Конликты в медицине и переговорные практики их разрешения

Глава 2. Основные причины конфликта между врачом и пациентом

bet	2/2
Sana	11.05.2023
Hajmi	425 Kb.
	#1454162

1 2

Bog'liq
Konflikty v medicine i peregovornye praktiki ix razresheniya

2. Глава 2. Основные причины конфликта между врачом и пациентом….........................................................................................................38
2.1. Структурные факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент………………………………………………………………...…………38
2.2. Ценностные факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент………………………………………………………………………..….41
2.3. Факторы отношений при возникновении конфликтов в системе врач-пациент……………………………………………………………………..…….46
2.4. Поведенческие факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент………………………………………………………………………..….51
2.5. Информационные факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент…………………………………………………………………………...56
3. Глава 3. Переговорные практики урегулирования конфликта в системе врач-пациент……………….…………………………………………65
3.1.Анализ причин возникновения конфликта между врачом и пациентом в контексте применения переговорных практик……………………………..….65
3.2. Переговорные практики, способствующие установлению отношений сотрудничества между врачом и пациентом…………………………………..69
3.3. Переговорные практики, способствующие преодолению информационных искажений………………………………………….………..75
3.4. Аналитический подход в работе с агрессией пациента………………….80
Заключение…………………………………………………………………….90
Список литературы…………….……………………………………………...94

Введение
Врачебный прием – специфическая форма переговоров между людьми, находящаяся под влиянием множества уникальных факторов и, зачастую, связанная с конфликтом. За последние несколько десятилетий сфера здравоохранения в России претерпела ряд институциональных преобразований. Как следствие, претерпели изменения многие экономические, правовые, этические и психосоциальные составляющие взаимоотношений двух основных субъектов оказания медицинской помощи: врача и пациента. Стремительные изменения повлекли за собой трансформацию ролевых функций, образов и ожиданий участников врачебного приема, что не могло не оказать влияние на процесс коммуникации между ними. Кроме того, врачебный прием, ввиду обстоятельств его обусловивших, является ситуацией, неизбежно связанной со стрессом, оказывающим характерное влияние на формирование отношения сотрудничества.

В данной непростой социальной ситуации, негативные последствия возникновения конфликта между врачом и пациентом проявляют себя особо остро и распространяются не только на непосредственных участников конфликтов, но на функционирование общества в целом. В этой связи, сокращение количества и снижение интенсивности конфликтов между врачами и их пациентами представляется особо важной и актуальной проблемой. В данном исследовании авторами предпринята попытка выявить способы решения этой проблемы, находящиеся в области организации переговорного процесса.
Проблеме разработки переговорных технологий и техник посвящены труды таких авторов как Р.Фишер, У.Юри, Е.Н. Иванова, А.Д. Карпенко. Их работы содержат фундаментальные основы урегулирования конфликта посредством переговоров. Проблемам взаимоотношений врача и пациента в последние годы уделяли внимание такие авторы как Е.А. Чирикова, С.В. Шишкин, Е.В. Дмитриева, З.О. Алборова и др. В их работах отражены основные проблемы выполнения врачом своих ролевых функций, установления и поддержания конструктивных отношений. Однако в данных работах не рассматривается вопрос синтеза универсальных переговорных технологий и особенности переговоров между врачом и пациентом. В этой связи, данные работы не могут предоставить ситуационно адаптированных и конкретных рекомендаций врачам по вопросу урегулирования конфликтов с пациентом при помощи переговорных практик.
Целью данного исследования является изучение влияния конструктивного переговорного процесса на снижение уровня конфликтности во взаимодействии врача и пациента.
В соответствии с целью работы необходимо решить следующие основные задачи исследования:

Проанализировать исторический процесс формирования отношений общества и врача и его влияние на современность.
Проанализировать современный социально-психологический, экономический и правовой контекст здравоохранительной деятельности в России.
Выявить частоту возникновения конфликтов между врачом и пациентом и изучить их деструктивные последствия.
Провести конфликтологическую диагностику и классификацию основных конфликтогенных факторов в отношениях «врач-пациент».
Выявить наиболее распространенные и значимые факторы конфликта, поддающиеся переговорному воздействию;
Выявить переговорные практики, способствующие урегулированию конфликтов, сокращению их количества и улучшению качества коммуникации во взаимодействии врача и пациента.

Объектом данного исследования является взаимодействие врача и пациента. Предметом исследования являются конфликтогенные факторы и переговорные практики их разрешения.
В качестве методов исследования авторами применена конфликтологическая диагностика, анкетирование, анализ научной литературы, синтез знаний из различных областей науки.
Данная работа обладает высокой теоретической значимостью, так как в рамках исследования классифицированы и проанализированы основные факторы возникновения конфликта в системе «врач-пациент» и среди них выявлены те, которые поддаются переговорному влиянию. На основании статистического анализа результатов опроса врачей была выделена частотность возникновения конфликтов с пациентами. Также установлена оценка врачами степени негативного воздействия факторов, поддающихся переговорному воздействию, на качество выполняемой работы.
В отличие от известных подходов, в данной работе впервые синтезированы конфликтологические знания и специфика социального взаимодействия в области медицины. По результатам исследования авторами выявлены и адаптированы к специфике взаимоотношений врача и пациента техники урегулирования конфликта посредством переговоров. Выявление и адаптация данных техник способствует установлению конструктивного диалога между врачом и пациентом, повышению эффективности коммуникации и качеству оказания здравоохранительных услуг.
Достоверность результатов исследования обосновывается комплексным подходом к исследованию, использованием информации, полученной от непосредственных участников анализируемых конфликтов, репрезентативностью выборки, соответствием методов исследования поставленным целям и задачам, а также всесторонним анализом научной литературы по теме исследования.
Проведенное исследование обладает высокой практической значимостью, так как переговорные техники, обоснованно рекомендуемые авторами как эффективные в управлении диалогом в системе «врач-пациент» могут быть включены в программу подготовки студентов-медиков с целью повышения качества оказания здравоохранительных услуг.
Структура нашей работы обусловлена задачами исследования и состоит из введения, тринадцати параграфов, объединённых в три главы, заключения и библиографического списка. Во введении аргументируется актуальность темы исследования, анализируется степени ее разработанности, определяются объект, предмет, цель и задачи исследования.
В первой главе, состоящей из четырех параграфов, анализируется культурно-исторический, экономический, правовой и социально-психологический контекст конфликтов в медицине, а также выявляются частота их возникновения и анализируются последствия. Во второй главе, состоящей из пяти параграфов, изучаются и классифицируются основные факторы возникновения конфликтов между врачом и пациентом. В третьей главе, состоящей из четырех параграфов, выявляются наиболее значимые причины конфликтов между врачами и пациентами, рассматривается влияние переговорных практик на данные конфликты в зависимости от факторов, оказывающих на них влияние.
Основные теоретические положения исследования отражены в следующих работах автора:

Стребков А.И., Шевякова А.М. Конфликты на почве аборта: об их разнообразии и способах преодоления / StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак.- 2017.- №2 [38]. C. 3-6.
Шевякова А.М., Стребков А.И., Шевяков М.И. Конфликт «врач-пациент», обусловленный миконосительством и микофобией и переговорные техники его решения. / Проблемы медицинской микологии, 2017. Т.. №19(86).№ 1. С. 3-6.
Принято в печать: Шевякова А.М., Стребков А.И. Дисморфофобия как конфликтогенный фактор в эстетической медицине. / Дерматология в России. - 2018.
Принято в печать: Шевякова А.М., Бакулин И.Г., Шевяков М.А., Стребков А.И. Синдром раздраженного кишечника как конфликтогенный фактор в практике гастроэнтеролога. / Гепатология и гастроэнтерология. – 2018

Глава 1
Исторический, правовой и этический контекст отношений в системе врач-пациент и деструктивные последствия конфликтов в ней

Трансформация общественного восприятия медицины в истории

Первый русский нобелевский лауреат, Иван Петрович Павлов сказал: «Медицинская деятельность – ровесница первого человека». Данное высказывание подчеркивает не только и не столько древность профессии врача, но значение медицинской помощи в формировании самосознания человека, его отделения от природы. Если анализировать данное высказывание еще глубже, то можно вывести из него теорию, что первым актом человечности, от которого можно вести отсчет существования цивилизации, было оказание медицинской помощи ближнему. Примитивная и малоэффективная, первая медицинская помощь означала зарождение способности к абстрактному осознанию чужого субъективного страдания и бескорыстного намерения это страдание облегчить. В дальнейшем инструменты и методы оказания первой медицинской помощи разнообразились и совершенствовались, а люди, овладевавшие этими инструментами и методами приобретали статус и выделялись в особую социальную группу.
Наука доказательно утверждает, что уже Homo habilis – человек умелый – обладал набором необходимых инструментов и навыков для примитивных хирургических операций, таких как извлечение инородных тел, вправление вывихов и обработка ран, использование наркотических веществ в составе растений в целях обезболивания. Кроме того, некоторые археологические данные и исследования современных неконтактных народов дают возможность утверждать, что Homo habilis проводились и более сложные операции, такие как трепанация черепа или кесарево сечение.^¹
Древность профессии врача, с одной стороны утверждающая фундаментальность явления, с другой означает ограниченность достоверного научного осмысления ее истоков, в силу скудности или полного отсутствия исторических первоисточников информации. Если процесс развития методологии медицины и ее распространения в разных культурах можно смоделировать на основании археологических раскопок, то воссоздать модель системы взаимоотношений доисторического врача и доисторического общества, его культурных и психосоциальных составляющих, практически невозможно. Тем не менее, некоторые выводы мы можем сделать, основываясь на логических умозаключениях.
Под влиянием донаучных представлений о мироустройстве, например, анимизма и шаманизма, физиологические методы медицинской помощи скорее всего смешивались с психологическими (введение в состояние транса, сна) и религиозными (проведение ритуалов, камлание). Это методологическое смешение причисляло врачей к классу духовенства и наделяло их соответствующими привилегиями. Представители этой социальной группы вынуждены были вести образ жизни, отличный от повседневности соплеменников, занимавшихся охотой и собирательством. Однако они нуждались в тех же ресурсах – одежде и пище, которые, по всей видимости, предоставлялись им общиной в обмен на оказание медицинской помощи: посредством натурального обмена услуга приобрела стоимость.
Впервые попытка регулировать конфликты в медицине посредством кодификации права была предпринята в Шумерском царстве шестым вавилонским царём Хаммурапи (1792 - 1750 годы до нашей эры). Примечательно, что, несмотря на высокий социальный статус в Вавилоне, врачи жестоко наказывались за неудачный исход лечения вне зависимости от причин: врачам отрубали руки, выкалывали глаза. Таким образом, врачебная ошибка и преступление не разделялись с правовой точки зрения.
Правовое положение врачей в Древнем Египте эпохи Среднего Царства, известное нам из источников 2050 - 1650 годов до нашей эры, было более гуманным с современных позиций: деятельность врача строго регламентировалась законами, при соблюдении которых врач ничем не рисковал при любом исходе лечения. Наказание наступало в случае нарушения врачом данных законов, вплоть до смертной казни.
В древнеиндийской "Аюрведе", составленной в IX - III веках до нашей эры и в переводе означающей "Знание жизни", описаны не только известные на тот период болезни и методы их лечения, но и нормы, регламентирующие медицинскую деятельность. Согласно «Законам Ману» за допущение врачебной ошибки врач (в том числе врач-ветеринар) выплачивал штраф. Примечательно, что от денежно несостоятельных пациентов, брахманов и друзей врача запрещалось требовать уплаты за лечение. В то же время, для зажиточного человека отказ от вознаграждения за своё лечение было тяжким преступлением: врач мог требовать полного присуждения себе имущества недобросовестного пациента.
Очевидно, что конфликтогенность профессии врача осознавалась людьми с древнейших времен, в связи с чем и предпринимались попытки регулировать сферу здравоохранения нормами права. Однако регуляция деятельности, требующей специфических знаний, неизбежно сталкивается с затруднениями в установлении фактов и их оценке. Кроме того, обществом предъявлялись не только профессиональные, но и личностные требования к врачу. Таким образом, сформировался запрос на развитие системы врачебной этики и морали, выступающей в качестве внутреннего регулятора для представителей медицины. Этот запрос был документально удовлетворен в V - IV веках до нашей эры древнегреческим врачом Гиппократом: записана знаменитая «Клятва», содержащая в себе основы медицинской деонтологии. Значимость этого документа для всей истории медицины иллюстрируется тем фактом, что клятва, написанная язычником и обращенная к античным богам, была принята впоследствии христианским миром.
Однако, в Средние века, в период господства христианства, личная ответственность врача за свои действия была практически сведена на нет: любой исход лечения (равно как и сама болезнь) считались божественным промыслом, неподвластным влиянию человека. Влияние религии негативно сказалось на развитии науки в целом и медицины в частности, качество медицинской помощи было крайне низким, нередко врачеванием занимались монахи. Ситуация начала улучшаться лишь в XI - XII веках, когда в Европе стали появляться первые университеты. В период стагнации в Средневековой Европе, медицинский знания много успешнее хранились и развивались на востоке: многовековой опыт индийской, греческой, римской и среднеазиатской медицины подвел и сформулировал в своём труде под названием "Канон врачебной науки" Абу Али Ибн Сины (980 - 1037 г.г. н.э.). В XII веке он был переведен на латинский язык и стал фундаментом медицинского образования в странах Европы. Именно Абу Али Ибн Сины одним из первых указал на прямую связь между здоровьем и социальной средой индивида.
Этот момент – постулирование взаимосвязи индивидуального здоровья и жизни общества в целом – является крайне важным в понимании трансформации общественного отношения к медицине. Следует пояснить, что до этого момента, забота о здоровье считалась проблемой сугубо индивидуальной, предоставленной самому человеку. Следовательно, и медицинская помощь оказывалась в частном порядке как персональная услуга, для которой индивидуально договорным путём устанавливалась стоимость, продолжительность, методы и другие характеристики. Несмотря на попытки государства регламентировать врачебную деятельность, преобладание частной практики не позволяло выработать единую систему здравоохранения, которая могла бы выполнять профилактическую функцию. Однако после утверждения в общественном сознании понимания взаимосвязи индивидуального здоровья и общего благосостояния, наглядно проиллюстрированного эпидемиями чумы, ситуация изменилась. Европейские государства осознали необходимость взять на себя ответственность за здоровье населения: так здравоохранение начало оформляться в часть государственной политики и активно взаимодействовать с социальными и экономическими институтами. ^²
Обладание представителей медицинской профессии специфическими знаниями, недоступными для большинства, а также их нередкое смешение с представителями духовенства различных традиций, во все времена придавало врачу особый статус. Врач в глазах пациента обладал неоспоримой властью над ситуацией, основанной на информационном неравенстве. Подобное положение вещей способствовало выработке высокой степени общественного уважения к представителям медицины, а также доверию пациента по отношению к решениям врача. Однако с развитием доступного разностороннего образования, интеллектуальная и информационная граница между врачами и обществом начала медленно стираться. Решающим фактором в стирании этих границ сыграло развитие интернета, предлагающего свободную информацию по множеству вопросов, в том числе по вопросам здоровья. Интернет предложил людям, не имеющим медицинского образования, возможность самодиагностики заболеваний и самолечения, что в корне изменило природу отношений врача и пациента.
Таким образом, мы получаем возможность говорить о становлении новой парадигмы взаимоотношений между врачом и пациентам.
С одной стороны, у данной парадигмы есть множество преимуществ. Информированность пациента открывает возможность для сотрудничества с врачом, более качественного диалога, более тщательного исполнения лечения. С другой стороны, изобилие некомпетентных источников информации, а также доступность информации неполной, обрывочной, способствуют формированию у пациента неверного представления о заболевании, которое неизбежно вступает в противоречие с компетентным мнением врача. Находясь под воздействием разных источников информации, пациент сталкивается с проблемой доверия и авторитета. Эта проблема становится и проблемой врача, так как вынуждает последнего доказывать свою компетентность и правоту. Между тем, врачи зачастую оказываются не готовы к подобного рода повестке.
По результатам глубинного интервьюирования врачей в Москве, Калужской и Вологодской областях в апреле и августе 2012 г^³ выявилось, что «пациенты в глазах врачей часто выступают провокаторами конфликтов, демонстрируют неоправданно низкий уровень доверия к медикам, что не может не отражаться на характере складывающихся отношений между врачом и пациентом». Врачи утверждают, что «все чаще сталкиваются с необходимостью убеждать пациентов в целесообразности назначенного лечения и расценивают такие ситуации как результат отсутствия прежнего уважения граждан к медикам». Респонденты исследований отмечают, что требовательность пациентов к врачам растет, и в качестве причин этого указывают на рост информированности граждан, и политику государства и средств массовой информации.
Многие представители здравоохранения видят в качестве причин нарастания напряженности политику средств массовой информации, которые, не разбираясь в ситуации досконально, провоцируют недоверие в отношении граждан к медикам. Средства массовой информации снижают, по мнению медиков, авторитет врача и формируют его негативный образ в общественном сознании, что позволяет пациентам вести себя по отношению к врачам крайне неуважительно.
Причину напряженности в отношениях с пациентами врачи видят и в самом отношении российских граждан к лечению. По мнению врачей, многие убеждены, что поход к врачу может решить все их проблемы со здоровьем. Причиной подобной установки может послужить развитие рекламы в сфере здравоохранения, завышающие ожидания от современной медицины в целях создания более приятного коммерческого образа услуги.
Как мы можем проследить, восприятие обществом медицинской помощи трансформировалось на протяжении истории от акта священнодействия до сферы услуг. При этом результаты исследования показывают негативное восприятие врачами понятия «услуга». По мнению авторов исследования «неприятие этого термина отражает на самом деле негативное отношение врачей к изменениям, которые происходят в соотношении позиций врач-пациент».
Динамичное развитие и роль медицины как «социального института», с одной стороны, и как особой сферы человеческой деятельности, с другой, меняют многие устоявшиеся этические стереотипы. Традиционные роли врача и пациента в клиническом процессе в настоящее время в значительной степени переосмысливаются и переоцениваются. По мнению некоторых исследователей, «принцип уважения к автономной личности пациента ставит врача в некую двусмысленную ситуацию, т. к. это связано с определенным ограничением рамок его профессиональной деятельности. Следуя этому принципу, пациенту дано право не только принимать окончательное решение и выражать свое согласие или несогласие с мнением врача. Это отражает возможность определенной степени вмешательства в ментальное пространство врача, его клиническое мышление. Отсюда в современной медицине предписания врача стали носить не императивный, а рекомендательный характер, а сам врач все более выступает в роли Исполнителя Воли больного». ^⁴
Таким образом, на сегодняшний день мы можем охарактеризовать систему взаимоотношений между врачом и пациентом как конфликтную. Трансформация системы дезадаптировала составляющие ее субъекты: паттерны поведения, ценностная структура и архетипы сознания еще не успели преобразоваться в соответствии с предъявляемыми реальностью требованиями. На примере это выражается в неадекватном восприятии пациентами компетенций, обязанностей и возможностей врача, а также неспособности, неготовности или нежелании врачей соответствовать новым требованиям пациентов. Нарушение качественного взаимодействия субъектов способно повлечь нарушение деятельности системы здравоохранения в целом. Отсюда вытекает особая значимость мер по стабилизации системы взаимоотношений врач-пациент, качественному преобразованию их коммуникации, восприятия и взаимодействия.

Нормы права, регулирующие медицинскую деятельность в Российской Федерации

Началом правовой регуляции медицинской деятельности на Руси в современном понимании можно считать принятие в 1597 году первого русского свода законов – Судебника. Первый закон, предусматривающий наказание за врачебные ошибки вышел в России в конце XVII века – так называемый Боярский приговор.
Институт ответственности медицинских работников получил дальнейшее развитие при Петре I, который приравнял профессиональные медицинские правонарушения к уголовным. В Военно-морском Уставе 1721 г. записано: «Ежели лекарь своим небрежением к больному поступит, то яко злотворен наказан будет».^⁵
Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году, когда был издан Врачебный Устав, который с незначительными частными дополнениями просуществовал вплоть до октября 1917 г. Этот нормативно-правовой акт охватывал практически все общественные отношения в области медицины, его нормы способствовали единому пониманию организации надзора за врачебной и аптечной деятельностью, проведения судебно-медицинских исследований, управления медицинской деятельностью. В частности, законом предусматривались такие вопросы, как сохранение врачебной тайны и незамедлительное информирование Врачебного отделения Губернского Правления и полиции в случае поступления в больницу лиц с повреждениями, причины которых вызывают подозрение в причинении вреда здоровью другими лицами. «Равным образом главный врач обязан уведомить полицию обо всех больных, умерших в больнице до истечения суток, если причина смерти сомнительна», - диктовал закон.^⁶ Наиболее частым видом наказания за нарушение норм Врачебного Устава были штрафы, выговоры и церковное покаяние.
После революции 1917 года, новое советское правительство изменило подход к регуляции медицинской деятельности: любой сотрудник государственного учреждения определялся как должностное лицо. Согласно первому УК РСФСР, появившемуся в 1922 г., медицинские работники отвечали за должностные и профессиональные преступления. В качестве примеров профессиональных преступлений согласно УК РСФСР 1922 года можно привести следующие: ст. 146 «Совершение изгнания плода или искусственного перерыва беременности в ненадлежащих условиях»; ст. 165 «Неоказание помощи больному без уважительной причины лицом, обязанным ее оказывать по закону или по установленным правилам».^⁷
Согласно примечанию к ст. 170 УК РСФСР, должностные лица - это «постоянно или временно осуществляющие функции представителя власти, а также занимающие постоянно или временно в государственных или общественных учреждениях, организациях или на предприятиях должности, связанные с выполнением организационно-распорядительных или административно-хозяйственных обязанностей, или выполняющие такие обязанности в указанных учреждениях, организациях и на предприятиях по специальному полномочию». ^⁸
В настоящее время ситуация в Российской Федерации обстоит иначе: медицинское право выделилось в самостоятельную комплексную отрасль права. Правовыми основами Российского законодательства о здравоохранении на сегодняшний день выступают:
- соответствующие положения Конституции Российской Федерации и конституций республик в составе Российской Федерации;
- Закон "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" и другие законы Российской Федерации;
- указы и другие нормативные акты Президента России;
- постановления Правительства Российской Федерации;
- приказы, инструкции и положения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
- правовые акты субъектов Российской Федерации.
41 статья Конституции РФ 1993 года устанавливает права граждан России на получение медицинской помощи, а также закрепляет за государством обязанность формировать среду, способствующую здоровью граждан:
1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.
Вопросы организации здравоохранения и оказания медицинской помощи гражданам также раскрыты и в других статьях Конституции (ст. ст. 2, 19, 20, 21, 37, 38, 39, 40, 42, 58 и др.).
Право каждого человека на квалифицированную медицинскую помощь также зафиксировано в Декларации прав и свобод человека и гражданина, принятой Верховным Советом РСФСР в 1991 году. Важным моментом в развитии врачебного права в современной истории России стало разработка институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.Е. Семашко "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", принятом 22 июля 1993 года. Разработчики данного закона опирались не только на накопленный отечественный опыт, но и на международные правовые акты, такие как Декларация прав человека, Европейская стратегия по достижению здоровья для всех (ВОЗ, 1980 год), Европейская хартия по окружающей среде и охране здоровья (1989 год). Основные принципы, на которых базируется правовая регуляция здравоохранения в России, содержатся во 2 статье Основ:
1. Соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.
2. Приоритет профилактических мер в области охраны здоровья.
3. Доступность медико-социальной помощи.
4. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.
5. Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.^⁹
Примечательно и особо важно с точки зрения конфликтологического анализа, что "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" содержат не только нормы оказания самой медицинской помощи, но и нормы поведения медицинского персонала. К примеру, часть первая Статьи 30 гласит, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на «уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала». Другой пример: согласно статье 31 «в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи». Такие формулировки как «уважительно отношение» и «деликатная форма» создают пространство для субъективной интерпретации, а вкладываемые в них понятия могут видоизменяться при восприятии, что создает неоднозначность критериев оценки поведения в конфликте его участников. Между тем, согласно 58 статье Основ, «лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Кроме того, в тексте документа содержатся указания к предоставлению пациенту информации «в доступной для него форме». Эта норма указывает нам на важную коммуникативную проблему, способную спровоцировать или усугубить конфликт, а именно искажение информации, которая будет более подробно рассмотрена в последующих главах.
Помимо всего прочего, Основы включат в себя и руководство к действию в конфликте для пациента и для врача. Например, согласно 30 статье, «в случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд».
В то же время, согласно 58 статье, «лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения».
Сравнение этих двух отрывков из Основ показывает, что закон предписывает врачам и пациентам разные стратегии поведения в конфликте. Врачу предписывается стратегия избегания конфликта, прекращение взаимодействия с пациентом в случае неприемлемости поведения последнего. Пациенту же, в случае неприемлемости поведения врача, предлагается стратегия конфронтации. Таким образом, законодательство утверждает определенного рода неравенство сторон в медицинском конфликте. Авторы не берутся оценивать целесообразность и нравственную составляющую законодательного утверждения данного неравенства, однако подчеркивают ее очевидность, учет которой необходим для дальнейшего конфликтологического анализа системы врач-пациент.
Таким образом, анализ современного законодательства, регулирующего отношения между врачом и пациентом обладает рядом конфликтологически значимых особенностей. Во-первых, закон регулирует не только оказание самой медицинской помощи, но и характер личностного взаимоотношения врача и пациента, а также качество процесса предоставления информации: иными словами регулирует коммуникативную составляющую взаимодействия. Во-вторых, закон оперирует понятиями, не имеющими однозначной кодифицированной интерпретации, что оставляет возможность для субъективного толкования и осложняет установление фактов при анализе конкретного конфликта. В-третьих, закон содержит нормы, предписывающие различный порядок действий в конфликтной ситуации для врача и пациента, что утверждает неравенство их позиций в конфликте.
1.3. Этические нормы, регулирующие медицинскую деятельность в Российской Федерации и ролевые функции врача
Как уже отмечалось ранее, специфические знания и навыки, которыми обладает врач, дают ему определенное преимущество не только перед пациентом, но и перед лицами проверяющими или оценивающими его работу. Это преимущество ограничивает возможность контроля над деятельностью врача, что в свою очередь создает запрос на формирование не только внешних, но и внутренних регуляторов: надежных морально-нравственных ориентиров. Именно по этой причине медицинской науке сопутствует профессиональный раздел этики – медицинская деонтология.
Основы медицинской деонтологии были заложены Гиппократом и сформулированы в его «Клятве». На сегодняшний день на ее основе существует клятва врача, изложенная в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" и отражающая такие моменты как верность врачебному долгу, постоянная готовность к оказанию помощи, уважение к врачебной тайне, равное отношение ко всем пациентам, благодарность учителям и справедливость к ученикам, постоянное совершенствование своих навыков.
Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты. Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
Также близка по содержанию клятва, сформулированная в Женевской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, принятой 2-ой Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации в Женеве в 1948 году.
Кроме того, 5 октября 2012 года Первым национальным съездом врачей Российской Федерации был принят "Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации", содержащий отдельный раздел «Врач и пациент»^¹⁰. Среди прочего, Кодекс фиксирует такие важные аспекты взаимоотношений врача и пациента, как выстраивание «отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности», «доброжелательное» предоставление всей информации «в доступной форме». Помимо оказания медицинской помощи, Кодекс предписывает врачу оказывать моральную поддержку пациенту и «избегать неразумной настойчивости в проведении диагностических и лечебных процедур».
Статья 31 прямо указывает на преимущество врача по отношению к пациенту и налагает запрет на эксплуатацию данного преимущества в следующей форме: «врач не должен использовать отсутствие медицинских знаний, страх перед болезнями, доверчивость пациента и свое профессиональное превосходство в целях получения коммерческой выгоды».
32 статья кодекса гласит, что «взаимоотношения врача и пациента должны строиться на партнерской основе и принципах информационной открытости». Данное положение наглядно иллюстрирует сущность новой парадигмы взаимоотношений врача и пациента. Партнерская модель построения взаимоотношений означает стремление врача к открытому и уважительному взаимодействию с пациентом, заинтересованности в его мнении относительно стратегии лечения, проявление эмпатии и побуждении к личной активности в преодолении болезни. Однако нередко партнерский стиль построения отношений не оправдывает ожидания пациента, настроенного на получение от врача четких указаний и возможность освободиться от ответственности за ситуацию.
Несмотря на то, что официально провозглашается именно партнерская модель взаимоотношений врача и пациента, на практике она не является единственной. Ряд авторов^¹¹ выделяют существование еще двух моделей построения отношений: патерналистскую и информативную.
При патерналистской модели врач берет на себя роль наставника-опекуна, занимает директивную позицию. При этом пациенту отводится пассивная роль, ему предоставляется только самая необходимая, по мнению врача, информация и даются четкие указания к действию. Основной минус такой модели заключается в том, что больной проявляется мало активности в преодолении болезни, а также снимает с себя ответственность за результат, что снижает качество исполнительской дисциплины. Данная модель нередко применяется во взаимодействии с пациентами, чьей автоматической защитной реакцией является регрессия: такие пациенты характеризуется инфантильностью, всевозможными проявлениями страха, неспособностью принимать решения. Для врача применение патерналистской модели во взаимодействии с таким пациентом удобнее и проще, чем развитие в нем активной позиции, что не всегда является лучшим вариантом для пациента. Кроме того, применение такой модели по отношению к некоторым пациентам может спровоцировать конфликт.
Информативная модель построения отношений практически не применяется в России, однако встречается в странах запада. Главная отличительная черта данной модели в том, что врач не принимает никаких решений – он выступает только в роли эксперта, раскрывая перед пациентом особенности всех возможных вариантов лечения. В данной модели врач является скорее техническим персоналом, информатором, а ответственность за ситуацию полностью принимает на себя пациент. Опасность такой модели в том, что предоставленной теоретической информации зачастую недостаточно для принятия компетентного решения: игнорируется роль профессионального опыта, объективности не вовлечённого в переживание болезни лица.
Выбор врачом модели построения отношений с пациентом – задача, во многом определяющая дальнейший ход оказания помощи пациенту. Этот выбор зависит от особенностей подготовки, от опыта, от личностных качеств врача, его характера. Медицинская этика обязывает врача действовать в интересах больного, однако эти интересы воспринимаются через призму восприятия самого врача и не всегда соответствуют действительности. Воспринимая пациентов, их характеристики и потребности, врач оперирует социально-психологическими образами. Эти образы формируются на основании как опыта межличностных отношений, так и характера отношений между индивидом и обществом.
Примечательно выделение двух основных образов в рефлексиях врача, основанных на степени толерантности в межличностном общении: «Чужой» и «Другой». По характеристике автора данной классификации, «интерпретация врачом личности пациента как Чужого с точки зрения инакомыслия последнего более основана на социально-культурных критериях и ставит последнего в позицию «незнакомца», от которого можно ожидать «все, что угодно». «Чужой» в восприятии врача это не просто пациент с оригинальной системой норм, ценностей и принципов. Это человек, мировоззрение которого и установки по отношению к собственной болезни во многом непонятны для врача, т. к. не вписываются не только в его медицинские знания и представления, но и в социально-культурное пространство».
Подобное восприятие больного способствует не только психологическому, но и социальному дистанцированию между врачом и пациентом, что существенно ухудшает взаимопонимание и повышает вероятность возникновения конфликта.
Образ пациента как «Другого», по мнению автора классификации, также воспринимается в контексте инакомыслия, однако «на первый план выступает различие интеллектуального характера, что заставляет обе стороны проявлять определенную интеллектуальную толерантность по отношению друг к другу в попытке выработать взаимопонимание. Данная ситуация заставляет обе стороны установить своего рода «интеллектуальный консенсус» и быть готовым к продолжительному диалогу. «Необъяснимое» в поведении больного как Другого заставляет врача быть психологически мобильным, а выбор им путей к достижению этого взаимопонимания должен отличаться значительной вариабельностью».^¹²
Таким образом, современная этическая парадигма утверждает превосходство врача над пациентом и предписывает меры по сглаживанию неравенства. Совокупность принципов открытости информации, уважения к личности пациента, отказа от директивности и использования преимуществ своего положения образует партнерскую модель построения отношения с пациентом. Однако существуют и другие модели: патерналистская и информативная. Одним из главных критериев классификации моделей является распределение ответственности за лечение. Именно готовность проявлять активную позицию и брать на себя ответственность определяет предпочтение участников в выборе модели. Выстраивая отношения с пациентом, врач опирается на социально-психологические образы, сконструированные его опытом взаимодействия и общественными стереотипами. Для реализации принципов партнерской модели врачу необходимо обладать высоким уровнем толерантности к пациенту, не владеющему специальными медицинскими знаниями, уважением к его мнению.
1.4. Конфликтологическая диагностика деструктивных последствий конфликтов между врачом и пациентом.
В целях получения объективной оценки уровня конфликтогенности современных отношений между врачом и пациентом авторами было проведено исследование, основанное на анкетировании врачей из г. Санкт-Петербурга, г. Мурманска и г. Великого Новгорода. В опросе приняли участие врачи различных специальностей, а именно терапевты, педиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, неврологи и дерматовенерологи. Возраст респондентов колеблется от 25 до 82 лет, стаж работы в здравоохранении от 3 до 55 лет. Общее количество респондентов составило 37 человек.
Результаты анализа ответов показали, что 43% врачей оценили частоту возникновения конфликта с пациентом в процессе врачебного приема как «несколько раз в год». 22% охарактеризовали частоту как «несколько раз в месяц» и ровно столько же, 22%, ответили, что вынуждены принимать участие в конфликте с пациентом «несколько раз в неделю». 8% опрошенных врачей сообщили, что конфликты с пациентом возникают «несколько раз в день», и 5% ответили, что не сталкивались с конфликтами на приёме.
При анализе ответов, полученных в результате данного опроса, не обнаружено корреляции частоты возникновения конфликтов с возрастом, полом, местом работы врачей, а также специализацией и стажем работы в здравоохранении.
Исходя из полученных результатов, мы можем утверждать, что 95% врачей сталкиваются с конфликтами в процессе врачебного приема, причем 52%, то есть больше половины, вступают в конфликт не реже нескольких раз в месяц. Таким образом, мы можем охарактеризовать современные взаимоотношения врача и пациента как отношения с повышенным уровнем вероятности возникновения конфликта. При этом, вероятность возникновения конфликта не связана с возрастом, полом, специализацией или стажем работы врача в сфере здравоохранения.
Основным последствием деструктивно завершенных конфликтов между врачом и пациентом является снижение качества медицинской помощи. Во-первых, конфликт значительно снижает эффективность трансляции и восприятия информации. Таким образом, врач вынужден оперировать неполной или искаженной информацией, что неизбежно сказывается на точности диагностики и качестве лечения. Пациент, в свою очередь, также находится в состоянии искаженного информационного потока, вследствие чего может неверно исполнить назначения врача или не исполнить их вовсе. Во-вторых, стресс, которым сопровождается конфликт, может негативно повлиять на такие профессиональные качества врача как внимательность, аналитические способности и память, что может повлечь повышение вероятности врачебной ошибки. Стресс, который испытывает в конфликте пациент, может соматизироваться и усугубить проблемы здоровья. В-третьих, негативные эмоции, возникающие в процессе конфликтного взаимодействия, могут сказаться на профессиональной мотивации врача подавляющим образом. Также, под воздействием негативных эмоций может пострадать доверие пациента к лечащему врачу, что может заставить его отказаться от выполнения рекомендаций. В-четвертых, конфликтное взаимодействие неэффективно с точки зрения расхода времени: качество оказания медицинской помощи может снизиться вследствие дефицита времени, оставшегося у врача на работу.
Прочие негативные последствия конфликтов между врачом и пациентом можно разделить на несколько категорий: психологические, социальные, экономические и юридические.
В числе психологических последствий конфликта, оказывающих воздействие на врача, необходимо выделить синдром профессионального выгорания. Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) - это реакция организма, возникающая вследствие продолжительного воздействия профессиональных стрессов средней интенсивности. Синдром СЭВ включает в себя три основные составляющие - эмоциональную истощенность, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений. Эмоциональное истощение – это чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой. Деперсонализация – это циничное, безразличное отношение к труду и объектам своего труда. Редукция профессиональных достижений – это возникновение чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней.
Исследование Н.А. Огнерубова врачей различных специальностей показало, что у большинства врачей присутствует синдром профессионального выгорания, причем преобладают симптомы фазы «резистенции». Эта фаза характеризуется неадекватным эмоциональным реагированием на пациентов, отсутствием эмоциональной вовлеченности и контакта с клиентами, утратой способности к сопереживанию пациентам, усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей и негативному влиянию работы на личную жизнь. Характерным симптомом является формальное отношение к своим обязанностям - врач как бы принимает позицию «ничего личного».
Проблема профессионального выгорания врачей является не только психологической, как отмечает И.Е. Смирнова, «на социальном уровне профессиональное выгорание приводит к колоссальным потерям - ранней смертности и сверхсмертности, инвалидности, то есть психофизиологический критерий по последствиям в ключе социального здоровья является и экономическим индикатором, влияющим на общее благосостояние социума».
Одним из негативных психологических последствий конфликта для пациента является фрустрация. Согласно Словарю практического психолога, фрустрация – это «психическое состояние переживания неудачи, обусловленное невозможностью удовлетворения неких потребностей, возникающее при наличии реальных или мнимых непреодолимых препятствий на пути к некоей цели. Может рассматриваться как одна из форм психологического стресса. Проявляется в переживаниях разочарования, тревоги, раздражительности, отчаянии». В данном случае, фрустрация вызвана несоответствием реальности ожиданиям: готовясь к медицинскому приёму, пациент воспринимает врача как решение его проблемы (заболевания), а в результате сталкивается с еще одной проблемой, что блокирует решение первой. Следствием подобной ситуации может являться чувство разочарования, беспомощности и, в отдельных, случаях может спровоцировать депрессию. Кроме того, согласно фрустрационно-агрессивной теории Д. Долларда , за возникновением фрустрации может автоматически последовать агрессия, что приведет к эскалации конфликта и циклическому усугублению психологической ситуации.
Одним из деструктивных социальных последствий конфликта между врачом и пациентом является формирование негативных социальных образов пациента и врача. Вытеснение адекватного восприятия образом врага – универсальное свойство конфликта, в ходе эскалации образ врага проявляется все более выразительно и постепенно вытесняет объективный образ.
Неудовлетворенность пациентов взаимодействием с одним или несколькими врачами формирует так называемый «образ врага» и вырабатывается негативное отношение общества к представителям здравоохранения в целом. Признаками восприятия врача как врага являются недоверие к нему, возложение на него вины за все происходящее, ожидание причинения вреда, а также деиндивидуализация – автоматическое причисление к врагу по причине принадлежности к области медицины.
Негативный образ также может сложиться и в отношении пациентов. Д.А. Изуткин в своей работе выделяет и противопоставляет два образа пациента, которые могут сформироваться у врача: «другой и чужой». По его мнению, образ формируется из совокупности характеристик пациента в восприятии врача и ключевым критерием данного восприятия является толерантность. По мнению Д.А. Изуткина, «Чужой» в восприятии врача - это не просто пациент с оригинальной системой норм, ценностей и принципов. Это человек, мировоззрение которого и установки по отношению к собственной болезни во многом непонятны для врача, т. к. не вписываются не только в его медицинские знания и представления, но и в социально-культурное пространство». Таким образом, происходит психологическое и социальное дистанцирование врача и пациента, личность последнего интерпретируется с точки зрения инакомыслия. В случае, когда врач воспринимает пациента как «Другого», «на первый план выступает различие интеллектуального характера, что заставляет обе стороны проявлять определенную интеллектуальную толерантность по отношению друг к другу в попытке выработать взаимопонимание. Данная ситуация заставляет обе стороны установить своего рода «интеллектуальный консенсус» и быть готовым к продолжительному диалогу. «Необъяснимое» в поведении больного как «Другого» заставляет врача быть психологически мобильным, а выбор им путей к достижению этого взаимопонимания должен отличаться значительной вариабельностью». Исходя из данной классификации, именно образ «Чужого» является предвзятым, узким, основанным на негативном опыте и, следовательно, конфликтогенным.
Таким образом, негативные образы формируют общественные стереотипы и конфликтные установки, с которыми врачи и пациенты входят в диалог, что само по себе становится конфликтогеном, даже при условии отсутствия объективных причин.
Экономические последствия конфликтов между врачом и пациентом следует анализировать с учетом разделения отечественной медицины на платную и бюджетную. Для частных здравоохранительных организаций конфликт с пациентами – это потеря прибыли. Неудовлетворенный общением с врачом пациент не только может отказаться от услуг клиники, но и повлиять на выбор других потенциальных посетителей данного учреждения лично или посредством социальных сетей. Таким образом, законы рынка и ориентация на потребителя в большей степени распространяются именно на сферу платной медицины. Однако, как для частных, так и для государственных учреждений негативные экономические последствия выражаются в необходимости выплачивать пациентам штрафы и компенсации, если подобная мера назначается решением суда.
Негативные последствия экономического характера имеют место быть и для пациентов. Недоверие врачу из государственного медицинского учреждения может заставить пациента отказаться от бюджетных услуг в целом и выбрать необоснованно более дорогой вариант. С другой стороны, высокая стоимость услуг или подозрение в недобросовестности назначений врача частной клиники может подтолкнуть пациента к необоснованному отказу от необходимых исследований.
Юридические последствия конфликтов между врачом и пациентом являются самыми заметными, поскольку поддаются наиболее четкому учету, а также в большей степени освящаются СМИ. В сложившихся реалиях современности, пациент располагает значительно большим правовым ресурсом для защиты своих интересов, нежели врач. Пациент может обратиться с жалобой на врача или медицинское учреждение в Министерство здравоохранения, в полицию, прокуратуру или суд. Статья 1064 Гражданского Кодекса РФ гласит, что «вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред» . Более конкретно данную проблему регулируют «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно данному правовому документу, виновные в причинении вреда здоровью гражданина вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей обязаны возместить причиненный ущерб. Кроме того, согласно 68 статье данного документа, «возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации».
Врач также имеет правовую основу для защиты своей репутации в случае оскорбления, клеветы или необоснованного обвинения. Согласно статье 152 Гражданского Кодекса РФ , «гражданин вправе требовать по суду опровержения порочащих его честь, достоинство или деловую репутацию сведений, если распространивший такие сведения не докажет, что они соответствуют действительности. Опровержение должно быть сделано тем же способом, которым были распространены сведения о гражданине, или другим аналогичным способом». Более того, согласно пункту 9 данной статьи, «гражданин, в отношении которого распространены сведения, порочащие его честь, достоинство или деловую репутацию, наряду с опровержением таких сведений или опубликованием своего ответа вправе требовать возмещения убытков и компенсации морального вреда, причиненных распространением таких сведений».
Юридические последствия конфликтов между врачом и пациентом создают множество трудностей для сторон, а в своих крайних проявлениях достигают трагических результатов. Так, в 2015 году в Санкт-Петербурге одним из пациентов был убит заместитель главного врача Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД». Его убийца – 34-летний отставной военнослужащий – трижды подвергся в больнице пластическим операциям в стремлении изменить форму носа и ушной раковины, остался недоволен результатом и пришёл отомстить своему хирургу. Когда главный врач отказался позвать коллегу, преступник смертельно ранил его и застрелился сам.^¹³ Месть недовольного пациента так же является одной из основных версий убийства в 2005 году известного московского пластического хирурга: он был смертельно ранен прямо у дверей своего дома. ^¹⁴
В целях выявления частоты наступления тех или иных деструктивных последствий конфликта для врача, в рамках анкетирования врачей и анализа их ответов авторами была получена следующая информация.
15% опрошенных врачей утверждают, что сталкиваются с оскорблениями при возникновении конфликта с пациентами с частотой от 1 до 7 случаев из 10 возникших конфликтов. 53% врачей сталкивались с оскорблениями со стороны пациента 1-2 раза за практику и 32% утверждают, что никогда не подвергались оскорблениям со стороны пациентов.
С таким негативным последствием конфликта как угрозы со стороны пациента 6% опрошенных врачей сталкиваются с частотой от 2 до 5 случаев из 10 возникших с пациентом конфликтов. 34% респондентов сталкивались с угрозами 1-2 раза за практику, а 60% не сталкивались никогда.
11% врачей отметили, что сталкивались с публичным скандалом, как последствием конфликта с пациентом, с частотой от 2 до 5 случаев из 10. 22% врачей становились участниками публичных скандалов 1-2 раза за практику, а 57% никогда не сталкивались с данным последствием конфликта.
9% опрошенных врачей утверждают, что пациенты, с которыми у них возникают конфликты, пишут жалобы главному врачу медицинского учреждения с частотой от 1 до 3 случаев из 10 возникших конфликтов. 41% врачей сталкивались с жалобами главному врачу 1-2 раза за практику, а 50% не сталкивались никогда.
19% врачей 1-2 раза за практику сталкивались с жалобами на себя в министерство здравоохранения, которые подали их пациенты после возникновения конфликта на врачебном приеме. 81% никогда не сталкивались с жалобами в министерство здравоохранения.
6% опрошенных врачей 1-2 раза за практику сталкивались с заявлениями в прокуратуру, которые подали пациенты, с которыми у них возникал конфликт. 94% врачей не сталкивались с данными негативным последствием конфликта в процессе врачебного приема.
Информация, полученная авторами в рамках проведенного исследования, позволяет сделать вывод о том, что наиболее распространенным негативным последствием конфликта являются оскорбления со стороны пациента: с данным негативным последствием с различной частотой сталкивается 68% врачей. 50% врачей в случае возникновения конфликта с пациентом, сталкиваются с тем, что пациент пишет на врача жалобу главному врачу медицинского учреждения. 43% опрошенных врача становились участниками публичных скандалов. При анализе ответов респондентов не было выявлено корреляции между частотой наступления того или иного негативного последствия и возраста, пола, места работы врачей, а также специализацией и стажем работы в здравоохранении.
Исследование наступления негативных последствий конфликта непосредственно для врача объясняется необходимостью выявления способов мотивации врача к применению методов снижения количества конфликтов в процессе врачебного приема.
Таким образом, мы можем сделать вывод, что негативные последствия конфликтов между врачом и пациентом пронизывают все сферы жизни общества и колеблются от малозаметных и малозначительных до системных и даже трагических. Проведенное авторами исследование показало, что 95% врачей сталкивались с конфликтами с пациентами, причем больная часть, 52% всех опрошенных, оказываются участниками данного вида конфликта не реже нескольких раз в месяц. При этом, 68% врачей сталкиваются с оскорблениями со стороны пациента, что делает данное деструктивное последствие конфликта одним из наиболее распространенных. Другими распространенными деструктивными последствиями конфликтов с пациентами для врача являются жалобы главному врачу медицинского учреждения и публичные скандалы.
Данный факт еще раз иллюстрирует общественную важность разработок, направленных на сокращение конфликтов в медицине, снижение их интенсивности, а также грамотную работу с их последствиями.
Вывод.
Изучив исторический, правовой и этический контексты построения взаимоотношений в системе врач-пациент, мы можем сделать вывод, что данная система функционирует в условиях одновременного влияния новой парадигмы и традиционных ролевых установок. Новая парадигма основывается на возросшем уровне образованности населения и доступности информации разной степени достоверности, что влияет на восприятие статуса врача и доверие к его компетентности со стороны пациентов. В качестве реакции на смену парадигмы, правовые и этические нормы современности предписывают врачам придерживаться партнерской модели построения отношений с пациентом, соблюдать принципы сотрудничества, информационной открытости и уважения к мнению пациента по вопросам лечения. Однако влияние традиционных представлений о ролевых функциях врача могут препятствовать полноценной реализации принципов сотрудничества: как со стороны врачей, так и со стороны пациента. Группы пациентов с определённым набором психологических установок, могут ожидать от врача более директивного подхода, избавляющего его от лишней информации и ответственности за результат. Также и врачи зачастую оказываются не готовы отказаться от демонстрации своего преимущества перед пациентом, о чем наглядно говорит негативное восприятие врачами понятия «услуга» в применении к медицинской помощи.
Тем не менее, современная медицина все больше приобретает черты сферы обслуживания, в которой пациент становится заказчиком, а врач исполнителем. Современные правовые нормы предписывают врачам и пациентам придерживаться различных стратегий поведения в конфликте. В случае возникновения конфликта, закон предлагает пациента подать жалобу, то есть последовать стратегии конфронтации. Врачу же, в ситуации конфликта, закон предписывает следовать стратегии избегания – передать лечение пациента другому врачу. Таким образом, мы можем наблюдать, как изначальное неравенство положений между врачом и пациентом старательно сглаживается путем создания неравенства свободы действий в конфликте. Однако данные меры не в состоянии повлиять на частоту возникновения конфликтов между врачом и пациентом, имеющих множество негативных последствий. По результатам исследования, с конфликтами в процессе врачебного приема сталкивается 95% врачей.
Деструктивные последствия конфликтов в медицине можно условно разделить на несколько категорий: психологические, социальные, экономические и юридические последствия. Все они наносят ущерб системе здравоохранения, деструктивно влияют на общественное восприятие сферы медицины, а также жизнедеятельность общества в целом. Однако главным деструктивным последствием конфликта между врачом и пациентом является ухудшение качества оказания медицинской помощи. В этой связи, необходима разработка доступных методов сокращения количества и снижения интенсивности конфликтов между врачами и пациентами с учетом современного контекста проблемы. Эффективность данных разработок возможна при условии целесообразного использования врачами методов по снижению интенсивности конфликтов. Залогом целесообразного и добросовестного использования врачами данных методов является мотивация врача к снижению количества и интенсивности конфликтов, которая может быть следствием осознания деструктивных последствий конфликта для самого врача. По результатам проведенного авторами исследования, наиболее распространенными деструктивными последствиями для врача могут стать оскорбления со стороны пациента, жалобы главному врачу медицинского учреждения и публичные скандалы.

Глава 2
Основные причины конфликта между врачом и пациентом

2.1. Структурные факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент
Для того, чтобы разработать технологию снижения количества и интенсивности конфликтов между врачом и пациентом, необходимо учесть основные причины, влияющие на их возникновение. В качестве метода выявления данных причин, авторы исследования использовали опрос врачей и пациентов, а также анализ научной литературы по данной тематике. За основу классификации причин возникновения конфликтов авторами взята классификация факторов межличностных конфликтов по В. Линкольну. Линкольн выделяет пять категорий факторов: структурные, ценностные, факторы отношений, поведенческие и информационные факторы.^¹⁵ Особенностью данной классификации является выстраивание категорий факторов по степени эффективности переговорного воздействия на них. Наименее подверженной переговорному управлению являются структурные факторы.
Структурные факторы, по классификации В. Линкольна, относительно стабильные объективные обстоятельства, которые трудно поддаются изменению. К формам проявления таких факторов В. Линкольн относит, например, власть, систему управления, право собственности, нормы поведения, «правила игры», социальная принадлежность. Применительно к сфере здравоохранения, эти факторы конкретизируются.
Во-первых, важным структурным фактором является процедура приёма пациента. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога»^¹⁶ четко определено время приёма для врачей разных специальностей, которого врачи обязаны придерживаться. Так, для приема участкового врача-офтальмолога отводится 14 минут, для врача-педиатра и врача-терапевта по 15 минут, для врача-оториноларинголога 16, а для врача общей практики и акушера-гинеколога по 22 минуты. В указанное время входят затраты на оформление медицинской документации, которые должны занимать не более 35% от общего времени. То есть, непосредственно на работу с пациентом у врача-офтальмолога, например, остается 9 минут, а у акушера-гинеколога – 14 - 15 минут. При этом, на повторный приём пациента, согласно приказу, отводится 70-80% от временных норм, а на профилактический приём (не связанный с заболеванием) – 60-70%. Эти нормы могут корректироваться медицинским учреждением в зависимости от плотности проживания прикрепленного населения и уровня заболеваемости, а также от доли лиц старше трудоспособного возраста. Однако указанный в приказе корректирующий коэффициент равен 0.05, что для врача-офтальмолога означает 42 секунды (максимальное добавочное время при суммировании всех возможных положительных коэффициентов - 2,1 минуты), а для акушера-гинеколога чуть больше минуты (максимально – 3,3 минуты).
Исходя из этих цифр, очевидно, что врач вынужден работать в условиях цейтнота и времени на разрешение конфликта в его графике не предусмотрено. Однако именно это объективное структурное обстоятельство само по себе может являться причиной конфликта. Во-первых, выполнение работы в быстром темпе может вызвать у пациента сомнение в качестве медицинской помощи, внимательности врача, его способности к индивидуальному подходу. Заполнение медицинской документации во время диалога с пациентом, в целях экономии времени, может создать у последнего впечатление, что его не слушают или слушают безразлично. Во-вторых, некоторым пациентам требуется больше времени на разъяснение жалоб, описание симптомов, что вынуждает врача торопить пациента и создает напряжение в диалоге. В-третьих, в отдельных случаях на работу с определенным пациентом может уходить больше времени по объективным причинам. Как отмечают авторы медицинского интернет-журнала Директор клиники, «Уложиться в заданные нормы времени приема врачей-специалистов оказывается весьма проблематично».^¹⁷ Однако очередность записи пациентов к врачу формируется на основании предписанных приказом норм и несоответствие реального времени приема заявленному становится причиной образования очереди. Необходимость проводить время в очереди, откладывать дела или опаздывать на другие запланированные мероприятия, способствует появлению раздражительности у пациентов, недовольства медицинским учреждением в целом, которое может быть выражено в общении с лечащим врачом.
Другим структурным фактором является техническое оснащение медицинского учреждения, которое может не соответствовать ожиданиям пациента. Также пациента могут не устраивать другие независящие от врача детали организации здравоохранения, например, сроки госпитализации. Серьезной причиной для конфликта может стать стоимость лечения, размер которой не соответствует возможностям пациента либо значительно превысил ожидания. Тем не менее размер стоимости медицинских услуг не находится в сфере влияния врача и не может быть изменён им по требованию пациента.
Таким образом, структурными факторами конфликта между врачом и пациентом являются обстоятельства организации системы здравоохранения, на которые не в силах повлиять ни врач, ни пациент. Структурный конфликт в медицине может быть осложнён субъективным непониманием невозможности повлиять на них: например, пациент может требовать от врача увеличить время приёма. Конфликтным проявлениями такого непонимания могут быть также упрёки, обвинения, например, в нежелании снизить стоимость услуги или изменить сроки госпитализации. При взаимодействии со структурными факторами возникновения конфликтов, личное воздействие сводится к разъяснению пациенту невозможности повлиять на ситуацию. В таком положении, вероятность возникновения конфликта зависит от убедительности врача и психологических характеристик пациента.
В силу ограниченности личного воздействия, снижение конфликтогенности структурных факторов возможно только посредством структурных изменений. В частности, увеличение времени приёма однозначно сказалось бы позитивно на отношениях между врачом и пациентом, однако этот аспект находится в неразрывной связи с другими структурными факторами, такими как количество врачей в медицинских учреждениях и нагрузка на них.
2.2. Ценностные факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент
Ценностные факторы межличностных конфликтов по В.Линкольну – это противоположность принципов поведения. Они проявляются как, например, верования, предрассудки, приоритеты, приверженность к групповым традициям, ценностям, нормам; религиозные, культурные, политические и другие ценности; нравственные ценности (представления о добре и зле, справедливости и несправедливости).^¹⁸ Ценностные факторы также плохо поддаются переговорному влиянию, так как ценности являются глубинной психологической установкой личности, которые человек будет настойчиво защищать.
Формально, пациента и врача объединяет одна общая ценность – жизнь и здоровье человека. Однако осмысление этой ценности применительно к различным ситуациям может различаться, что становится причиной ценностного конфликта между врачом и пациентом. Особо часто и интенсивно ценностные конфликты проявляют себя в области гинекологии, а именно на предмет абортов.
Мнения по поводу нравственной допустимости абортов не только никогда не приходили к единению, но сталкивались самым непримиримым образом и перерастали в социальную борьбу, как в России, так и в странах зарубежья. В последние несколько лет в России, на фоне сближения позиций религиозного и политического институтов по вопросам семьи, тема абортов поднимается всё чаще и обсуждается всё острее. В 2016 году Патриарх Московский и всея Руси поставил подпись под текстом обращения, призывающего полностью запретить аборты на территории России, и это далеко не первая попытка изменить правовой статус эмбриона за последние годы. Подобным инициативам активно противодействуют правозащитники, ссылающиеся на Конвенцию о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин, в которой вопрос материнства отнесён к вопросам частной жизни женщины.
На данный момент аборты разрешены законом в России и их проведение финансируется за счет государственного бюджета. Если срок беременности не превышает 12 недель, то он может быть проведен по желанию женщины. Если беременность наступила в результате изнасилования, аборт может быть проведен при сроке до 22 недель. При наличии медицинских показаний прерывание беременности разрешено законом на любом сроке. ^¹⁹
Несмотря на тот факт, что вопрос об аборте женщина решает самостоятельно, закон обязывает женские консультации применять доабортное консультирование, как метод профилактики абортов, что фактически возлагает часть ответственности за жизнь ребёнка на консультанта. Подобная ответственность оборачивается особым стрессом для специалиста в процессе работы и чувством вины в случае, если женщина не изменит своего решения. В 2017 году Министерство здравоохранения опубликовало методическое письмо «Психологическое консультирование женщин, планирующих искусственное прерывание беременности».^²⁰
В качестве основной проблемы в документе подчёркивается немотивированность женщин в процессе консультации: нежелание слушать, думать о болезненной теме, вообще находиться в кабинете. Авторы рекомендаций отмечают, что такая ситуация представляет собой очевидный источник стресса для консультанта любой теоретической ориентации. Консультант вынужден помогать, переубеждать человека против его воли. Таким образом, взаимодействие женщины и доабортного консультанта, ввиду изначальной противоположности их целей, можно рассматривать как конфликтное по сущности, хоть и сотрудническое по форме.
Решение данной проблемы лежит в самих принципах психологического консультирования. В методических рекомендациях сказано, что консультант «не принимает решение за клиента, а стремится максимально расширить его поле восприятия проблемы и видение его потенциальных возможностей, ресурсов для решения этой проблемы». То есть, суть работы сводится к объективизации взгляда женщины на проблему, а не к принятию прямого участия в её выборе. Правильное понимание своих функций и ограничение зоны личной ответственности сформирует конструктивное восприятие консультантом своей роли и оградит его от внутреннего конфликта. В отдельных случаях, по мнению авторов, специалист по доабортному консультированию должен иметь возможность самому обратиться за помощью к психологу.
В необходимости участия врача-гинеколога в проведении процедуры аборта кроется ещё один межличностный конфликт: врач может негативно оценивать решение женщины и не желать принимать участие в его реализации, рассматривая аборт как убийство. Для таких случаев предусмотрена соответствующая правовая норма: в пункте 3 статьи 70 федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" указано, что лечащий врач вправе отказаться от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих^²¹. Для этого врач должен в письменном виде уведомить об отказе руководителя медицинского учреждения, который организовывает ему замену. Право врача на отказ от аборта, как право на уважение своих религиозных и нравственных принципов, было впервые зафиксировано в Декларации о медицинских абортах в 1983г и принято Всемирной медицинской ассоциацией в Осло. В существующих реалиях крайне важна гарантия возможности врача беспрепятственно воспользоваться своим правом, важную роль в которой может сыграть профсоюз работников здравоохранения.
По данным опроса ВЦИОМ от 25 октября 2016 года, только 4% россиян находят аборты недопустимыми ни при каких обстоятельствах, тогда как подавляющее большинство считают, что женщина должна иметь право самостоятельно принимать решение об искусственном прерывании беременности и аборт не заслуживает общественного порицания. Инициатива по выведению абортов из системы ОМС так же не нашла поддержки у населения – 70% высказались против.^²²
Тем не менее, вопрос об ограничении и полном запрете абортов продолжает подниматься в обществе. Однако, отечественный опыт и статистические данные говорят о тяжёлых медицинских, социальных и правовых последствиях запрета аборта. По статистике самого Минздрава «если в 1935 году (до введения запрета) смерти от аборта составляли 26 % от всех случаев материнской смерти, то в 1940 году (после запрета в 1936 году)— уже 51%, а в начале 1950-х годов эта доля превысила 70%».^²³
При попытках прогнозирования конфликтной ситуации с абортами в России полезен анализ опыта Польши, где процедура аборта законодательно ограничена и где осенью 2016 года был выдвинут законопроект о полном запрете прерывания беременности. В день обсуждения законопроекта под Польским сеймом собралось около 5 тысяч противников законопроекта. Акция в защиту прав человека и поддержку жертв будущего закона получила название «Чёрный протест». Ситуация с абортами в Польше и раньше была одной из самых жёстких в Европе: в 1993 году вступил в силу закон «О планировании семьи, защите эмбриона человека и условиях допустимости прерывания беременности», согласно которому аборт стал возможен только в трёх случаях: когда есть угроза жизни матери, когда плод имеет тяжелые и неизлечимые пороки развития и когда беременность наступила вследствие изнасилования. Новый законопроект призывал полностью запретить прерывание беременности, даже при наличии вышеупомянутых причин, однако протестующие женщины заставили правительство передумать. ^²⁴
Очевидно, что попытка полностью запретить аборты в Польше не увенчалась успехом, однако спровоцировало острый социальный конфликт: марши и пикеты в рамках «Чёрного протеста» продолжались несколько дней и охватили всю страну. На главную площадь Варшавы вышло около 10 тысяч человек, несмотря на дождь и будний день, активность в социальных сетях оценивается в 30 тысяч человек. Некоторые работодатели отпускали митингующих женщин с работы, те забирали дочерей из школ и брали с собой на улицу. Многие заведения приостановили работу из-за отсутствия сотрудниц на рабочих местах. Так же активно и открыто обсуждалась проблема теневых абортов, которых, по некоторым оценкам экспертов, совершалось от 100 до 200 тысяч в год и так называемый «абортный» туризм в Германию.^²⁵ На наш взгляд, подобные данные и их активное обсуждение может стать причиной развития конфликта, несмотря на отказ правительства от законопроекта.
Таким образом, мы можем утверждать, что жёсткая позиция государства в вопросе запрета абортов не только не эффективна, так как провоцирует нелегальные аборты и наносит вред репродуктивному здоровью женщины, но и активизирует острый социальный конфликт, нарушающий жизнедеятельность общества.
2.3. Фактор отношений при возникновении конфликтов в системе врач-пациент
Факторы отношений в межличностном конфликте заключаются в неудовлетворенности от взаимодействия между сторонами. Согласно классификации В.Линкольна, факторы отношений проявляются как дисбаланс в отношениях; различие в образовательном уровне; классовые различия; негативный опыт отношений в прошлом; низкий уровень доверия и авторитетности. ^²⁶
Как отмечалось в первой главе, врач и пациент неизбежно сталкиваются со статусным различием, в той или иной степени осознаваемой обоими. Это статусное различие обладает совершенно особенной спецификой, свойственной исключительно области медицины: оно основано на противопоставлении плохого здоровья пациента и хорошего здоровья врача. Статус здоровья, имеющий объективные критерии, во многом измеряется субъективно и восходит к экзистенциальной сфере, к восприятию человеком ценности своей жизни, свободы распоряжаться ею с учётом неминуемости смерти. Человек более здоровый, в глазах больного обладает комплексом преимуществ, проявляющихся в самочувствии, свободе распоряжаться ресурсами, в отношениях с другими людьми. Этот факт может восприниматься как непреодолимая преграда в понимании и сочувствии, которая формирует недоверие к врачу и восприятию его как «чужого», «находящегося в другой жизненной ситуации». Кроме того, неравенство статусов здоровья может подтолкнуть пациента к осмыслению таких понятий как справедливость и формированию последующих выводов, деструктивно влияющих на отношения с врачом.
Другой критерий статусного неравенства заключается в противопоставлении образованности врача и необразованности пациента. Медицинское образование является источником жизненно важной для пациента информации, которым владеет врач, но не владеет сам пациент. Владение жизненно важной и нужной пациенту информацией означает обладание врачом властью над ситуацией и над самим пациентом. Осознание нахождения своего здоровья во власти третьего лица создает ощущение потери контроля над своей жизнью. Чувство зависимости способно вызывать у пациента желание контролировать намерения врача любыми методами. Кроме того, чувство зависимости завышает значимость компетенции, внимательности и добропорядочности врача в глазах пациента.
Субъективное ощущение неравенства способно стать причиной агрессивных установок пациента. Позиция врача воспринимается пациентом как позиция силы, что провоцирует бессознательное желание выровнять дисбаланс сил. Находясь в стрессовой ситуации, пациент может прибегнуть к иррациональным способам достижения данной цели. Также он может находиться во власти автоматических защитных реакций. Всё это способно спровоцировать конфликт, в процессе которого субъективное восприятие статусного неравенства может усилиться в силу таких когнитивных искажений как избирательность восприятия, акцентирование угрозы, фиксация на установках, усиления изоляции и других.^²⁷
Снизившийся уровень авторитетности врача в обществе является не менее важной причиной возникновения конфликтов. Исследователи отмечают, что «пациенты в глазах врачей часто выступают провокаторами конфликтов, демонстрируют неоправданно низкий уровень доверия к медикам, что не может не отражаться на характере складывающихся отношений между врачом и пациентом». Врачи отмечают, что «все чаще сталкиваются с необходимостью убеждать пациентов в целесообразности назначенного лечения» и связывают подобное положение вещей с отсутствием «прежнего уважения граждан к медикам».^²⁸
Особо важным в формировании отношений между врачом и пациентом представляется феномен доверия. Как отмечают некоторые исследователи, «в условиях автоматизации медицины, лабораторных исследований, аппаратурной и компьютерной диагностики размывается непосредственное общение врача и больного, утрачивается механизм установления доверия». ^²⁹
На сегодняшний день в крупных клиниках пациент вынужден контактировать с довольно широким кругом лиц: разные этапы оказания медицинской помощи выполняют разные работники. Таким образом пациент не получает возможность сформировать образ и ощущение «своего врача», одного специалиста, несущего всю ответственность за лечение. Одновременно врач, вынужденный принимать большое количество пациентов в день и разделять сферы ответственности за этапы диагностики или лечения с коллегами, зачастую деперсонализирует свое отношение к пациенту. Врач воспринимает пациента скорее как носителя заболевания, чем как личность. Все это порождает опасность психоэмоциональной отчужденности между врачом и пациентом и формализации их отношений. В таких условиях, недостаточное проявление врачом внимания к пациенту может остро переживаться последним и приводить к полной потери контакта. Сформировавшееся у пациента недоверие к врачу закрепляется как негативный опыт и оказывает влияние на отношения с другими врачами и ожидания от других медицинских учреждений.
Кроме межличностного недоверия, причиной возникновения конфликта может стать институциональное недоверие пациента, то есть недоверие к сфере здравоохранения в целом. Основа институциональному недоверию граждан к медицине была заложена в постсоветский период развития здравоохранения. По изначальному плану, развитие платных медицинских услуг должно было происходить при сохранении гарантий бесплатного медицинского обслуживания для льготных категорий населения и по некоторым видам медицинской помощи, таким как экстренная помощь. Однако гарантии бесплатной медицинской помощи не подкреплялись достаточным государственным финансированием и значительно уступали в качестве коммерческим услугам, которые при сравнении выступали в качестве образца. Как отмечает ряд исследователей, «наибольшие трудности в получении первичной медицинской помощи отмечаются в экономически неблагополучных слоях населения у лиц, обладающих слабым здоровьем». ^³⁰Чтобы повысить качество медицинского обслуживания, стало осуществляться перекладывание финансовой нагрузки на население, доходы которого не всегда соответствуют стоимости медицинских услуг. Такое положение вещей сформировало образ современного института здравоохранения, характеризующийся низким качеством услуг, повышение которого возможно только при условии личного финансирования. Как следствие, сформировался низкий уровень доверия к бесплатным услугам.
Между тем, сфера коммерческой медицины также дает пациентам повод для недоверия. Как любая коммерческая сфера, платная медицина преследует цель извлечения прибыли, которая может вступать в противоречие с другой целью: благополучие пациента. Это противоречие проявляется в навязывании пациенту платных методов диагностики и лечения, не являющихся необходимыми в его случае. Негативный опыт нерациональных трат, совершенным под влиянием недобросовестного врача, формирует недоверие пациента к системе коммерческой медицины как таковой.
Таким образом, основными конфликтогенными факторами отношений при возникновении конфликта между врачом и пациентом является неравенство статусов здоровья и информированности, а также низкий уровень доверия пациента как к врачу в частности, так и к институту здравоохранения в целом. При этом недоверие к системе бесплатного медицинского обслуживание фокусируется на качестве оказания медицинской помощи, а недоверие к системе коммерческой медицины – на добросовестности назначений врача.
2.4. Поведенческие факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент
Поведенческие факторы по В. Линкольну это - неуместность, грубость, бестактность. Они могут проявляться как агрессивность, эгоизм, стремление к превосходству, нарушение обещаний. Нарушение комфортного общения может быть нарушено как намерено, так и непроизвольно. Поведенческие факторы значительно лучше поддаются переговорному влиянию, чем описанные ранее.
В своей практике врач встречается с различными поведенческими категориями конфликтных пациентов. По мнению ряда авторов^³¹, на первом месте среди таких пациентов оказываются больные с демонстративной акцентуацией и истерией.
Такие пациенты нередко приобретают вторичную выгоду от своего заболевания, например, внимание других людей, поддержка, сочувствие, возможность избежать принуждения к нежелательной деятельности. Врачебный приём как способ избавления от негативных эмоций или преодоления дефицита общения является злоупотреблением профессиональными обязанностями врача. Опасность для врача подобных скрытых интересов заключается в том, что при его попытках противостоять намерению пациенту использовать его, он может приобрести статус «врага» в глазах пациента. Поведение пациента может резко стать конфликтным и крайне некомфортным для врача.
Контакты с пациентами, страдающими психическими расстройствами, является неотъемлемой частью практики российского врача, ввиду того факта, что частота эндогенных психозов в среднем составляет 3-5% от численности населения Российской Федерации.^³² На приём к врачу пациента могут привести симптомы таких заболеваний как тревожно-фобическое расстройство, обсессивно-компульсивный психоз, шизофрения, сверхценная ипохондрия или бредовое расстройство личности. Разумеется, поставить диагноз психоза или невроза может только врач-психиатр, однако внимательность и профессионализм врача-гастроэнтеролога может способствовать своевременному выявлению пациента, которому необходима специализированная помощь. Эта проблема приобретает жизненно важный характер, ввиду того, что приблизительно 15% причин смерти больных эндогенной депрессией составляют суициды, а 77% погибших в результате суицида страдали эндогенной депрессией. ^³³
Повод для консультирования у психиатра могут дать такие проявления поведения, как навязчивые действия, упорядочивание предметов на столе врача, бессвязность речи или неконтролируемое «говорение», выражение суицидальных мыслей или неадекватное преувеличение жалоб. Перенаправление пациента к психиатру является ответственным профессиональным поступком врача-гастроэнтеролога. Подчеркнем, что страдающие психозами пациенты зачастую утрачивают способность к самокритике, поэтому категорическое высказывание своего мнения, например: «Ваш врач – психиатр», является конфликтогенным и воспринимается пациентом как оскорбление. Последствием подобного высказывания может стать не только жалоба, но и предъявление судебных обвинений в оскорблении и причинении морального вреда здоровью. В целях снижения вероятности наступления конфликтных последствий, прежде чем перенаправить пациента к врачу-психиатру, необходимо продемонстрировать сочувствие и признание врачом наличия проблемы его профиля, которая находится в неразрывной связи с работой в другом направлении, то есть преподнести свое предложение как сотрудничество с другим врачом, а не как передачу другому врачу ответственности.
С поведенческими факторами возникновения конфликта нередко сталкиваются врачи-косметологи в силу распространенности такого заболевания как дисморфофобия. Термин "дисморфофобия" был введен в 1886 году психиатром Э. Морселли (Enrico Morselli), впервые описавшим расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка. По эпидемиологическим данным, распространенность дисморфофобии среди дерматологических пациентов значительно выше (6,7—14%), чем в общей популяции (0,7—2,4%)^³⁴. Конфликтогенность пациента с дисморфофобией заключается в том, что исправление заявленного им недостатка внешности не решит проблему – то есть не изменит его отношения к себе, следовательно, никакой результат не будет для него удовлетворительным. В этой связи, врачи-косметологи часто сталкиваются с обвинениями, оскорблениями и угрозами в свой адрес.
Другой категорией пациентов, отношения с которыми могут носить конфликтный характер в силу поведенческих факторов являются пожилые пациенты. Одиночество, нередко сопровождающее старость, становится причиной ощущения беззащитности перед другими людьми. Как отмечают исследователи, пожилым людям свойственны такие черты, как эгоцентричность, медлительность в принятии решений, влекущих за собой серьезные изменения в жизни, и особая недоверчивость.
И. Кон^³⁵, классифицируя различные варианты изменений личности при старении, выделяет особый тип пожилых людей — люди, смыслом жизни которых стала забота о здоровье, которая стимулирует весьма многообразные формы активности и дает определенное моральное удовлетворение. Представители этого типа склонны преувеличивать значение своих болезней. Также для пациентов данной возрастной группы характерно такое явление как «соматизация», то есть физиологическое выражение проблем психологического характера.
Поведение пожилых пациентов при взаимодействии с врачом может быть разным. Часть из них активно настроена на выздоровление и тщательно следуют рекомендациям врачей. Однако, по мнению исследователей, «едва ли не большая часть пациентов имеет определенные рентные установки. Такие больные ипохондричны, часто посещают врачей, при стационарном лечении оттягивают срок выписки. Повторяются просьбы «не выписывать подольше», «рассказать дочери (сыну, зятю) о тяжелой болезни». Вероятно, так пациенты стараются либо «сбежать» от нелюбящих их родных, либо хотя бы таким образом добиться сочувствия и понимания со стороны близких. Учитывая сказанное, становится понятным тот факт, что влияние личности врача на исход лечения пожилого больного очень велико»^³⁶.
Таким образом, пожилой пациент более положительно оценит врача, который обсудит с ним не только вопросы здоровья, но и вопросы социального и личного характера. В случае, если врач сосредоточится исключительно на соматическом заболевании, игнорируя другие специфические потребности пациента, он может быть воспринят как «враг».
Кроме того, необходимо учитывать такие особенности пациентов пожилого возраста, как скорость мыслительных процессов, состояние слуха и зрения. С пожилыми пациентами врачу следует говорить громко и четко, короткими понятными фразами, при необходимости повторять сказанное. Целесообразно также дублировать самые основные моменты на листе бумаги крупными буквами.
Причиной возникновения конфликта также может оказаться поведение врача. Усталость, профессиональное выгорание, личностные особенности врача могут стать причиной неприемлемого для пациента поведения: грубости, высокомерия, пренебрежительности. Кроме того, поведение врача, также, как и поведение пациента, в любой момент может оказаться во власти защитного механизма, описанного З. Фрейдом в рамках его концепции неосознаваемой психологической защиты. По мнению Е.Н. Ивановой, самими распространенными в конфликте являются такие защитные реакции как проекция, рационализация, отрицание, вытеснение, регрессия.^³⁷ Влияние психологических защитных реакций на поведение врача и пациента способно как спровоцировать конфликт, так и усугубить уже имеющийся. Отсюда проистекает особая важность навыков ассертивности и умения противостоять автоматическим реакциям.
Таким образом, мы можем сделать вывод, что поведенческие факторы во многом определяются личностными характеристиками участников взаимодействия. Конфликтогенное поведение может быть ситуационным, вызванным сиюминутными обстоятельствами, такими как усталость, или защитными механизмами психики. Однако, конфликтогенное поведение может оказаться следствием особой психологической характеристики личности. Наиболее конфликтогенными группами пациентов для врача являются демонстративные пациенты, пожилые пациенты и пациенты с расстройствами психики. Всех этих пациентов объединяет наличие вторичной потребности, помимо заинтересованности в выздоровлении. Зачастую врач не имеет желания работать с потребностями пациента, не относящимися к его соматическому здоровью, что способно сформировать в восприятии пациента образ «врага» по отношению к врачу. Кроме того, неизбежное для врача взаимодействие с пациентами, страдающими психическими расстройствами, требует от него особой внимательности и профессионализма.
2.5. Информационные факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент
Согласно В. Линкольну, информационные факторы — это неприемлемость информации для одной из сторон. Они проявляют себя как неполные и неточные факты, слухи, преждевременная информация или информация, переданная с опозданием, ненадежность источников информации, неадекватно расставленные акценты. Во врачебной практике эти факторы проявляются весьма часто и создают серьезные препятствия к установлению понимания с пациентом. Между тем, именно информационные факторы поддаются переговорному влиянию наиболее эффективно, по сравнению с описанными ранее. Из этого следует, что конфликты, инициированные под воздействием информационных факторов, предлагают врачу большую степень контроля над ситуацией. Следовательно, актуальность конфликтологичекой компетентности врача в таких ситуациях наиболее очевидна.
Роль фактора информации в отношениях с пациентом усиливается тем фактом, что именно информационная осведомленность является преимуществом врача, определяющим его роль и статус. Однако влияние информации из других источников может заставить пациента усомниться в компетентности врача. С одной стороны, изобилие информации, в том числе медицинского характера, в свободном доступе, может помочь пациенту своевременно выявить некомпетентность специалиста. С другой стороны, как правило, общедоступная информация изложена не системно и лишена контекста, многих уточняющих обстоятельств, которые учитывает врач. Информированность из телепередач, журнальных статей, обсуждений на интернет-форумах не может быть сопоставлена с медицинским образованием. Тем не менее, нередко пациенты проявляют доверие именно к таким источником информации и, в случае, если эта информация расходится с мнением лечащего врача, может быть спровоцирован конфликт.
Как отмечает ряд исследователей отношений в системе врач-пациент, «врачи признают, что в последние годы, главным образом благодаря интернету, растет правовая грамотность и общая осведомленность пациента о своей болезни. Порой пациенты слепо доверяют интернету и рассматривают врача просто как механического исполнителя тех рекомендаций, которые представлены в интернете, что не может не раздражать врачей». ^³⁸
Необходимость доказывать пациенту свою правоту может не восприниматься врачом как своя прямая обязанность: в сознании врача, доверие к нему пациента может осмысляться как интерес самого пациента. Согласно парадигме информированного согласия, решение и ответственность за него действительно принадлежит пациенту, однако не редки случаи, когда от верности решения пациента зависит его жизнь. В таких ситуациях, умение врача корректно сориентировать пациента в информационном поле проблемы становится крайне значимо.
Ярким примером дезинформации пациентов, являющиеся причиной серьезных конфликтов не только с врачами, но и с государством и с обществом в целом, а также порой приводящей к летальному исходу является движение, известное как СПИД-диссидентство.
СПИД-диссидентство – это движение людей, отрицающих существование ВИЧ или связь ВИЧ и СПИДа. Движение зародилось в 80-х годах ХХ века и основной его целью является пропаганда отказа от лечения СПИДа – применения АРВ-терапии. Приверженцы движения отрицают медицинскую необходимость АРВ-терапии и настаивают на ее крайней токсичности и губительности для организма. По их мнению, причиной смерти является не СПИД, а отравление организма в результате терапии. Назначение АРВ-препаратов ВИЧ-позитивным людям по всему миру, СПИД-диссиденты объясняют глобальным фармацевтическим или политическим заговором.
Авторы брошюры «Профилактика ВИЧ-отрицания»^³⁹, разработанной благотворительным Фондом «Свеча» при поддержке «Коалиции по готовности к лечению» отмечают, что «к сожалению, централизованного ответа на движение ВИЧ-отрицателей не существует. В связи с этим работа по профилактике СПИД-диссидентства, а также работа с людьми, которые уже подверглись разрушительному воздействию движения, ложится на плечи врачей, консультантов и активистов».
Источником информации СПИД-диссденты признают «сенсационные признания честных врачей». Наиболее распространенные аргументы в пропаганде СПИД-отрицания следующие:
1. Фармацевтические компании организовали глобальную схему по сбыту токсичных препаратов, на которые «подсаживают» пациентов. Их
цель – обогатиться на чужом горе.
2. Существует глобальный заговор, цель которого – избавить население планеты от неблагополучных представителей человечества. В связи с этим определенным группам людей (работникам секс-индустрии, потребителям инъекционных наркотиков) ставят диагноз «ВИЧ» (являющийся на самом деле безобидным вирусом). Затем диагностированных травят химией, что помогает легально «зачистить ряды».
3. ВИЧ не вызывает СПИД. Никто до сих пор не умер от самого вируса. Умирают от «реальных болезней» (воспаления легких, туберкулеза и т.п.), а не от мифического вируса. СПИДа не существует, а ВИЧ не имеет симптомов и безобидно живет в организме.
4. Вирус никогда не был никем выделен и сфотографирован.
С этими и другими аргументами приходится работать врачам.
По данным авторов брошюры «Профилактика ВИЧ-отрицания», наиболее уязвимыми к идеям СПИД-диссидентства являются люди, которым недавно поставили диагноз «ВИЧ», беременные женщины, приемные родители ВИЧ-позитивных детей и дискордантные пары, своим «опытом» доказывающие то, что ВИЧ не опасен. Дискордантные пары – это пары, в которых ВИЧ-инфекция обнаружена только у одного из партнеров, а у другого – нет. Авторы брошюры акцентируют внимание на том, что данная проблема носит информационный характер, поэтому «крайне важно вовремя предоставить им правдивую информацию».
В 2016 году благотворительный Фонд «Свеча» совместно с Коалицией по готовности к лечению провел первое в России исследование, анализирующее движение СПИД-диссидентов. На основании исследования была создана классификация пациентов по критерию воздействия на них искаженной информации. Для каждой группы были разработаны рекомендации для врачей по работе с отрицанием СПИДа.
К первой категории исследователи относят пациентов, которые ничего не слышали о СПИД-диссидентстве, тем не менее, могут оказаться под его влиянием. Работа с такими пациентами по сути является профилактикой возникновения информационного конфликта и заключается в необходимости предоставить пациенту как можно более полную, подробную и полезную информацию. Чем большей информацией о своем заболевании будет обладать пациент, тем устойчивее он будет по отношению к неверной, порой намеренно искаженной информации.
Для формирования информационной устойчивости, врачу необходимо учитывать аргументы, которые могут использованы для дезинформации. Так, например, необходимо рассказать пациенту, что препараты АРВ-терапии первого поколения действительно были крайне токсины, однако с тех пор прошли десятилетия и ситуация изменилась в лучшую сторону.
Для эффективной работы с информационными факторами в отношениях с пациентом, врачу необходимо учитывать психологическое состояние последнего. В частности, важным аспектом восприятия информации пациентом, узнавшим о своем ВИЧ-положительном статусе, является страх. Страх формирует потребность быть успокоенным, снова почувствовать себя в безопасности и утверждение СПИД-диссидентов о том, что СПИДа не существует способно быстро удовлетворить эту потребность, принести облегчение. Получив это облегчение, психика пациента может начать активно лоббировать комфортное убеждение, игнорируя контраргументы под воздействием таких защитных механизмов как вытеснение и отрицание. Таким образом, говоря об отрицании СПИДа, мы имеем дело с психологией веры. Отсюда проистекает особая важность профилактики, возможности опередить СПИД-диссидентов и успокоить пациента при помощи другой, достоверной информации. Именно её утешительный характер во многом определит доверие пациента врачу. Этот принцип, наглядно продемонстрированный на примере отрицания СПИДа применим также в работе с другими примерами информационных факторов. Важную роль в успокоении пациента играют позитивные примеры, например, истории долгой полноценной жизни людей с таким же диагнозом.
Другой категорией являются пациенты, которые уже сталкивались с идеями СПИД-диссидентства, но пока еще сомневаются, кому доверять. Для того, чтобы работать с сомневающимися пациентами, необходимо знать причину, по которой они сомневаются. Как отмечают авторы брошюры «Профилактика ВИЧ-отрицания», «чтобы внутренне принять возможность того, что терапия не нужна, нужно очень хотеть от нее избавиться». Нередко, причиной желания отказаться от лечения являются сильные побочные эффекты лечения. В таком случае, врачу необходимо подобрать для пациента другие препараты.
Кроме того, бывают случаи, когда пациент мог вынужденно прервать лечение на время, но не рассказать об этом врачу. Возобновив терапию, пациент мог обратить внимание, что его самочувствие не ухудшилось и сделать вывод, что в приеме препаратов нет необходимости. Более того, в связи с накопительным воздействием препаратов, после возобновления терапии состояние пациента могло ухудшиться, так как лекарство перестало работать. Подобная ситуация может произвести на пациента впечатление, что от приема препаратов его состояние только ухудшается. В таком случае, пациенту необходимо подробное разъяснение действия препарата и причин, по которым их прием нельзя прерывать.
Третьей категорией пациентов являются сами убежденные СПИД-диссиденты – идеологически убежденные люди, отказывающиеся принимать АРВТ и/или не дающие лечить своих ВИЧ-позитивных детей. Основная опасность этой группы заключается в том, что ее представители не только сами отказываются от лечения, но и активно призывают отказаться от него других пациентов. В настоящий момент, в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 20.04.2017 N 754-р «Об утверждении плана мероприятий по реализации Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу, утв. Распоряжением Правительства РФ от 20.10.2016 N 2203-р», уполномоченными органами государственной власти к III кварталу 2018г. должен быть разработан проект федерального закона, предусматривающего внесение изменений в законодательство Российской Федерации в части установления запрета на распространение информации, призывающей к отказу от медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции и (или) лечения ВИЧ-инфекции (СПИДа), и мер ответственности за ее распространение.
Таким образом, мы можем говорить об информационных факторах возникновения конфликта между врачом и пациентом как о наиболее значимых факторах с точки зрения оценки влияния врача на ситуацию. Вместе с тем, это факторы, к работе с которыми врач может оказаться готовым меньше всего. Говоря о готовности врача работать и информационными факторами возникновения конфликта, следует понимать как конфликтологическую компетентность, так и психологическую готовность. На примере рекомендаций по работе со СПИД-диссидентами показано, что конфликтологическая компетентность представляет собой комплекс необходимых знаний как в области психологии, так и в области специфики информационного поля, окружающего пациента, а также в области права.
Психологическая готовность врача к работе с информационными факторами возникновения конфликта заключается, прежде всего, в уважении к пациенту в его заблуждении. Положение осложняется тем, что заблуждение пациента на практике выражается в выражении сомнения в профессионализме и добросовестности врача, создавая ситуацию, в которой врач должен уважать право пациента сомневаться в нем. Возможно, именно в этом заключается основная психологическая трудность для врача. Однако именно этот аспект парадигмы информированного согласия – уважение к недоверию – является одним из ключевых для оказания комплексной помощи пациенту. Вторым ключевым аспектом является расширенное понимание врачом своих функций, которое, порой, может не вмещать функцию убеждения пациента принять медицинскую помощь. Осознание врачом того, что пациент имеет право на недоверие, а убеждение принять помощь – тоже помощь, обеспечит психологическую готовность работать с информационными факторами возникновения конфликта.
Вывод:
Рассмотрев основные причины возникновения конфликтов между врачом и пациентом и сгруппировав их согласно классификации В. Линкольна, мы получили полную, системную картину проблем, которые могут возникать во взаимоотношениях врача и пациента.
Проанализировав основные причины конфликтов, авторы обнаружили, что большинство из них весьма распространены, а многие являются неотъемлемой частью врачебной практики. Так, некоторые обстоятельства организации врачебного приема сами по себе являются конфликтогенными факторами, такие как ограниченное время приема, сроки госпитализации, необходимость врача работать не только с пациентом, но и с медицинскими документами. Эти факторы осложняются в случае непонимания их структурной, не зависящей от участников отношений природы. В случае, когда данные факторы осознаются пациентом как осознанная воля врача, как возможность, но нежелание идти навстречу, может произойти эскалация конфликта и наступление негативных последствий, описанных в первой главе.
Другими причинами конфликта, лежащими в основе системы «врач пациент», являются проблемы установления доверительных отношений. Эти причины обусловлены особенностями организации здравоохранения и распространены настолько, что могут также считаться неотъемлемыми конфликтогенными условиями врачебного приёма. Негативный опыт пациентов, влияние СМИ, специфика оказания платной и бесплатной медицинской помощи: все эти факторы оказывают деструктивное влияние на установление доверия между врачом и пациентом. Играют роль и психологические факторы: парадигма партнерства может не соответствовать, частично или в полной мере, ожиданиям как пациента, так и самого врача. Кроме того, играет роль неравенство статусов здоровья врача и пациента, которые являются тем базисом, с которого начинается формирование отношений.
Также во взаимоотношениях врача и пациента присутствует вероятность возникновения конфликта ценностей. Особенно интенсивно этот фактор проявляет себя в вопросах проведения абортов, однако может провоцировать конфликт и в другой сфере. Ценностный фактор конфликта также трудно поддается переговорному воздействию, как и описанные выше.
Присутствие в система врач-пациент такого количества конфликтогенных факторов, многие из которых являются неизбежными, а также частота возникновения конфликтов позволяют нам сделать вывод, что врачебный прием – это ситуация латентного конфликта. Приступая к процедуре приема, врач и пациент имеют дело с изначально конфликтной ситуацией, на которую могут оказать влияние также поведенческие и информативные факторы. Именно в работе с поведенческими и информативными факторами возникновения межличностного конфликта наибольшую значимость приобретает наличие конфликтологической компетентности у врача и степень владения им переговорными технологиями. Именно поведенческие и информативные факторы формируют поле урегулирования конфликта посредством переговоров, подвластное целенаправленному влиянию врача. Навыки организации эффективной коммуникации с пациентом с учетом всех аспектов его психологического состояния и воздействия иных факторов, а также знания и умения прикладного использования конфликтологических знаний, могут сыграть ключевую роль в преодолении конфликтогенных факторов и установлении конструктивных отношений с пациентом.
Глава 3
Переговорные практики урегулирования конфликта в системе врач-пациент
3.1. Анализ причин возникновения конфликта между врачом и пациентом в контексте применения переговорных практик
Социально-психологический, экономический и правовой контекст функционирования системы врач-пациент, описанный в первой главе данного исследования, является совокупностью условий, при которых врач, владеющий переговорными техниками и осознанно применяющий их, получает преимущество в вопросах оказания качественной медицинской помощи, а также защиты собственных интересов.
Во-первых, как было доказано в первой главе, правовое регулирование взаимоотношений врача и пациента предопределяют различные стратегии поведения в конфликте для обоих участников: конфронтацию для пациента и избегание для врача. В данной ситуации, переговорные техники - это возможность расширить поле возможностей и переориентировать поведение участников в русло сотрудничества. Результатом сотрудничества в конфликте между врачом и пациентом может являться нахождение новых возможностей дальнейших действий, наиболее выгодных для обеих сторон.
Во-вторых, переговорные техники также могут являться способом оказания помощи пациенту, так как страх потери здоровья неизбежно сопровождается стрессом. Аналитическое отношения врача к психологическому состоянию пациента, умение конструктивно интерпретировать конфликтные действия, дает врачу возможность снизить уровень стресса у пациента, преодолеть деструктивное воздействие автоматических реакций.
В-третьих, переговорные техники как навык, являются инструментом личностного характера, то есть элементом социального капитала врача. Эффективное использование данного ресурса значительно расширяет поле возможностей социального поведения врача. Являясь ресурсом личностным, он всегда находится во власти врача, и возможность его использования не ограничивается внешними факторами.
Своевременное выявление конфликтного пациента позволит врачу вовремя выбрать эффективную стратегию построения диалога. Конфликтных пациентов можно разделить на три категории.
Первая категория – это пациент, цель визита которого изначально не связана со здоровьем, а целью могут быть:
а) деньги, полученные путем жалобы или судебного иска,
б) конфликт, как способ выплеснуть негативные эмоции,
в) внимание принужденного слушателя, как преодоление дефицита общения.
Вторая категория – это пациенты с расстройствами психики, лечение которых находится в компетенции врача-психиатра.
Третья категория - это пациенты, искренне заинтересованные в выздоровлении, однако не доверяющие профессионализму и заинтересованности врача, вследствие личностных установок или негативного опыта в прошлом: вплоть до восприятия врача через призму образа потенциального врага. Именно взаимодействие с третьей категорией конфликтных пациентов можно охарактеризовать как переговорную ситуацию, то есть ситуацию, которой возможно эффективно управлять исключительно коммуникационными методами, с целью устранения противоречий, противодействия и негативных эмоций.
Взаимодействие с пациентами первой и второй категории, по нашему мнению, является непереговорной ситуацией, так как: не содержит общего для врача и пациента интереса; выходит за границы компетенции и профессиональных обязанностей врача любого профиля, кроме психиатрического.
Переговорные техники, как метод профилактики и урегулирования конфликта, рекомендуются авторами, как эффективные для управления диалогом с третьей, «переговорной», категорией пациентов.
Адаптация описанных в научной литературе переговорных техник урегулирования конфликтов к ситуации врачебного приема подразумевает необходимость учета конкретных конфликтологических характеристик данной ситуации, в частности, конкретных форм проявления конфликтного поведения пациента. В предыдущей главе авторами были классифицированы факторы возникновения конфликта между врачом и пациентом и выделены из них две категории, в наибольшей степени поддающиеся переговорному воздействию: поведенческие и информационные факторы. Принимая во внимание этот вывод, в рамках данного исследования авторы считают целесообразным выявление конкретных форм проявления конфликтного поведения пациента из числа проявлений информационного и поведенческого факторов.
В целях выявления основных проявлений информационного и поведенческого факторов возникновения конфликта между врачом и пациентом, в рамках исследования авторами был проведен опрос врачей. Врачам было предложено ответить на вопрос «Что осложняет взаимодействие с пациентом» и предложены различные примеры поведения пациентов на приеме, а также возможность указать другую причину самостоятельно. Анализ ответов респондентов позволил выделить несколько наиболее частых и значимых проявлений конфликтного поведения пациента, осложняющих проведение врачебного приема.
Наиболее частой и значимой проблемой, по оценкам врачей, является потребительская установка пациента по отношению к врачу и восприятие медицины как сферы услуг. Данную проблему указали как основную 65% респондентов. Потребительская установка пациента в контексте системы взаимоотношений врача и пациента является частным примером нарушения принципа сотрудничества, так как заключает в себе стремление пациента переложить ответственность за лечение на врача. Подобное неравномерное распределение ответственности в системе приводит к возникновению конфликта между участниками взаимодействия не только напрямую, через осознание неравномерности, но и косвенно, то есть вследствие проявления негативных последствий. Одним из последствий переложения ответственности одним субъектом на другого является уклонение от исполнения договоренностей, достигнутых в переговорах. В контексте медицинского приема это проявляется в недобросовестном соблюдении назначенного лечения. Именно эту проблему, «несоблюдение назначенного лечения», указало 35% респондентов. Связь между данными двумя проблемами, выделяемыми врачами среди прочих, указывает на особую актуальность и значительность проблемы сотрудничества и перераспределения ответственности, решение которой может быть найдено в рамках переговоров.
Кроме того, как особо частые и значимые, врачами были отмечены такие проблемы как «доверие пациента информации из некомпетентных источников» и «самодиагностика». Эти проблемы отметили 35% и 27% респондентов соответственно. Данные проблемы являются проявлением группы информационных факторов конфликта и для их решения необходимо использование соответствующих переговорных техник.
Такую проблему как «неуважительное отношение, невежливость» отметили как наиболее значимую 30% респондентов. Эта проблема является проявлением группы поведенческих факторов конфликта и требуют интегративного, аналитического подхода и соответственного выбора эффективной переговорной техники. Значимость этой проблемы подчеркивается статистикой, полученной авторами в рамках исследования и приведенных в первой главе: наиболее распространенным негативным последствием конфликта для врача являются оскорбления со стороны пациента.
Таким образом, проведенный опрос позволил авторам выявить категории наиболее острых проблем, решение которых максимально значимо и актуально в целях снижения частоты возникновения и интенсивности протекания конфликтов между врачами и пациентами. Основными проблемами, о которых свидетельствуют ответы респондентов, являются:
1. Проблема установления сотрудничества и равномерного распределения ответственности между врачом и пациентом;
2. Преодоление дезинформирования пациента;
3. Коррекция социально неприемлемого поведения пациента.
Данные проблемы могут быть преодолены при помощи соответствующих переговорных техник, при условии их компетентного применения врачом. Выявление приоритетности проблем позволяет сформировать перечень переговорных техник, потребность в которых проявляется в наибольшей степени.
3.2. Переговорные практики, способствующие установлению отношений сотрудничества между врачом и пациентом
Как было аргументировано авторами в первой главе, взаимодействие врача и пациента в рамках парадигмы сотрудничества связано с множеством трудностей. Одной из основополагающих проблем в данном контексте является проблема эффективного распределения ответственности. Дисбаланс ответственности приводит к дисгармонии отношений врача и пациента в целом и влечет за собой ряд негативных последствий. Среди таких последствий могут быть завышенные требования к результатам и срокам лечения, уклонение от назначенного лечения, неточное или недостаточно добросовестное выполнение рекомендаций, обвинение врача в неудовлетворительном результате лечения на фоне любых реальных причин.
Всецелое переложение ответственности за результат лечения на врача происходит под влиянием различных причин. Во-первых, пациент противопоставляет компетентность и ресурсы врача своей некомпетентности и нехватке ресурсов, осознаваемых как беспомощность, которая и послужили причиной его обращения за медицинской помощью. Во-вторых, решение обратиться за помощью к врачу может осознаваться пациентом как возможность делегировать обязанность решения тревожащей проблемы другому. В-третьих, заболевание может являться причиной сильного стресса для пациента, спровоцировавший такой защитный механизм психики как регрессия – переход на более ранние стадии развития, впадение в беспомощность.^⁴⁰ Под воздействием защитного механизма регрессии сознание пациента приводится в состояние ребенка, не желающего нести ответственность за происходящее.
Для того, чтобы равномерно распределить ответственность и избежать негативных последствий, врачу необходимо убедить пациента принять частью ответственности за лечение на себя. В этих целях врачом могут быть применены различные переговорные техники.
Первым правилом, соблюдение которого снизит вероятность появления потребительской установки у пациента, является отказ врача от демонстрации власти, снисхождения по отношению к пациенту или неуважительного отношения к его мнению. Самопрезентация с позиции силы изначально формирует отношения неравенства, из которых, как частное следствие, проистекает неравенство ответственности за ситуацию. Позиция силы по отношению к пациенту может транслироваться различными способами, как вербальными, так и невербальными: это может быть приказной тон, игнорирование вопросов, невежливые формы обращения. С другой стороны, такие элементы диалога, как уважительное обращение по имени, использование вводных конструкций вежливости способствует установлению сотрудничества между врачом и пациентом.
Равенство в отношении несения ответственности подразумевает наличие равенства в прочих составляющих социального взаимодействия. Одним из ключевых элементов установления и подержания равенства является равная возможность для всех участников переговоров высказать свое мнение и быть выслушанным. Ограничение этой возможности со стороны врача может повлечь за собой отказ пациента нести ответственность за процесс лечения и формирование упомянутой врачами «потребительской установки», то есть требование пациента решения врачом всех возникших проблем в одностороннем порядке.
Высказывание личного мнения, участие в дискуссии по выработке решения, является элементом психологической интеграции в проблему. Свободное выражение своих взглядов, опасений, предпочтений, сама по себе возможность самостоятельно выработать и принять решение позволяет пациенту почувствовать меру контроля над ситуацией и легче принять на себя ответственность за ее развитие.
Поощрение совместных рассуждений и вовлечение в совместную выработку решения является для врача конструктивной стратегии равномерного распределения ответственности с пациентом, формирования установки на сотрудничество и профилактики недобросовестного выполнения врачебных назначений. Вовлечение в выработку решения основывается на двух основных процессах: открытое и доступное предоставление информации и запрос на выражение личного мнения по поводу стратегии действий. Предоставление информации подразумевает сообщение пациенту в доступной для его понимания форме медицинских сведений, касающихся его заболевания. Пациенту должна быть предоставлена информация о взаимосвязи этих сведений, о причинно следственных связях и основаниях для прогнозирования течения заболевания, а также обо всех позитивных и негативных факторах, способных оказать влияние на процесс выздоровления. Также врачу следует рассказать пациенту обо всех возможных стратегиях лечения с учетом преимуществ и рисков и аргументировать выбор, который кажется врачу предпочтительным. Тем не менее, окончательный выбор должен совершить сам пациент и на этом моменте представляется целесообразным акцентировать внимание. Утверждение плана лечения рационально предварять вопросом врача: «Что вы думаете на этот счет?».
В целях ориентации пациента на сотрудничество и формирования у него партнерской установки, представляется целесообразным приоритетное использование врачом местоимений первого лица множественного числа, например: «мы», «мы с вами», вместо «я» и «вы».
Также целесообразным представляется поощрение решения пациента обратиться к врачу, подчеркивание значимости уже принятых пациентом самостоятельных ответвленных решений в преодолении болезни. Как отмечают авторы книги «Гарвардский метод. Переговоры без поражений» Р. Фишер и У. Юри, «похвала и поддержка подразумевают, что человек будет пытаться заслужить их и далее». ^⁴¹
Одной из основных задач врача в процессе ориентации пациента на партнерство является развитие у пациента ощущения личного контроля над ситуацией. В психологии данное ощущение степени контроля характеризуется интернальной и экстернальной направленностью локуса контроля. Локус контроля является одной из важнейших психологических характеристик личности, отражающей степень независимости и активности человека в достижении своих целей, уровень развития чувства личной ответственности за происходящие с ним события. Показано, что большинству пациентов с невротическими расстройствами свойственна экстернальная позиция, т. е. они часто ощущают себя пассивным объектом воздействия внешних обстоятельств, а не активным субъектом собственной деятельности. Такая установка порождает представление о невозможности контролировать развитие событий и, как следствие, пациент ведет безответственный образ жизни, что действительно приводит к развитию заболевания. Кроме того, многочисленные исследования доказали, что длительно существующие установки подобного рода тесно связаны с высоким уровнем тревожной и депрессивной симптоматики.^⁴²
Указание врачом на прямую взаимосвязь между образом жизни пациента и состоянием его здоровья способствует интернализации локуса контроля, что одновременно повышает личную ответственность пациента и снижает тревожность, вызванную ощущением мнимой хаотичности причин и следствий. Одной из причин экстернальной направленности локуса контроля может являться неинформированность пациента, ощущение собственной неграмотности, что придает особое значение подробным рекомендациям с пояснениями врача. Этой цели поспособствует также сопутствующие мотивирующие высказывания, такие как «Ваше здоровье в ваших руках», «от Вас зависит гораздо больше, чем вы думаете».
При этом, формирование установки на ответственность и самоконтроль, не должно выработать у пациента чувство вины. Примером деструктивного влияния в данном случае являются такие высказывания, как: «Вы сами во многом виноваты. Злоупотребляете, имеете лишний вес. Не соблюдаете режим отдыха». Обсуждая конкретные примеры факторов риска, приведенные пациентом, врачу следует отделять проблему от человека, отдавая предпочтения формулировкам вроде «Ваша жизненная ситуация», «Ваш образ жизни», вместо «Вы».
Одновременно с раскрытием ресурса пациента по положительному воздействию на протекание заболевания, врачу необходимо описать пациенту вероятные последствия недобросовестного соблюдения лечения. Ясное осознание последствий и понимание принципа их наступления способствует выработки у пациента стойкой мотивации к соблюдению рекомендаций врача.
Таким образом, мы можем сделать вывод, что проблема потребительской установки пациента и недобросовестного выполнения лечения может быть решена путем ориентации пациента на сотрудничество и рационального распределения ответственности. В процессе ориентации пациента на сотрудничество, для врача крайне важно проявлять уважение к пациенту и исключать общение с позиции силы. Также крайне важно доступно информировать пациента по всем медицинским вопросам, касающимся его проблемы, отвечать на все возникающие вопросы и вовлекать пациента в процесс выработки решения, что поспособствует его добросовестному следованию. Также имеет значение использование в диалоге с пациентом экстернализующего языка и местоимений первого лица множественного числа.
В процессе рационального перераспределения ответственности врачу следует учитывать причины, по которым пациент стремится переложить ее на врача. Учитывая эти причины, врач может поспособствовать интернализации локуса контроля пациента при помощи адекватных цели высказываний. Интернализация локуса контроля позволит пациенту осознать свои возможности в сложившейся ситуации и принять на себя адекватную долю ответственности за лечение. Установление отношений сотрудничества и равномерного распределения ответственности между врачом и пациентом поспособствует установлению между ними конструктивного взаимодействия и снизит вероятность возникновения конфликта.
3.3. Переговорные практики, способствующие преодолению информационных искажений
Как показало наше исследование, доверие пациента информации из некомпетентных источников или самодиагностика выделяется врачами как одна из наиболее значимых и частых проблем, осложняющих взаимодействие с пациентом. Эта проблема может быть противопоставлена рассмотренной в предыдущем параграфе по критерию распределения ответственности: если в первом случае, пациент стремится полностью переложить ответственность на врача, то во втором, напротив, пациент не проявляется доверия к мнению врача и стремится воспользоваться другими ресурсами.
Предубежденность, с которой пациент приходит на прием к врачу влечет за собой ряд негативных последствий. Во-первых, самодиагностика нарушает систему ролевых функций взаимоотношений врача и пациента, что способно повлечь за собой нарушение процедуры приема и снижение качества оказания медицинской помощи. Обязанность врача соблюсти процедуру и провести диагностику прежде, чем дать назначения, может вызвать у пациента, убеждённого в верности самодиагностики, негодование. Во-вторых, информация о заболевании, которой обладает пациент, может оказаться в разной степени неадекватной реальной ситуации. В этом случае, возможность врача переубедить пациента приобретает особую значимость, так как, если пациент решит прервать врачебный прием и проигнорируем мнение врача, неверная информация может нанести существенный вред его здоровью.
Согласно 4 статье Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации «врач обязан, с учетом преимуществ, недостатков и последствий различных диагностических и лечебных методов, оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь».^⁴³ Таким образом, проблема доверия пациента информации из некомпетентных источников и самодиагностика не только осложняют процесс коммуникации с пациентом и процедуру приема, но и затрагивают сферу медицинской этики.
Вместе с тем, 32 статья Кодекса гласит, что «взаимоотношения врача и пациента должны строиться на партнёрской основе и принципах информационной открытости».^⁴⁴ Согласно этому принципу, врач не имеет права навязывать пациенту своё мнение, ссылаясь на свой профессиональный опыт и образование. Формируется ситуация, в которой лечащий врач и его пациент становятся оппонентами и вынуждены вести спор.
Даже без учета правовой невозможности заставить пациента поступить согласно мнению врача, навязывание своей позиции посредством прямого убеждения является неэффективной переговорной стратегией. А принимая во внимание стресс, в котором находится пациент, данная стратегия может способствовать эскалации конфликта. Столкнувшись с жесткой позицией врача, пациент может выбрать другого врача, который выйдет из положения путём безответственной уступки.
Представители гарвардской школы переговоров, авторы книги «Переговоры без поражений» Роджер Фишер и Уильям Юри подчёркивают, что «если вы хотите, чтобы другая сторона согласилась с заключением, противоречащим ее точке зрения, вы должны вовлечь ее в процесс выработки этого заключения».^⁴⁵
В качестве первого этапа, врачу необходимо внимательно выслушать пациента и дать ему почувствовать, что его мнение услышали и поняли. В этих целях, врачу целесообразно использовать прием активного слушания. Активное слушание основывается на зрительном контакте, задавании уточняющих вопросов, обратной связи и нацелено на формирование доверительных отношений между пациентом и врачом. На данном этапе критическая оценка слов пациента нерациональна, однако, давая обратную связь, врач может воспользоваться техникой рефрейминга. Техника рефрейминга заключается в изменении рамок сказанного. Как подчеркивает Е.Н. Иванова в книге «Коммуникативные инструменты конфликтолога»: «смысл сказанного во многом определяется его «рамками», т.е. контекстом, установкой на понимание. Изменение или ломка «рамок» может посменять смысл сказанного до его противоположности. В ходе реального общения «рамки» подразумеваются, но не навязываются. ^⁴⁶
Например, если пациент говорит: «я знаю, что болен этой инфекцией, все симптомы сошлись с описанием в интернете», врач может ответить: «вас беспокоит возможность заражения инфекцией из-за схожести симптоматики с найденным вами описанием болезни».
Следующим важным моментом является признание врачом наличия проблемы, которое не означает согласия с позицией пациента, однако показывает внимательность врача к мнению пациента и уважение к его беспокойству. Уверенность в том, что врач неравнодушен к его переживаниям и не принижает их значимость, поспособствует формированию доверия пациента к врачу. Например, примером конструктивного высказывания врача может быть: «Да, ваш случай требует особого внимания».
Врачебный прием с предубежденным пациентом является переговорами по выработки стратегии решения, где у сторон разные исходные позиции. Согласно подходу «Гарвардского метода», в целях достижения договорённости необходимо прейти от позиций оппонентов к их интересам. Интересы – это осознанные потребности человека, в то время как позиция – это вариант удовлетворения потребности, осознаваемый как приоритетный. В описываемой ситуации, интерес пациента – его здоровье. Позиция пациента — это метод лечения, то есть достижения состояния здоровья, который может быть выбран как предпочтительный под влиянием множества факторов. Для того, чтобы пациент получил возможность взглянуть на различные способы достижения здоровья и осознанно выбрать наилучший, врачу необходимо вывести переговоры на уровень интересов. При этом важно, чтобы пациент озвучил свои интерес самостоятельно, так как такое высказывание врача, как «Вы ведь хотите быть здоровым» может быть проигнорировано пациентом. Наиболее эффективной в данном случае может стать тактика наводящих вопросов. Авторы «Гарвардского метода» Р. Фишер и У. Юри в своем труде отмечают, что «утверждения вызывают сопротивление, в то время как вопросы вызывают ответы».^⁴⁷ Например, врач может сказать пациенту следующее: «Давайте разберёмся. Какая именно цель заставляет вас посещать врачей?». Поставив вопрос таким образом, врач дает пациенту возможность самостоятельно перейти на уровень интересов.
Технология переубеждения оппонента при помощи использования наводящих вопросов впервые была описана Сократом. Древнегреческий философ навал свой приём «майевтикой», что в переводе означает «повивальное искусство». Раскрывая суть своей технологии, он утверждал, что продолжает дело своей матери, которая была повитухой, однако помогает родиться не ребенку, а истине. Тем не менее, метафора Сократа отражает суть его метода: субъект, на которого оказывает воздействие данный метод обретает искомое умозаключение самостоятельно и изнутри, а воздействующий субъект только помогает ему в этом. Метод майевтики или сократического диалога нередко практикуется в психотерапии и заключается в последовательном и целенаправленном коммуникативном воздействии на клиента, в результате которого конструктивная позиция вырабатывается путем собственных умозаключений. ^⁴⁸
Тактической целью технологии сократического диалога является раскрытие противоречия в позиции оппонента. Опираясь на профессиональные знания, врач может обнаружить это противоречие в позиции пациента и помочь ему увидеть это противоречие при помощи наводящих вопросов. Для того, чтобы пациент смог обнаружить противоречие в своей позиции, ему необходимо в доступной форме предоставить фактическую медицинскую информацию, подтвержденную авторитетными источниками, которая находится в противоречии с самодиагностикой пациента или самостоятельно выбранным им способом лечения. Сообщая фактическую информацию, врачу следует избегать высказывания логических умозаключений, заменяя их вопросами, отвечая на которые пациент сможет воспроизвести логику врача самостоятельно.
Таким образом, проблема доверия пациента информации из некомпетентных источников и самодиагностики может быть преодолена при помощи переговорных практик. Для этого необходимо, во-первых, сформировать у пациента доверие к врачу и, во-вторых, позволить ему самостоятельно убедиться в противоречивости своего мнения, избегая прямого навязывания профессионального взгляда. В целях формирования доверия у пациента необходимо убедить его в том, что его позиция выслушана и понята врачом. Для этого целесообразно использовать такие техники как активное слушание и рефрейминг. Также врачу, при возникновении противоречий с пациентом, важно признать наличие проблемы, что не означает согласие с мнением оппонента, но демонстрирует уважение к его беспокойству.
В целях переубеждения пациента, доверяющего некомпетентным источникам информации, врачу целесообразно воспользоваться техникой сократического диалога, тактической целью которого является раскрытие противоречия в позиции оппонента. Преимущество данной техники заключается в том, что она позволяет пациенту самостоятельно увидеть и осознать противоречивость своей позиции, без необходимости для врача применять прямое убеждение. Данные техники позволят преодолеть деструктивное влияние информационных факторов на взаимоотношения врача и пациента, предотвратить конфликт и сформировать основу для дальнейшего конструктивного взаимодействия.
3.4. Аналитический подход в работе с агрессией пациента
Как было отмечено авторами ранее, оскорбления по отношению к врачу являются одними из наиболее распространенных негативных последствий конфликта с пациентом, а также фактором, значительно осложняющим дальнейшее взаимодействие. Оскорбления со стороны пациента могут существенно дестабилизировать психологическое состояние врача и его дальнейшие действия могут проявляться под влиянием автоматических реакций. Такой реакцией может оказаться ответное обвинение, психосоматическая реакция (покраснение, заикание), шок.^⁴⁹ Авторы книги «Переговоры без поражения Гарвардский метод» Р. Фишер и У. Юри подчеркивают, что «когда другая сторона нападает на вас лично, что часто случается, сопротивляйтесь соблазну защищать себя или нападать в ответ».^⁵⁰ Автоматическая реакция врача может послужить причиной как сильного снижения качества оказания дальнейшей медицинской помощи, так и полной остановки врачебного приема и соответствующих негативных последствий. Из этого следует высокая значимость владения врачом навыков ассертивности, то есть навыков настойчивого поведения, позволяющего достигать удовлетворения своих интересов не ущемляяом интересов партнера. ^⁵¹
Для того, чтобы избежать негативных последствий и конструктивно продолжить врачебный прием, врачу необходимо преодолеть агрессивность пациента. Для достижения этой цели врачу следует воспользоваться аналитическим подходом к неприемлемому поведению пациента. Аналитический подход подразумевает поиск внутренней, скрытой причины, заставляющей пациента проявлять агрессивность. С учетом специфики состояния пациента, такими причинами могут оказаться:
1. Страх потери здоровья. Согласно фрустрационно-агрессивной модели конфликта, предложенной Д. Доллардом, агрессивное поведение является ситуационной автоматической реакцией на ущемление той или иной потребности, в данном случае – потребности в спокойствии за свою жизнь и здоровье. ^⁵²
2. Субъективное ощущение неравенства между врачом и пациентом на основании противопоставления хорошего здоровья врача и плохого здоровья пациента. Этот факт может восприниматься как непреодолимая преграда в понимании и сочувствии, которая формирует недоверие к врачу и восприятию его как «чужого», «находящегося в другой жизненной ситуации».
3. Досадное ощущение утраты контроля над ситуацией вследствие того, что врач обладает несоразмерно большей информированностью, а значит властью, в вопросе здоровья пациента. Позиция врача воспринимается пациентом как позиция силы, что провоцирует бессознательное желание выровнять дисбаланс сил. Само ощущение зависимости завышает значимость качеств собеседника, и вызывает желание контролировать его намерения любыми методами.
Согласно исследованию^⁵³, одними из ключевых факторов удовлетворенности медицинской помощью пациентов стационара, страдающих депрессивными, невротическими и связанными со стрессом расстройствами является способность врача к эмпатическому слушанию.
Эмпатическое слушание – это передача говорящему чувства эмпатии к нему. Для этого применяются такие приемы как уточнение, перефразирование и резюмирование.^⁵⁴ Уточнение заключается в задавании вопросов на выявление деталей, демонстрирующее активную заинтересованность в предмете беседы. Перефразирование – это повторение только что высказанной реплики собеседника своими словами, дающее представление о том, как именно информация была воспринята. Техника резюме – это воспроизведение высказывания партнера в сокращенном, обобщенном виде, краткое формулирование самого существенного в них. Кроме того, в данных целях может быть использована техника «развитие идеи», которая одновременно позволяет уточнить смысл сказанного и продемонстрировать внимание к повествованию пациента.^⁵⁵ Эти техники не только убеждают пациента в том, что его слушают и понимают, но и позволяют уточнить детали и устранить ошибочные интерпретации слов пациента. Также неотъемлемой частью эмпатического слушания является зрительный контакт и отражение транслируемых эмоций.
Цель эмпатического слушания — дать собеседнику ощущение сопереживания, уловить эмоциональную окраску и значение его проблем. Этот приём дает возможность установить глубокий контакт и поддерживать его на протяжении беседы. Эмпатическое слушание позволяет решить одну из важнейших задач — пробуждение доверия. Доверие возникает тогда, когда собеседник чувствует искренний интерес к себе как к человеку.^⁵⁶ Доверяя врачу, пациент избавляется от восприятия врача как «чужого», которое может быть причиной агрессивного поведения.
Также эффективным методом установления доверительного отношения между врачом и пациентом является метод установки раппорта, подробно описанный Хенриком Фексусом в его работе «Искусство манипуляции». Французское слово «rapport» происходит от «rapprochement», что в переводе означает «создание (воссоздание) гармонии и дружественности в отношениях». Другими словами, установить раппорт — это значит создать доверительные отношения с другим человеком, поощрять его сотрудничать с нами, сочувствовать нам, сопереживать и делиться своими мыслями.^⁵⁷
Главное правило создания раппорта: подстроиться под коммуникацию, которую осуществляет ваш собеседник. Результат установки раппорта заключается в том, что собеседник подсознательно начинает испытывать симпатию: это объясняется тем, что, подстраиваясь под вид коммуникации пациента, врач тем самым демонстрирует, что он похож на него. Установка раппорта происходит на вербальном и невербальном уровне. Невербальное присоединение заключается в зеркальном отражении позы собеседника, его мимики и жестов, а также подражании тону и темпу речи – и даже синхронизации дыхания. Вербальное отражение заключается в использовании выражений и сленга пациента, то есть ведение разговора «на его языке».
Конфликтные высказывания пациента могут носить как открыто агрессивный характер, так и скрыто агрессивный. При столкновении с открыто оскорбительными или угрожающими высказываниями, врачу целесообразно воспользоваться техникой сократического согласия. Она заключается в следующем: в ответ на провоцирующее или нетактичное высказывание пациента врач соглашается с некоторой частью его высказывания, переориентируя его смысл в нейтральное русло.^⁵⁸ Эта техника конструктивного реагирования на агрессию призвана помочь врачу сохранить достоинство, не эскалируя при этом конфликт.
Например, если пациент произносит провокационную фразу: «Вот раньше бы за такое - диплома лишили, на ковре стояли», врачом может быть применено сократическое согласие в следующей форме: «Вы правы, непрофессионализм в нашем деле совершенно недопустим».
Другой техникой, позволяющей конструктивно отреагировать на агрессию, является техника «английский профессор». Данная техникак заключается в принятии высказанной критики благожелательно и с достоинством. Ответ врача должен в той или иной форме подразумевать, что сказанное пациентом – особенность врача, от которой он не собирается отказываться, так как имеет право на оригинальность. Достигаемый эффект от техники заключается в обезоруживании собеседника и сохарнении эмоциональной стабильности врача. ^⁵⁹
Нередко конфликтное поведение пациента может выражаться в провокационно депрессивных высказываниях, которые в сущности являются запросом на утешение. В целях своевременного предотвращения кофнликта, врачу следует обращать внимание на подобные фразы и верно их интерпретировать, так как неудовлетворение внутреннего запроса может спровоцировать резкую смену стратегии пациента на агрессивную, в том числе скрыто агрессивную. Например, пациент может написать жалобу на лечащего врача или медицинское учреждение после того, как завершит прием, не проявив конфликтных намерений.
В ситуации, если пациент произносит пессимистическое высказывание, такое как, к примеру: «врачи не могут помочь, так зачем жить в муках», врачу следует проанализировать услышанное высказывание, которое может скрывать в себе просьбу: «обнадёжьте меня». В данной ситуации, врачу следует удовлетворить именно ту потребность, которая заставляет пациента демонстрировать пессимизм. В целях профилактики конфликта, врач может произнести успокаивающее высказывание, такое как например: «я вижу, что вы очень устали, но вы поступили правильно, что пришли на приём: я решительно настроен помочь Вам, но мне потребуется не меньшая решительность от Вас».
Кроме того, давая обратную связь на пессимистическое высказывание пациента, целесообразно применять технику рефрейминга, то есть изменения рамок сказанного. Техника рефрейминга основывается на факте, что смысл сказанного во многом определяется его «рамками», т. е. контекстом, установкой на понимание.^⁶⁰ «Нейтрализация» негативных выражений способствует созданию более конструктивного контекста беседы.
В случае, если пациент пессимистически и эмоционально высказывается о ходе лечения, к примеру: «от этих бесполезных таблеток никакого толку, только голова раскалывается!», обратная связь врача может выглядеть следующим образом: «Выходит, лекарство действует недостаточно эффективно, зато дает побочный эффект».
Работа с чувством «утраты контроля» пациентом над своей жизнью заключается в преодолении информационного неравенства. Информирование пациента о причинах возникновения и закономерностях развития заболевания, а также о стратегии его лечения, позитивных и негативных факторах, обо всех возможных вариантах дальнейшего развития событий способствует выравниванию информационных позиций врача и пациента. При этом особенно важным представляется изложение медицинской информации в простой и доступной пациенту форме, пояснение всех медицинских терминов и пояснение любых вопросов пациента. Понимание хода мыслей и действий врача поможет пациенту снизить тревожность по поводу власти врача над ним и его здоровьем, которая может являться причиной агрессивного поведения.
Таким образом, аналитический подход к работе с агрессией позволяет врачу выявить причину выбора пациентом агрессивной стратегии и воздействовать непосредственно на выявленную причину. Удовлетворение ущемленной потребности пациента способствует своевременному предотвращению эскалации конфликта. В данных целях врач может использовать такие переговорные практик как эмпатическое слушание, рефрейминг, техника резюме, установлении раппорта, открытое и доступное предоставление информации. В случае столкновения с открытыми оскорблениями, при необходимости сохранить лицо и продолжить врачебный прием, врач может воспользоваться такими техниками как «сократическое согласие» и «английский профессор».
Вывод.
Проведенное исследование позволило выявить основные трудности, с которыми сталкивается врач при взаимодействии с пациентами в процессе врачебного приема. Анализ ответов врачей показал, что основной проблемой, которую отметили как наиболее значимую 65% респондентов, является потребительская установка пациента. 35% респондентов отметили как наиболее значимую проблему несоблюдения пациентом назначенного лечения. Эти проблемы демонстрируют нарушение принципа сотрудничества, необходимого для эффективного взаимодействия врача и пациента, так как содержат в себе намерение пациента переложить ответственность за лечение на врача. При рассмотрении данной проблемы с коммуникативной точки зрения, ее решение может быть найдено при помощи использования переговорных практик. Целью использования данных практик является рациональное перераспределение ответственности за процесс и результат лечения между врачом и пациентом.
Одним из ключевых принципов построения эффективной с точки зрения вышеуказанной цели коммуникации является устранение ощущения статусного неравенства у пациента. Для устранения этого неравенства врачу необходимо при помощи различных приемов продемонстрировать пациенту свое уважение к его личности и его мнению. Также крайне важно предоставить пациенту в открытой и доступной форме всю медицинскую. информацию, необходимую для понимания ситуации и возможности принимать в ней осознанные решения. Одной из приоритетных задач врача в процессе формирования отношений сотрудничества с пациентом является вовлечение его в процесс выработки стратегии лечения, что повысит вероятность ее добросовестного соблюдения. В целях достижения рационального распределения ответственности, врачу следует учитывать возможные причины, по которым пациент ответственности избегает. Принимая во внимание эти причины, врач, при помощи соответствующих принципов формулирования высказываний, может поспособствовать интернализации локуса контроля пациента.
По оценкам респондентов, на втором месте по степени значимости находятся такие проблемы как «доверие пациента информации из некомпетентных источников» и «самодиагностика». Данные проблемы указали как приоритетные 35% и 27% опрошенных врачей соответственно. Эти причины конфликта являются частными проявлениями группы информационных факторов конфликта и их устранение возможно при помощи переговорных практик.
Проблема доверия пациента информации из некомпетентных источников и самодиагностики может быть решена при условии соблюдения принципов двух этапов. Первый этап заключается в формировании доверия к врачу посредством использования таких переговорных техник как активное слушание, рефрейминг, а также путем признания наличия проблемы, которая не является согласием с точкой зрения пациента, однако убеждает его в уважении врача к его беспокойству. Второй этап заключается в переубеждении пациента и может быть реализован при помощи такой переговорной практики как майевтика или сократический диалог. Преимущество данной техники заключается в том, что она позволяет повлиять на позицию пациента путем последовательного задавания наводящих вопросов без применения прямого убеждения.
Третьей наиболее значимой проблемой во взаимоотношениях врача и пациента по результатам исследования является невежливость и неуважительное отношение пациента. Данная проблема является проявлением поведенческого фактора возникновения конфликта. Процесс ее преодоления требует от врача аналитического подхода к поведению пациента и соответственного выбора эффективной переговорной техники.
Аналитический подход к работе с агрессивными проявлениями поведения пациента дает возможность врачу выявить причину выбора пациентом данной стратегии и воздействовать непосредственно на выявленную причину при помощи переговорных техник. Эффективными с точки зрения вероятных причин выбора пациентом агрессивной стратегии поведения могут являться такие техники как эмпатическое слушание, рефрейминг, техника резюме, установлении раппорта, открытое и доступное предоставление информации. В ситуации столкновения с провокационными высказываниями пациента, призванными дестабилизировать психологическое состояние собеседника, врач может воспользоваться такими переговорными техниками как «сократическое согласие» и «английский профессор».
Компетенция врача в области эффективного применения переговорных практик и аналитический подход к ситуации конфликта способствует устранению распространенных причин возникновения конфликта с пациентом. Профилактика и своевременное предотвращение конфликта с пациентом позволит врачу избежать множества негативных последствий. Владение переговорными техниками позволяет врачу значительно расширить свой ресурс в управлении конфликтом с пациентом. При помощи переговорных практик врач получает возможность не только защитить себя от конфликтной ситуации, но и помочь пациенту преодолеть причины конфликтного поведения, то есть оказать помощь психологического характера. Владение навыками эффективных переговоров является важным вкладом в социальный капитал врача и значимым профессиональным ресурсом. Возможность профилактики и своевременного урегулирования конфликта между врачом и пациентом непосредственно в процессе врачебного приема позволит избежать множества деструктивных последствий конфликтов в медицине, находящих отражение во всех сферах жизни общества.

Заключение

В проведенном исследовании нами были рассмотрены конфликтологические аспекты взаимоотношений врача и пациента, проанализирована их история, социально-психологический, экономический и правовой контекст. Также проведена диагностика степени конфликтогенности современной системы «врач-пациент», распространенности и интенсивности деструктивных последствий конфликтов в этой системе. В рамках исследования нами рассмотрены и классифицированы основные факторы возникновения конфликта в системе «врач-пациент». Кроме того, нами был проведен обзор универсальных переговорных практик, способствующих урегулированию конфликта, и раскрыты возможности их применения в рамках врачебного приема. На основании проделанной работы, мы можем сделать ряд выводов.
Во-первых, современная система взаимодействия между врачом и пациентом функционирует под влиянием двух общественных парадигм, находящих правовое, экономическое и социально-психологическое выражение и регулирующих ролевые функции обоих субъектов взаимодействия. Традиционная парадигма подразумевает привилегированный статус врача, основанный на его преимуществах в вопросах компетентности, доступе к информации, праве принимать решения и нести ответственность за них. Современная партнерская парадигма «информированного согласия» подразумевает всестороннее равенство врача и пациента и утверждает право пациента на предоставление информации и самостоятельное принятие решения, что в свою очередь подразумевает сведение роли врача до функции консультанта. Одновременное влияние данных двух парадигм приводит к формированию неоднозначных ролевых ожиданий участников взаимодействия друг от друга и, как следствие, повышению вероятности возникновения конфликта в процессе врачебного приема. По результатам проведенного авторами исследования, в котором приняли участие врачи из Санкт-Петербурга, Мурманска и Великого Новгорода, с конфликтами в процессе врачебного приема сталкивается 95% врачей.
Во-вторых, конфликты между врачом и пациентом ухудшают качество оказания медицинской помощи населению, а также влекут за собой множество других деструктивных последствий психологического, социального, экономического и юридического значения. Конфликты с пациентом также влекут за собой деструктивные последствия лично для врача и акцентирование этого факта может послужить залогом мотивации врачей в использовании переговорных практик для профилактики и своевременного конструктивного разрешения конфликта с пациентом. По результатам проведенного авторами опроса, наиболее распространенными деструктивными последствиями для врача являются оскорбления со стороны пациента, жалобы главному врачу медицинского учреждения и публичные скандалы.
В-третьих, классификация причин конфликта в системе «врач-пациент» в соответствии с классификацией конфликтогенных факторов В. Линкольна позволяет сделать вывод, что процесс врачебного приема – это ситуация латентного конфликта, в силу воздействия множества конфликтогенных факторов, возможность избежать которых минимальна. Однако, данная классификация также позволяет выделить две категории конфликтогенных факторов в системе «врач-пациент», поддающихся конструктивному переговорному управлению: поведенческие и информационные факторы.
В-четвертых, анализ проведенного авторами опроса врачей показал, что наиболее значимой проблемой в процессе взаимодействия врача и пациента является проблема потребительской установки пациента и несоблюдения назначенного лечения. В качестве решения данной проблемы врачами могут быть использованы переговорные технологии и коммуникативные приемы, способствующие устранению ощущения статусного и информационного неравенства, эффективному перераспределению ответственности и формированию отношений сотрудничества.
На втором месте по оценкам врачами значимости проблем во взаимодействии с пациентом находятся проблемы доверия пациентов информации из некомпетентных источников, решение которых также представляется возможным при условии грамотного и целенаправленного использования врачами переговорных практик. Переговорное воздействие на проблему информационного характера заключается в применении коммуникативных техник, направленных на формирования доверия к мнению врача, а также пособничества в самостоятельном формировании корректных взглядов у пациента при помощи тактики задавания наводящих вопросов.
Третьей наиболее значимой по оценкам врачей проблемой эффективного проведения врачебного приема является проявляемое пациентом невежливое, неуважительное отношение. Процесс разрешения данной проблемы также возможен при помощи применения переговорных практик и требует от врача аналитического подхода к поведению пациента. Аналитический подход к конфликтному поведению пациента позволяет врачу выявить потребность пациента, фрустрация которой подталкивает пациента к конфронтации.
Учитывая спектр проблем, решение которых возможно при условии целесообразного применения переговорных практик, владение навыками эффективных переговоров является важным профессиональным ресурсом и существенным вкладом в социальный капитал врача. В этой связи, а также с учетом общественной важности качества оказания здравоохранительных услуг, представляется целесообразной возможность включения курса рассмотренных авторами переговорных практик в образовательный процесс студентов-медиков всех специальностей.
Таким образом, поставленные авторами исследовательские задачи выполнены, а цель исследования достигнута. В заключение стоит отметить важность дальнейших исследований сферы медицины на предмет возможностей улучшения качества коммуникации в системе «врач-пациент». В частности, представляется крайне значимым поиск возможностей повышения уровня доступности необходимой для пациента информации, а также увеличения времени непосредственной коммуникации между лечащим врачом и его пациентом путем институциональных преобразований. Переговорные способы профилактики и своевременного конструктивного разрешения конфликтов между врачами и пациентами необходимо рассматривать как элемент системного подхода к снижению уровня частоты и интенсивности конфликтов в области медицины. Эффективное функционирование системы здравоохранения является залогом эффективного функционирования общества в целом и благополучия всех его членов.

Список литературы:

1. Нормативно-правовые акты:
1. Закон РСФСР «О здравоохранении» от 29.07.1971 г. // Свод законов РСФСР. - 1988. - Т. 3. - С. 143.
2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 07.12.2011). Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_2413/ (дата обращения: 11.03.2018.)
3. Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принятый Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012). Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_174773/ (дата обращения: 11.03.2018.)
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога» Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. // https://www.rosminzdrav.ru/documents/9082 (дата обращения: 02.04.2018.)
5. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 06.05.2018.)
6. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17 июля 2017 г. N 15-4/10/2-4792 о направлении методического письма «Психологическое консультирование женщин, планирующих искусственное прерывание беременности». Официальный сайт министерства здравоохранения. // www.minzdrav29.ru/health/normativnye-pravovye-dokumenty/ (дата обращения: 23.03.2018.)
7. Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации. Интернет-ресурс Консультант Плюс // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_174773 (дата обращения: 05.05.2018).
2. Монографии:
1. Емельянов С.М. Практикум по конфликтологии. 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: 2009. - 384 с.
2. Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.
3. Фишер Р., Юри У., Патон Б. Переговоры без поражения. Гарвардский метод. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2012. - 272 с.
4. Иванова Е.Н. Переговоры принуждения. СПб.: 2010. - 122 с.
5. Dollard J., Doob L. W., Miller N. E., Frustration and Aggression. – Yale.: Yale University Press, 1967. - 209 с.
6. Кон И.С. Постоянство личности: миф или реальность? // Хрестоматия по психологии. - М., 1987.
7. Атватер, И. Я вас слушаю... Советы руководителю, как правильно слушать собеседника. - М.: Экономика, 1988. – 110 с.
8. Иванова Е.Н. Кофнликтологическое консультирование. Новосибирск, - 2012. 202 с.
9. Фексеус, Х. Искусство манипуляции. – М.: Рипол Классик, 2010. – 272 с.
10. Бобров О. Е. Медицинские преступления: правда и ложь. – Петрозаводск: ИнтелТек, - 2003 - 200 с.
11. Нуллер Ю.Л., Аффективные психозы. - Л.: Медицина. - 1988 - 264 с.
3. Периодические издания:
1. Султанов И.Я. Некоторые этические и правовые аспекты проблемы врачебных ошибок в свете истории медицины // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина – М., 2011 - стр.: 54 -60
2. Чирикова А.Е. Шишкин. С.В. Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России. Социология. Этнология. – М., - 2014 - стр.: 154-179
3. Изуткин Д.А. Образы больных в рефлексиях врача // Медицинский альманах. – Нижний Новгород, - 2016 - стр.: 35-37
4. Иогансон Е.В., Спиридонов В.А. История кодификации медицинского законодательства. Судебно-медицинские аспекты // Проблемы экспертизы в медицине. – Ижевск, - 2012 - стр.: 44-45
5. Хлапов A.Л., Першина Н. К., Тарасов B.В. Развитие российского законодательства о преступлениях в сфере здравоохранения // Вестник Ивановской медицинской академии. – Иваново, - 2014 - стр.: 56 -57
6. Березина Н. Н. и Онищенко Е. Ф. «Образ врага» в отношениях между врачом и пациентом. // Российский семейный врач. – СПб, - 2010 - стр.: 45 – 48.
7. Изотова А.В., Лебединцева Л.А. Доверие в системе здравоохранения // Вестник Тюменского государственного университета. Социально-экономические и правовые исследования. – Тюмень, - 2011 - стр.: 132-133
8. Дороженок И.Ю., Матюшенко Е.Н., Олисова О.Ю. Дисморфофобия у дерматологических больных с фациальной локализацией процесса. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – М., - 2014 - стр.: 42-47
9. Бабурин И.Н., Караваева Т.А., Колотильщикова Е.А., Лысенко И.С. Исследование локуса контроля у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. – Челябинск, – 2011 - стр.: 47-52
10. Шульц О. Е. Практическое применение сократовского диалога в процессе дианалитического консультирования // Архив клинической экспериментальной медицины, том 23, № 1. – Донецк, 2014 - стр.: 108-112.
11. Цыганков Б.Д. Многофакторная модель удовлетворенности медицинской помощью стационарных пациентов, страдающих пограничными психическими расстройствами // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, № 23 (1). – М.,– 2015, - стр.: 1-10.
4. Интернет-ресурсы:
1. Олейчик И.В. Психозы и их лечение. // http://www.psychiatry.ru/stat/119. (дата обращения: 08.04.2018)
2. Газета СПб. Хирург Александр Ремизов, застреленный пациентом, ценой своей жизни спас коллегу. // http://www.gazeta.spb.ru/1890090-0/ (дата обращения: 21.01.2018)
3. Комсомольская правда. Кто убил пластического хирурга. // https://www.spb.kp.ru/daily/23584.5/44837/ (дата обращения: 03.01.2018)
4. Интернет журнал «Директор клиники». Нормы времени приема врача: правовая база, особенности, примеры расчета //
https://www.dirklinik.ru/article/94-normy-vremeni-priema-vracha-pravovaya-baza-osobennosti-primery-rascheta (дата обращения: 09.03.2018)
5. ВЦИОМ. Пресс-выпуск № 3228. https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=115920 (дата обращения: 20.03.2018).
6. Официальный сайт Министерства Здравоохранения РФ. Позиция Минздрава России по вопросу исключения абортов из ОМС. // https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/09/28/3178-pozitsiya-minzdrava-rossii-po-voprosu-isklyucheniya-abortov-iz-oms (дата обращения: 24.04.2018).
7. Новостное агентство «Афиша Daily» // https://daily.afisha.ru/news/4244-polsha-peredumala-vvodit-polnyy-zapret-na-aborty/ (дата обращения: 16.04.2018).
8. Новостное агентство Газета.ру. // https://www.gazeta.ru/social/2016/10/03/10228565.shtml#page4 (дата обращения: 25.01.2018).
9. Благотворительный Фонд «Свеча» при поддержке «Коалиции по готовности к лечению». Профилактика ВИЧ-отрицания: пособие для медиков и активистов. // http://itpcru.org/2018/01/25/dissidents/ Дата обращения: 28.03.2018.

1 Султанов И.Я. Некоторые этические и правовые аспекты проблемы врачебных ошибок в свете истории медицины // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина – М., 2011 - стр.: 54 -60

2 Султанов И.Я. Некоторые этические и правовые аспекты проблемы врачебных ошибок в свете истории медицины // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина – М., 2011 - стр.: 54 -60

3 Чирикова А.Е. Шишкин. С.В. Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России. Социология. Этнология. – М., - 2014 - стр.: 154-179

4 Изуткин Д.А. Образы больных в рефлексиях врача // Медицинский альманах. – Нижний Новгород, - 2016 - стр.: 35-37

5 Бобров О. Е. Медицинские преступления: правда и ложь. – Петрозаводск: ИнтелТек, - 2003 - 200 с.

6 Иогансон Е.В., Спиридонов В.А. История кодификации медицинского законодательства. Судебно-медицинские аспекты // Проблемы экспертизы в медицине. – Ижевск, - 2012 - стр.: 44-45

7 Хлапов A.Л., Першина Н. К., Тарасов B.В. Развитие российского законодательства о преступлениях в сфере здравоохранения // Вестник Ивановской медицинской академии. – Иваново, - 2014 - стр.: 56 -57

8 Закон РСФСР «О здравоохранении» от 29.07.1971 г. // Свод законов РСФСР. - 1988. - Т. 3. - С. 143.

9 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 07.12.2011). Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_2413/ (дата обращения: 11.03.2018.)

10 Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принятый Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012). Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_174773/ (дата обращения: 11.03.2018.)

11 Березина Н. Н. и Онищенко Е. Ф. «Образ врага» в отношениях между врачом и пациентом. // Российский семейный врач. – СПб, - 2010 - стр.: 45 – 48.

12 Изуткин Д.А. Образы больных в рефлексиях врача // Медицинский альманах. – Нижний Новгород, - 2016 - стр.: 35-37

13 Газета СПб. Хирург Александр Ремизов, застреленный пациентом, ценой своей жизни спас коллегу. // http://www.gazeta.spb.ru/1890090-0/ (дата обращения: 21.01.2018)

14 Комсомольская правда. Кто убил пластического хирурга. // https://www.spb.kp.ru/daily/23584.5/44837/ (дата обращения: 03.01.2018)

15 Емельянов С.М. Практикум по конфликтологии. 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: 2009. - 384 с.

16 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога» Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. // https://www.rosminzdrav.ru/documents/9082 (дата обращения: 02.04.2018.)

17Интернет журнал «Директор клиники». Нормы времени приема врача: правовая база, особенности, примеры расчета //
https://www.dirklinik.ru/article/94-normy-vremeni-priema-vracha-pravovaya-baza-osobennosti-primery-rascheta (дата обращения: 09.03.2018)

18 Емельянов С.М. Практикум по конфликтологии. 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: 2009. - 384 с.

19 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 06.05.2018.)

20 Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17 июля 2017 г. N 15-4/10/2-4792 о направлении методического письма «Психологическое консультирование женщин, планирующих искусственное прерывание беременности». Официальный сайт министерства здравоохранения. // www.minzdrav29.ru/health/normativnye-pravovye-dokumenty/ (дата обращения: 23.03.2018.)

21 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 06.05.2018.)

22 ВЦИОМ. Пресс-выпуск № 3228. https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=115920 (дата обращения: 20.03.2018).

23 Официальный сайт Министерства Здравоохранения РФ. Позиция Минздрава России по вопросу исключения абортов из ОМС. // https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/09/28/3178-pozitsiya-minzdrava-rossii-po-voprosu-isklyucheniya-abortov-iz-oms (дата обращения: 24.04.2018).

24 Новостное агентство «Афиша Daily» // https://daily.afisha.ru/news/4244-polsha-peredumala-vvodit-polnyy-zapret-na-aborty/ (дата обращения: 16.04.2018).

25 Новостное агентство Газета.ру. // https://www.gazeta.ru/social/2016/10/03/10228565.shtml#page4 (дата обращения: 25.01.2018).

26 Емельянов С.М. Практикум по конфликтологии. 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: 2009. - 384 с.

27 Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.

28 Чирикова А.Е. Шишкин. С.В. Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России. Социология. Этнология. – М., - 2014 - стр.: 154-179

29 Изотова А.В., Лебединцева Л.А. Доверие в системе здравоохранения // Вестник Тюменского государственного университета. Социально-экономические и правовые исследования. – Тюмень, - 2011 - стр.: 132-133

30 Изотова А.В., Лебединцева Л.А. Доверие в системе здравоохранения // Вестник Тюменского государственного университета. Социально-экономические и правовые исследования. – Тюмень, - 2011 - стр.: 132-133

31 Березина Н. Н. и Онищенко Е. Ф. «Образ врага» в отношениях между врачом и пациентом. // Российский семейный врач. – СПб, - 2010 - стр.: 45 – 48.

32 Олейчик И.В. Психозы и их лечение. // http://www.psychiatry.ru/stat/119. (дата обращения: 08.04.2018)

33 Нуллер Ю.Л., Аффективные психозы. - Л.: Медицина. - 1988 - 264 с.

34 Дороженок И.Ю., Матюшенко Е.Н., Олисова О.Ю. Дисморфофобия у дерматологических больных с фациальной локализацией процесса. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – М., - 2014 - стр.: 42-47

35 Кон И.С. Постоянство личности: миф или реальность? // Хрестоматия по психологии. - М., 1987.

36 Березина Н. Н. и Онищенко Е. Ф. «Образ врага» в отношениях между врачом и пациентом. // Российский семейный врач. – СПб, - 2010 - стр.: 45 – 48.

37 Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.

38 Чирикова А.Е. Шишкин. С.В. Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России. Социология. Этнология. – М., - 2014 - стр.: 154-179

39 Благотворительный Фонд «Свеча» при поддержке «Коалиции по готовности к лечению». Профилактика ВИЧ-отрицания: пособие для медиков и активистов. // http://itpcru.org/2018/01/25/dissidents/ Дата обращения: 28.03.2018.

40 Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.

41 Фишер Р., Юри У., Патон Б. Переговоры без поражения. Гарвардский метод. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2012. - 272 с.

42 Бабурин И.Н., Караваева Т.А., Колотильщикова Е.А., Лысенко И.С. Исследование локуса контроля у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. – Челябинск, – 2011 - стр.: 47-52

43 Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принятый Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012). Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_174773/ (дата обращения: 11.03.2018.)

44 Там же.

45 Фишер Р., Юри У., Патон Б. Переговоры без поражения. Гарвардский метод. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2012. - 272 с.

46 Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.

47 Фишер Р., Юри У., Патон Б. Переговоры без поражения. Гарвардский метод. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2012. - 272 с.

48 Шульц О. Е. Практическое применение сократовского диалога в процессе дианалитического консультирования // Архив клинической экспериментальной медицины, том 23, № 1. – Донецк, 2014 - стр.: 108-112.

49 Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.

50 Фишер Р., Юри У., Патон Б. Переговоры без поражения. Гарвардский метод. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2012. - 272 с.

51 Иванова Е.Н. Переговоры принуждения. СПб.: 2010. - 122 с.

52 Dollard J., Doob L. W., Miller N. E., Frustration and Aggression. – Yale.: Yale University Press, 1967. - 209 с.

53 Цыганков Б.Д. Многофакторная модель удовлетворенности медицинской помощью стационарных пациентов, страдающих пограничными психическими расстройствами // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, № 23 (1). – М.,– 2015, - стр.: 1-10.

54 Атватер, И. Я вас слушаю... Советы руководителю, как правильно слушать собеседника. - М.: Экономика, 1988. – 110 с.

55 Иванова Е.Н. Кофнликтологическое консультирование. Новосибирск, - 2012. 202 с.

56 Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.

57 Фексеус, Х. Искусство манипуляции. – М.: Рипол Классик, 2010. – 272 с.

58 Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.

59 Иванова Е.Н. Переговоры принуждения. СПб.: 2010. - 122 с.

60 Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.

Download 425 Kb.

Do'stlaringiz bilan baham:

1 2