Лекция № Понятие о реаниматологии

6. Анестезия нижних конечностей
Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конеч
ности необходимо анестезировать все четыре крупных нерва. Три
из них — бедренный, запирательный и наружный кожный нерв
бедра — происходят из поясничного сплетения, а седалищный нерв
образуется частично из поясничного и трех ветвей крестцового
сплетения. Каждый нерв иннервирует определенные зоны ниж
ней конечности: бедренный — переднюю поверхность бедра, пе
редневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы; седалищный —
тыл и боковую поверхность голени, подошвенную поверхность сто
пы и ее наружный край, запирательный — внутреннюю поверхность
бедра; наружный кожный нерв бедра — латеральную поверхность
бедра. Зоны глубокой чувствительности совпадают с иннервацией
кожных зон. Все мышцы нижней конечности получают двигатель
ные волокна от бедренного и седалищного нервов, исключая только
группу абдукторов, иннервируемых запирательным нервом. Колен
ный сустав и передняя его поверхность иннервируются бедренным
нервом, внутренняя поверхность — запирательным, боковая — на
121

---

ружным кожным и седалищным, задняя — задним кожным, бед
ренным и седалищным нервами.
Анестезия поясничного сплетения передним (паховым) доступом
Больной лежит на спине. Ориентиры: паховая связка и бедрен
ная артерия.
Топография. Поясничное сплетение образуется анастомози
рующими между собой передними ветвями корешков L
1
L
2
L
3
и отчасти передними ветвями Тh
12
и L
4
нервов. Сплетение распо
лагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков
между квадратной мышцей поясницы — дорзально, большой пояс
ничной мышцей — вентрально, телами позвонков — медиально,
отдает мышечные ветви и спускается вниз в фасциальном ложе.
Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви
с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двига
тельные, чувствительные и симпатические нервные волокна. Наи
более крупными нервами поясничного сплетения являются наруж
ный кожный нерв бедра (L
2
L
3
), запирательный (L
2
L
4
) и бедренный
(L
2
L
4
) нервы. Последний является продолжением поясничного
сплетения, выходит на бедро под пупартовой связкой через мы
шечную лакуну, будучи отделенным от медиально расположен
ной бедренной артерии подвздошногребешковой связкой. Ши
рина бедренного нерва в этом месте около 0,7—0,8 см. Глубина
залегания бедренного нерва в среднем 1,8—3 см. Большей частью
бедренный нерв проходит рядом с бедренной артерией, распола
гаясь несколько кзади и латеральнее от нее на 0,5—1 см. Ниже па
ховой связки нерв формирует два пучка. Ветви переднего пучка
иннервируют четырехглавую мышцу бедра, среднюю и медиаль
ную сторону коленного сустава и переходят в подкожный нерв,
иннервирующий медиальную поверхность голени и внутреннюю
лодыжку.
Анестезия седалищного нерва дает возможность оперировать
в любой области ниже коленного сустава, вправлять все перело
мы костей нижней конечности, исключая перелом шейки бедра.
Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают дезинфи
цирующим раствором. Раствором анестетика образуют «лимон
ную корочку», после чего иглу вкалывают под паховую связку на
1—1,5 см ниже последней и на 0,5—1 см латеральнее пальпируе
мой бедренной артерии. Игла направляется через подкожную
клетчатку несколько в проксимальном направлении под паховую
связку, где на глубине 3—4 см после прокола фасции ощущается
122

---

провал иглы с потерей сопротивления и может возникнуть паре
стезия, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком поло
жении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой
руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавливают на мяг
кие ткани бедра дистальнее иглы и вводят 35—40 мл 1,5%ного
раствора тримекаина. Давление на мягкие ткани длится 1,5—2 мин.
Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием прев
ращается в анестезию поясничного сплетения, выполняемую из
переднего доступа. Действие анестезии продолжается 2—2,5 ч.
Осложнения: возможна довольно быстрая резорбция раствора
анестетика при сочетании анестезии поясничного сплетения с ане
стезией седалищного нерва, кода общая однократная доза превы
сила 1 г препарата.
Анестезию поясничного сплетения можно провести задним
доступом, при этом одновременно будут анестезированы бедрен
ный (L
2
L
4
) и запирательный нервы (L
2
L
3
), бедреннополовой
нерв (L
1
L
2
) и латеральный кожный нерв бедра (L
2
L
3
). Положе
ние пациента при анестезии — на здоровом боку с согнутыми но
гами. Ориентиры: остистый отросток 4го поясничного позвонка
(линия, соединяющая гребни подвздошных костей сзади); 3 см
каудальнее по гребням остистых отростков от остистого отростка
4го поясничного позвонка и 5 см латеральнее от последней точ
ки. Техника проведения анестезии. От остистого отростка 4го
поясничного позвонка в каудальном направлении проводят ли
нию длиной 3 см, от конца которой вверх латерально восстанав
ливают перпендикуляр длиной 5 см. Конечная точка перпендику
ляра, лежащая вблизи гребня подвздошной кости, и есть точка
вкола иглы. После создания «лимонной корочки» иглу длиной
12—15 см вводят перпендикулярно к коже до контакта с попереч
ным отростком 5го поясничного позвонка. Краниально, соскаль
зывая с поперечного отростка 5го поясничного позвонка, игла
входит в толщу квадратной поясничной мышцы. При этом на вве
дение в нее шприцом раствора ощущается сопротивление (или воз
никает пружинящее сопротивление с деформацией пузырька воз
духа в шприце). Иглу проводят на глубину, где возникает чувство
«потери сопротивления» (или воздушный пузырек не деформи
руется). Этот тест указывает на что, что игла находится в фасциаль
ном ложе между квадратной поясничной и большой поясничной
мышцами. Иглу фиксируют на этой глубине и для достижения ане
123

---

стезии вводят 35—40 мл 1,5—2%ного раствора тримекаина (ли
докаина).
Возможные осложнения: внутримышечное введение раствора
местного анестетика при неправильном положении иглы, а также
быстрая резорбция анестетика в кровь при введении концентри
рованного раствора.