Йил “ 22 ” “ 22 ” “ 22 ” декабридаги

---

. 
 
2010 йил “ 22 ” “ 22 ” 
“ 22 ” декабридаги 
№№№ 25/ 201/1-ҚҚ/ 
8 – сонли қўшма 
қарорига 3-илова 
 
Муассаса номи, манзили 
KТМП 
(штамп) 
 
“088/ҳ-шакл”-тиббий 
хужжати 
Ўзбекистон 
Республикаси Соғлиқни сақлаш, мехнат ва ахолини 
ижтимоий мухофаза қилиш Вазирлиги, Молия 
Вазирлиги хузуридаги бюджетдан ташқари Пенсия 
жамғармаси ижро этувчи аппарати 2010 йил 2010 йил
“ 22 ” “ 22 ” “ 22 ” декабридаги №№№ 25/
201/1-ҚҚ/ 8 – сонли қўшма қарори билан тасдиқланган.
 
ТМЭКга йўлланма №______ 
 
1. Беморнинг Ф.И.Ш.__________________________________________________________________ 
2. Туғилган йили_________________жинси_____________3. Паспорт серияси___рақами_________ 
4. Яшаш манзили(доимий, вақтинча)_____________________________________________________ 
5. Ногиронлик гуруҳи_________________6. Иш жойи (асосий)_______________________________ 
7. Касби (асосий) ____________________8. Лавозими______________________________________ 
9. «____»___________20____йилдан диспансер хисобида туради (қаерда)_____________________ 
10. Касаллик тарихи (бошланиш, ривожланиш, касаллик кечиши, хуружлар санаси,
даволанган вақти, кўрсатилган ѐрдамлар)_________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ўтказилган реабилитация чора-тадбирлари натижаси (тиббий, ижтимоий-психологик,
касбий)______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 
11. Охирги 12 ойда кузатилган вақтинча хаѐт фаолияти чекланиши, шунингдек вақтинча мехнатга 
лаѐқатсизлик бўйича маълумот: