Код учреж по ОКПО__________________________________________
Выписка
Стационарно, амбулаторное (подчеркнуть)
Адрес учреждения_____________________________________________
______________________________________________________________
Фамилия , Имя ______________________________________________
______________________________________________________________
Год рождения_________________________________________________
Адрес больного________________________________________________
______________________________________________________________
Место работы_________________________________________________
______________________________________________________________
Дата а) Амбулаторное:_________________________________________
Направ в стац:________________________________________
б) День приб в стац:______________________________________
День выпис из стац:___________________________________
Диагноз________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кратки жалобы, история болезни, Состояния больного до лечения и после
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Do'stlaringiz bilan baham: |
