Книга выдающегося американского психоаналитика доктора Хаймана Спотница излагает его теорию современного психоанализа, которая открыла новые

ЛЕЧЕБНЫЙ КОНТРАКТ 
Контракт с шизофреническим патентом существенно не отличается от 
психоаналитических контрактов с другими пациентами, однако имеются кое-какие 
отличия в формулировке и выполнении. 
Контракт является предварительным в том смысле, что отношения 
устанавливаются на экспериментальной основе для того чтобы проверить 
способность аналитика продуктивно работать с пациентом. Испытательный период 
обычно продолжается около шести недель. Неформальное объявление делается, 
когда он заканчивается, если только терапевт решит не продолжать. В таком случае 
пациенту можно будет сказать, что аналитик не надеется что сможет быть 
полезным. 
Пациент может оставить лечение в любое время. Ему помогают продлить его 
на два года- минимальная продолжительность для того чтобы произошло значимое 
изменение. Если он захочет прекратить отношения в это время, ему можно будет 
предоставить право вернуться позднее, если он пожелает достичь дальнейшего 
прогресса. Конечная продолжительность лечения зависит от обоюдной готовности 
сторон работать вместе. Хотя для эффективной реверсии шизофренической реакции 
требуется как минимум пять лет, лечение может продолжаться и больший период. 
Тем не менее, до тех пор, пока они оба не признают, что соответственно стоящий 
прогресс не может быть достигнут и не почувствуют, что оно должно быть 
продолжено, рекомендуется прекратить отношения. 
Контракт определяет целенаправленное участие в терминах того, что может 
разумно ожидать пациент на эмоциональном уровне, на котором он начинает 
лечение. Только в том случае, если он соглашается вербально участвовать в такой 
степени, аналитик берёт на себя всю ответственности за лечебный процесс. Он 
может это сказать тогда, когда пациент функционирует кооперативно и наказывает 
себя за свою несостоятельность стать лучше; однако, обычно терапевт привносит 
эту мысль скрытно, посредством своего отношения. 
Пациент с более серьезными нарушениями соглашается удовлетворить 
основные требования частнопрактикующего терапевта: приходить в офис к 
назначенным часам, ложиться на кушетку, говорить и платить за лечение. 
Обсуждением пациента этих критериев для кооперативного функционирования 

---

57
контракт открывает рудиментарные отношения совместному признанию и 
исследованию трудностей, которые стоят за этими четырьмя требованиями. 
Недостаточная работа с такими ляпсусами может подвергнуть опасности успех 
лечения. 
Из этих трёх пунктов, которые должны выполняться в сессиях, говорение 
является наиболее важным. В общем, чем тяжелее болезнь, тем мощнее оппозиция к 
вербальной коммуникации. Пациента не просят говорить обо всем, что приходит 
ему в голову. Его инструктируют – приказывают, фактически – просто говорить, а 
мысль, сообщаемая ему, заключается в том, что он может говорить о чем угодно
10
. 
Это первый шаг в обучении его свободным ассоциациям. 
Точная посещаемость и приверженность кушетке являются менее важными 
сами по себе, чем их соответственные вклады в вербальную коммуникацию. 
Очевидно, что время, доступное для разговора, уменьшается если пациент 
пропускает свои сессии или опаздывает на них. Использование кушетки даёт ему 
возможность сообщать обо всём что он думает, чувствует и вспоминает с 
относительной свободой от окружения и телесной стимуляции. Он находится в 
наиболее благоприятном физическом и психологическом состоянии, для того чтобы 
вербализовывать свои непосредственные интрапсихические переживания, когда он 
лежит на кушетке в расслабленном положении, с неперекрещенными ногами и 
руками. К тому же , нельзя пренебрегать фактором безопасности, когда 
воздействуют на препятствия к разрядке фрустрационной агрессии. Терапевт может 
предостеречь себя от любой опасности деструктивного поведения пациента, когда 
он видит изменения его позиции на кушетке. 
Определяя кооперативное функционирование в этих терминах, аналитик, в 
сущности, предлагает пациенту испытать внутренне активное состояние, которое 
связано с фазами быстрых движений глаз (REМ) сна, когда имеет место наибольшее 
количество сновидений. Суммируя научные доказательства "буйства в центральной 
нервной системе" в течение, REМ сна, д-р. William C. Dement характеризует его как 
существенно отличающийся от других периодов сонного цикла и от бодрствующего 
состояния. Лабораторные изучения показали, что во время сновидения "мозг, по 
большинству показателей, является более активным, чем когда он бодрствует". Его 
периодические сдвиги долгое время не признавались, предполагает Dement, потому 
что "во время REМ сна специальный механизм ингибирует или блокирует эффект 
центральной разрядки на моторные нейроны, так что тело не двигается... . Мы 
можем заключить, что мозг выражают не только глаза, но и тело, что происходит во 
время сновидения. Вероятно, наша счастье заключается в том, что мускулы не 
могут подчиняться " [19]. 
Единственным "специальным механизмом", имеющимся в распоряжении 
аналитика для воздействия на шизофренического пациента, чтобы отказаться от 
моторной активности и разряжать его психологическую энергию в вербальную 
активность является, в порядке регулярного исполнения, приведение его тела в 
10
Недавно я заручился помощью ответственного члена семьи пациента в его обучении, либо перед началом лечения, 
либо в его рудиментарной стадии, ложиться на кушетку дома и говорить в течение 50 минут. Родственник был 
проинструктирован внимательно слушать пока пациент говорит и только вставлять короткий вопрос или два, о 
внешней реальности, когда он молчит. Он обнаружил что такая аналитическая процедура облегчает некоторым 
пациентам с тяжёлыми расстройствами лечение на аналитической кушетке. 

---

58
состоянии покоя и говорение. Это все равно что просить его вести себя подобно 
ребёнку, спокойно лепечущему в своей кроватке. Любой растущей личности трудно 
ангажироваться таким образом, когда она начинает лечение. Шизофренический 
пациент специально борется против переживания и перевода своих примитивных 
чувств в вербальные символы. Чтобы помочь ему ослабить его патологические 
защиты, распоряжения повторяются насколько это необходимо. Аналитик не 
диктует в абсолютном смысле слова; он является, в сущности стратегическим 
наставником, который воздействует способом, необходимым для того чтобы 
облегчить коммуникацию. 
В результате, пациент узнаёт – обычно к своему удивлению - что его 
нарушения пунктов соглашения не рассматриваются как основания для 
прекращения лечения. Оно продолжается до тех пор, пока он предпринимает всякое 
сознательное усилие чтобы функционировать в духе соглашения и позволяет 
аналитику помогать ему отказываться от саморазрушающего поведения. 
Относительно небольшие ляпсусы, такие как нечастые опоздания на сессию 
менее чем на десять минут, не расцениваются как некооперативное поведение в 
рудиментарных отношениях. Погрешности в выполнении, которые совершаются 
впервые, являются тем, что существенно превышает нормальный ранг отклонений. 
Патологические, часто ритуалистические отступления от пунктов контракта, 
такие как крайнее затягивание сессий или повторяемое потворство в некоторых 
формах эксплозивного поведения исследуются с пациентом. Более фиксированные 
паттерны требуют большей помощи для того чтобы он отказался от них. 
Темп, в котором он обучается отказываться от них, регулируется его 
непосредственной способностью кооперироваться. Пациент, например, может 
поздно приходить или раньше уходить, однако его заставляют признать 
самодепривирующую природу такого поведения, потому что установлена 
стандартная продолжительность сессий и потерянное время не использовалось. 
Когда он отсутствует по неизвестной причине, чтобы затем появиться в пределах 
первой четверти часа сессии, аналитик звонит ему по телефону, помогая таким 
образом кооперироваться. 
Пациент скорее может открыто не повиноваться или протестовать, чем 
подчиняться правилам контракта. Когда он так поступает , его учат что желательны 
вербальный протест или неповиновение, а протестное или вызывающее поведение - 
нежелательны. 
Основной принцип помощи пациенту, которая заключается в первую очередь 
в том, чтобы спокойно участвовать в специфическом контексте любых 
обязательств, которые он только что взял на себя, лежит в основе всего 
тренингового процесса. Таким образом контракт служит кардинальным фактором в 
принятии, исследовании и понимании ограниченной способности пациента 
участвовать, и в редукции основных препятствий к более адекватному участию в 
лечении.