlayabilir

• Aile hikayesi vardır

• Muayene normaldir

• Klinik nöbetler fokal tonik klonik nöbetlerle karekterizedir

• Bazı araştırıcılar JTK olarak sınıflandırır

• 2-3 ayda spontan iyileşir

• %11-16 çocukluk çağında tekrarlar

• İnteriktal EEG normal

• Gelişim normaldir

• Fenobarbitale iyi cevap verir

Benign Myoklonik Epilepsi of İnfancy

• Tüm epilepsilerin %1 oluşturur

• Hayatın ilk veya ikinci yılında başlar

• K/E 2/1

• %30 aile hikayesi vardır

• Kısa generalize myoklonik nöbetler oluşur

• Uyku hali, fotik stimulasyon, ekstrnal uyarıcılar nöbeti uyarır

• İnteriktal EEG normaldir

• Nöbet sırasında

• Kısa generalize polispayk ve dalga aktivitesi

• MRI normaldir

• Nöbetler başlayana kadar gelişim normaldir

• Valproik asit %80 de etkilidir

• Nöbet 1 yıl sonra tekrarlayabilir

• Remisyondan sonra gelişim bozulur

• Benign mi?

Benign Neonatal Konvülzyonlar

• Beşinci gün nöbeti olarak bilinirler

• Aile hikayesi yoktur

• Tipik olarak hayatın 5. gününde başlarlar (4-6. günlerde değişir)

• Nobet fokal tonik veya fokal kloniktir

• Apne ile birliktedir, 1-3 dakika sürer

• 24-48 saat sonra düzelir

• EEG zemini normaldir

• İktal EEG fokal ,ritmik, rekürren keskin dalga veya diken aktivitesi nöbetle koreledir

• %60 ritmik teta

• Fenobarbitale cevap verir

• Prognoz iyidir

• %50 hafif gelişimsel defisit bulunabilir

Generalize Epilepsi ile Febril Konvülzyon plus

• Kalıtımı Komplekstir

• Aynı mutasyon farklı fenotipte olabilir

• Nöbet tipi

• Absans,myoklonik, JTK, atonik, myoklonik-atonik ile ateşli nöbet
• Febril nöbet ve parsiyel nöbet (temporal lob nöbeti, Lannox-gestaud sendromu. Dravet sendromu)

• Beş gende mutasyon tespit edilmiştir

• SCN1A, SCN2A, SCN1B, GABRG2, GABRD

• Sonuçlar değişken

• Tam iyileşme
• Dirençli epilepsi ile global gerilik olabilir

Sentrotemporal Dikenlerle Birlikte Benign Çocukluk Çağı Epilepsisi

• Çocukluk çağındaki en sık parsiyel epilepsidir

• 15 yaş öncesi epilepsilerin %15 ini oluşturur

• 5-14 yaş arası %24 oluşturur

• Bütün idiopatik parsiyel epilepsilerin 2/3 oluşturur

• Prevalans %1-2

• 3-16 yaş arasında başlar (pik 5-8)

• %60 ı erkektir

• Major non familyal çevresel faktörler etiyolojide önemli

• %70-80 parsiyel nöbet vardır

• %20-30 JTK olabilir

• Çoğu parsiyel nöbet motor tiptedir

• Genelde tek taraflıdır, yüz orofaranks, üst ekstemiteleri tutar

• Yanak parestezisi ve gırtlak sesleri yaygındır ve sıklıkla başlangıç manifestasyonudur

• Bilinç nöbet sırasında açıktır

• Nöbetler genelde gece ve 2 dakikadan kısadır

• %50 nöbet uyku sırasında olur

• %25 uyanıkken olur

• %10-25 tek nöbet geçirir

• %20 hastada çok sayıda ve küme nöbet vardır

• İnteriktal EEG’ de tipik sentrotemporal diken dalgalar vardır

• Lokalizasyon ve yapılarından dolayı tipiktirler

• Uyku ve uyku hali dikenleri uyarır

• Tedavi tartışmalı, bazıları üçüncü nöbetten sonra tedaviyi önerir

• Parsiyel nöbette kullanılan ilaçlar etkilidir

• Beyin MRI normal

• 15 yaşından sonra iyileşir

Oksipital Paroksismalı Çocukluk Çağı Epilepsileri

Panayiotopoulos Sendromu

• Erken başlangıçlı yaygın bir sendromdur

• 1-15 yaş arası epilepsilrinin %1-15 ini oluşturur

• Genel popülasyondaki oran 2-3 /1000

• Başlangıç yaşı 1-14 yaş (ort 5 yaş)

• Kız erkek oranı eşit

• Asıl nöbet tipi otonomik nöbet ve otonomik status epileptikustur

• Çocuk bilinçli ve etrafındakilerden haberdardır

• Çocuk kendini hasta hisseder, soluklaşır ve kusar

• Flaşing siyanoz, midriazis, inkontinans

• Hipersalivasyon

• Konvülzyon sonrasında görülebilir

• Baş ağrısı ve sefalik auralar görülür

• %20 vakada cevapsızlık ve tonus kaybı gelişebilir

• 1/200 çocukta kardiak arrest görülür

• Kustuktan sonra nöbet tipik kompleks parsiyel nöbete dönüşür

• %50 vaka hemikonvülzyon şeklide sona erer

• %50 nöbet 30 dak uzun sürer, 4 saat içinde tekrarlar

• Nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir

• İnteriktal EEG normal zemin aktivitesi ile multifokal diken ve dalga aktivitesi vardır

• Oksipital dikenler %33 vakada yoktur

• Maksimal fokus paryetooksipital ve santral rolandik sulkustur

• İktal EEG epilepsiyi gösterir

• İktal otonomik semptomlar migren, gastroenterit, senkop ve uyku bozukluklarına benzer

• Prognoz iyidir

• %25 tek nöbet

• %50 5 den az nöbet

• Kalanlar sık nöbet geçirir

• İki yıl içinde remisyon olur

İdopatik çocukluk oksipital epilepsisi

• Gestaut tip oksipital epilepsi olarak bilinir (BECT ile aynı kategoridedir)

• Çocukluk epilepsilerin %1-2 sini oluşturur

• Başlama yaşı 3-16 yaş (ort 8 yaş)

• %50 aile hikayesi vardır

• %20 migren hikayesi vardır

• Asıl nöbet tipi görsel basit parsiyel nöbettir

• Vizüel halisünasyondan körlüğe kadar değişebilir
• Nöbet saniyeler veya dakikalar sürebilir
• %40 hemiklonik nöbet gelişir
• 1/3 postiktal migren başağrısı gelişir

• EEG de nöbet anında oksipital dikenler vardır

• İnteriktal EEG de gözler kapatıldığında normal zemin aktivitesi ile diken ve dalga kompleksi vardır

• Parsiyel nöbette kullanılan ilaçlar kullanılır

• Prognoz iyidir

Otozomal Dominant Frontal lob epilepsisi

• Ortalama başlangıç yaşı 12 yaş (ortanca 8)

• En sık uykunun nonrem ikinci döneminde görülür

• Tonik ve hipermotor hareketlerle aniden uyanma ile başlar

• Nairen sekonder generalize olur

• Sıklıkla parasomnia olarak tanı alabilir

• EEG ve MR sıklıkla normaldir

• Nüronal asetilkolin reseptör geni etkilenmiştir