Materiallar va uslublar

Buyrak yetishmovchiligining so'nggi bosqichi bilan og'rigan bemorlarni davolash muammosi zamonaviy tibbiy-ijtimoiy muammolardan biridir [1]. Shu bilan birga, xalqaro va rus tadqiqotlariga ko'ra, buyrak allotransplantatsiyasi (RAT) dializ (gemodializ yoki peritoneal dializ) bilan solishtirganda buyrakni almashtirish terapiyasining eng adekvat usuli hisoblanadi [1-3]. Buyrak transplantatsiyasi bemorlarning yuqori hayot sifatini ta'minlaydi, shuningdek, iqtisodiy nuqtai nazardan buyrakni almashtirish terapiyasining afzal usuli hisoblanadi [4, 5]. Ushbu turdagi buyrakni almashtirish terapiyasining aniq afzalliklariga qaramay, butun dunyo bo'ylab buyrak transplantatsiyasining mavjudligi bo'yicha ko'plab cheklovlar mavjud: ijtimoiy, madaniy, iqtisodiy [6].
Ushbu tadqiqotning maqsadi Ekaterinburg shahar 1-sonli klinik shifoxonasida 1990 yil noyabrdan 2010 yil dekabrgacha (20 yillik davr) buyrak transplantatsiyasi operatsiyalari natijalarini o'rganish edi
MATERIALLAR VA USLUBLAR
Terminal buyrak yetishmovchiligi uchun ATP o'tkazilgan 340 bemorning kuzatuvlari materiallari tahlil qilindi - 218 erkak (64%) va 122 ayol (36%). Bemorlarning yoshi o'rtacha 37,57 ± 0,64 yil (12 yoshdan 61 yoshgacha). Shu bilan birga, 18 yoshgacha bo‘lgan bolalarda 6 nafar, 18 yoshdan 29 yoshgacha bo‘lganlar 64 nafar, 30 yoshdan 39 yoshgacha – 85 nafar, 40 yoshdan 49 yoshgacha – 95 nafar, 50 yoshdan 50 yoshgacha bo‘lgan bolalar operatsiya qilindi. 60 yosh - 47, 60 yoshdan katta - 3 kishi. Oxirgi bosqichli buyrak etishmovchiligining rivojlanishiga olib kelgan asosiy buyrak kasalliklari quyidagilar edi. Surunkali glomerulonefrit 177 bemorda (52%) aniqlangan. Shuni ta'kidlash kerakki, CGN tashxisi 25 bemorda, ya'ni CGN bilan og'rigan bemorlarning 14,84 foizida buyrak biopsiyasi bilan tasdiqlangan. Surunkali pielonefrit va surunkali tubulo-interstitsial nefrit 31 bemorda (9%), tug'ma buyrak kasalliklari (polikistik buyrak kasalligi, buyrak displazi, Alport sindromi) - 15 bemorda (4,5%), diabetik nefropatiya - 9 bemorda (2, 5%): ulardan 6 nafarida 1-toifa diabet, 2-da 2-toifa diabet bor. Boshqa nefropatiyalar (lupus nefrit, gemorragik vaskulit, tipik gemolitik uremik sindrom, eklampsiyadagi o'tkir kortikal nekroz, gipertonik nefroangioskleroz va boshqalar) 10 bemorda (3%) aniqlangan. 98 kishida (29%) asosiy buyrak kasalligi tashxisi aniqlanmagan (aniqlanmagan nefropatiya).
ATPdan oldin dializning o'rtacha davomiyligi 27,02 ± 1,37 oyni tashkil etdi. ATPlarning asosiy soni kadavra donorlaridan buyrak yordamida ishlab chiqarilgan - 333 (98%). Tirik donorlardan 7 (2%) transplantatsiya qilingan. Birlamchi transplantatsiya 329 (97%), takroriy - 11 (3%) amalga oshirildiHLA tizimining antigenlarini (A, B va DR lokuslari) tiplash uchun ham serologik (Gisans, Moskvadan maxsus sarumlar yordamida) - 1990-2001 yillarda va molekulyar genetik usul ( Protrans, Germaniya reagentlari) - 2002-2012 yillarda.
Immunosupressiv terapiya (IMST) ning uchta protokoli qo'llanildi: 1) siklosporin prednizolon azatioprin (1990-1998, 65 bemor - 21,67%); 2) siklosporin + prednizolon + mikofenolat (1999-2010, 209 bemor - 69,67%); 3) takrolimus + prednizolon + mikofenolat (2008-2010, 26 bemor - 8,67%).
2000 yilgacha qondagi siklosporin-A darajasini o'rganish uchun radioimmunoassay usuli qo'llanilgan. 2000 yildan boshlab Abbott TDX floresan polarizatsiya immunoassay qo'llanila boshlandi. Qonda takrolimus va siklosporin kontsentratsiyasini aniqlash uchun "Architect i2000 sr" avtomatlashtirilgan immunokimyoviy analizatorida immunokimyoviy usul ham qo'llanilgan. Graft disfunktsiyasi qon zardobida kreatininning ko'payishi bilan aniqlandi. Kreatininning keskin oshishi bilan, RAT disfunktsiyasining boshqa sabablariga shubha bo'lmasa, klinik tashxis qo'yildi - o'tkir rad etish va metilprednizolon bilan "puls terapiyasi" o'tkazildi (preparatni ketma-ket 3 kun davomida tomir ichiga yuborish, 500-1000 mg, umumiy dozasi 1 ,5-3 g gacha). Ba'zi hollarda morfologik tadqiqot bilan greft biopsiyasi o'tkazildi. Odatda, operatsiyadan keyingi kech davrda kuzatilgan kreatininning bosqichma-bosqich o'sishi bilan RAT lezyonining tabiatining morfologik diagnostikasi ham o'tkazildi. Graftlarning morfologik holati xalqaro BANF tasnifiga muvofiq baholandi.
ATP operatsiyasidan so'ng bemorlarning va buyrak allogreftlarining (RAT) omon qolishi tahlili o'tkazildi. Bunday holda, buyrak allogreftlarining har qanday yo'qolishi - bemorning rad etilishi yoki o'limi tufayli funktsiyaning yo'qolishi va boshqalar - RATni yo'qotish deb hisoblanadi. Bemorning omon qolishi, shuningdek, PAT funktsiyasini yo'qotganda va bemorlarni dializga qaytarishda baholandi. Shuningdek, RATning halokatliligi va yo'qotishlari tuzilishi tahlili o'tkazildi. To'satdan o'limlar yurak-qon tomir o'lim sabablari sifatida tasniflangan.
Tahlil uchun SPSS dasturiy paketi, 16-versiyadan foydalanildi.
NATIJALAR
Birinchi bosqichda retsipientlar va buyrak allogreftlarining omon qolishi tahlil qilindi. Bemorning omon qolish darajasi:
1 yoshda - 81%, 5 yoshda - 75%, 10 yoshda - 64%, 20 yoshda - 43%. Bemorlarning o'rtacha omon qolish muddati (bemorlarning 50% omon qolgan vaqt) 226,05 oyni tashkil etdi. (taxminan 19 yoshda).
Xavf funktsiyasini tahlil qilishdan foydalanib, o'limning eng yuqori xavfi buyrak transplantatsiyasidan keyin 6 oy ichida sodir bo'lishi aniqlandi (Xavf darajasi = 0,01RATning omon qolish darajasi: 1 yoshda - 76%, 5 yoshda - 60%, 10 yoshda - 48%, 20 yoshda - 41%. O'rtacha omon qolish muddati 120,63 oyni tashkil etdi. (10 yil). Transplantatsiyaning eng yuqori xavfi buyrak transplantatsiyasidan keyingi birinchi oyda kuzatiladi (xavf darajasi = 0,04).
Bemorlar o'limining tuzilishini tahlil qilishda o'limga olib keladigan sabablarning beshta klassi aniqlandi. 1-sinf - infektsiyalar. ATPdan keyin bemorlarning o'limining eng keng tarqalgan sababi yuqumli asoratlar ekanligi ko'rsatildi - 26 holat (37,68%). Ular orasida: pnevmoniya - 12 bemor (46%), sepsis - 9 bemor (35%), sil - 4 (15%), o'pka abssessi - 1 bemor (4%).
Buyrak transplantatsiyasini qabul qiluvchilarda o'limning 1-sinf sabablari - yurak-qon tomir asoratlari, 15 ta holat (21,74%). Yurak-qon tomir kasalliklari bilan kasallangan bemorlarni yo'qotishning quyidagi sabablari aniqlandi: surunkali yurak etishmovchiligi - 5 bemor (33%), o'tkir yurak etishmovchiligi - 3 (20%), miokard infarkti - 3 (20%), to'satdan o'lim - 3 (20%) %) ), o'tkir serebrovaskulyar avariya - 1 bemor (7%). o'lim sabablari sinfi qon ketishi - 7 ta holat (10,14%). Qon ketish manbalari: payvand tomirlari -
3 (43%), greftning yorilishi - 2 (29%), operatsiyadan keyingi yara tomirlari - 1 (14%), oshqozon-ichakdan qon ketishi - 1 (14%). Shuni ta'kidlash kerakki, barcha qon ketish operatsiyadan keyingi erta davrda (ATPdan keyin 6 haftagacha) kuzatilgan.
1-sinf - o'limning boshqa sabablari, 9 ta holat (13,04%). Bu erda peritonit - 4 bemor (44%), uremiya kabi sabablar kuzatildi.
4 bemor (44%), strangulyatsiya ichak tutilishi 1 holatda (12%).
2-sinf - noma'lum sabablarga ko'ra o'lim - 12 ta holat (17,39%). Shaklda. 1 o'limning tuzilishini diagramma shaklida ko'rsatadi. Transplantatsiyani yo'qotish sabablarini tahlil qilish shuni ko'rsatdiki, bu natijaning eng keng tarqalgan sababi PAT ishlaydigan bemorning o'limi bo'lgan - 38 ta holat (37%). PAT yo'qotishlar soni bo'yicha ikkinchi o'rinda surunkali transplantatsiya nefropatiyasi (CCN) bo'ldi. KTN rivojlanishi tufayli greftni yo'qotgan bemorlar soni 36 (35%) ni tashkil etdi. Uchinchi o'rinda o'tkir rad etish - 11 holat (11%). PAT funktsiyasini yo'qotishning boshqa sabablari juda kam uchraydi; Ular orasida: vezikoureteral anastomoz etishmovchiligi - 6 ta (6%), RAT yorilishi - 4 (4%), RAT tomirlaridan qon ketish - 4 (4%), birlamchi ishlamaydigan transplantatsiya - 2 (2%) , apostematous transplant pyelonefrit - 1 (1%). Buyrak allogreft yo'qotishlarining tuzilishi shaklda ko'rsatilgan. 2.
Keyinchalik, retsipientlarning omon qolishi va buyrak transplantatsiyasining ishlash muddatining qiyosiy tahlili ikkita 10 yillik davr uchun o'tkazildi: 1990-1999 va 2000-2009. 1990-1999 yillarda operatsiya qilingan bemorlarning omon qolish darajasi: 1 yil - 63%, 5 yil - 50% va 10 yil - 36%. Shu bilan birga, ATPdan keyin bemorlarning o'rtacha omon qolish muddati 66 oyni tashkil etdi. (5,5 yil). 2000-2009 yillarda operatsiya qilingan bemorlarning omon qolish darajasi1 yoshda - 86%, 5 yoshda - 83%, 10 yoshda - 81%, o'rtacha yashash muddati 150 oy. (12,5 yil). Bu farqlar statistik jihatdan ahamiyatli edi (p = 0.000; Wilcoxon-Gehan statistikasi); rasmga qarang. 3.
Shunga o'xshab, 2000-2009 yillarda RATning faoliyat yuritish muddati davomida uning sezilarli o'sishi aniqlandi. Agar 1990-1999 yillarda ATPdan o'tgan bemorlarda RATning bir yillik, besh yillik va o'n yillik omon qolish darajasi mos ravishda 53, 33 va 22% ni tashkil etgan bo'lsa (bu davrda o'rtacha greftning omon qolish muddati 24 oy edi), keyin 2000-2009 yillar davomida operatsiya qilingan bemorlarning transplantatsiyasi uchun bir yillik omon qolish 81%, besh yillik - 69%, o'n yillik - 63% (o'rtacha omon qolish muddati PAT - 150 oy). Taqqoslash statistik jihatdan ham ahamiyatli edi (p = 0,0001; Wilcoxon-Gehan statistikasi); rasmga qarang. to'rtta.
Bemorlarning umr ko'rish davomiyligi va jinsi, yoshi, ATPdan oldin dializ davomiyligiga qarab statistik jihatdan sezilarli farq yo'q edi. Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda boshqa nozologik shakllar - buyrak etishmovchiligining yakuniy sabablari (p = 0,093) bilan solishtirganda RAT davomiyligini qisqartirish tendentsiyasi mavjud edi. RATni immunologik tanlash, immunosupressiv terapiya uchun zamonaviy protokollardan foydalanish kabi omillarning ATP natijalari uchun ahamiyatini ko'rsatish mumkin edi.
Donor-resipient juftligini immunologik tanlashda molekulyar genetik usuldan foydalanishning roli ko'rsatildi. ATP natijalari ikki guruh bemorlar o'rtasida taqqoslandi: "0-guruh" - HLA tiplashning serologik usulini qo'llagan bemorlar (85 kishi) va "1-guruh" - HLA tiplashning molekulyar genetik usulini qo'llagan bemorlar (150 kishi). ). Operatsiyadan keyin 6 oydan ko'proq vaqt davomida transplantatsiya funktsiyasi saqlanib qolgan retsipientlar uchun tahlil o'tkazildi. Olingan ma'lumotlar immunologik selektsiyaning molekulyar genetik usulidan foydalanganda RATning omon qolishida statistik jihatdan sezilarli yaxshilanishni ko'rsatdi. "0-guruh"da 5 yillik PAT omon qolish darajasi 67%, 10 yillik omon qolish darajasi 55% va o'rtacha omon qolish muddati (MSV) 150,5 oyni tashkil etdi. (12,5 yil). "1-guruh" da PAT ning 5 yillik omon qolish darajasi 83% ga, 10 yillik omon qolish darajasi 79% ga, SVV ning omon qolish darajasi 204 oyga etdi. (17 yosh) (Wilcoxon-Gehan, p = 0,029) (5-rasmQo'llanilgan immunosupressiv terapiya (IMST) turiga qarab bemorlarning omon qolishida sezilarli farq aniqlandi. "Siklosporin + azatioprin + prednizolon" protokolidan foydalanganda bemorlarning omon qolish darajasi "siklosporin + mikofenolat + prednizolon" yoki "takrolimus + mikofenolat + prednizolon" protokollarini qo'llashga qaraganda ancha past bo'lgan. Shu bilan birga, "siklosporin + azatioprin + prednizolon" protokolidan foydalanganda bemorlarning 1 yillik omon qolishi - 62%, 10 yil - 40% kuzatildi. "Siklosporin + mikofenolat + prednizolon" protokolidan foydalanganda 1 yillik omon qolish - 87%, 10 yil - 79%. "Takrolimus + mikofenolat + prednizolon" protokolidan foydalanganda 1 yillik omon qolish darajasi 95% ni tashkil etdi; 42 oyda (3,5 yil) - bu guruh uchun maksimal kuzatish vaqti (p = 0,000; Wilcoxon-Gehan statistikasi) (6-rasm).

Donorlikka kursatma va karshi kursatma mezonlari asosida № 001997 EXM uchun potentsial donorni tekshirish algoritmining dasturi rasmiy qayd qilinganligi xaqida guvoxnoma olingan. Ushbu tavsiyanomaga muvofik, potentsial donor birinchi navbatda 18-65 yosh toifasida bo’lishi, tana vazni indeksi (TVI)<30 kg/m2 ga, uyg’ok holida arterial bosim (AB) 135/85 mm.simob ustuniga, uyquda esa 125/75 mm. simob ustuniga teng kelishi, xomilador bo’lmasligi, onkologik kasalliklar bilan kasallanmagan bo’lishi, KD, va nasliy buyrak kasalliklariga chalinmagan bo’lishi kerak. Keyingi boskichda donor va retsipient qon guruxlari bir-biriga to’g`ri kelishini aniqlash, shuningdek buyrakning yashirin patologiyalaridan koptochkalarning fil`tratsiya tezligi (KFT) dakikasiga 80 ml dan kam bo’lishi, proteinuriya, gematuriya va piuriya, transmissiv yuqumli kasalliklar mavjudligi inkor qilingach, qon umumiy va biokimyoviy taxlil, koagullogramma qilinadi, buyrakda UTT , ko’krak hujayralari a'zolarining rentgen, yurakda EKG, ExoKG tekshiruvlari utkaziladi va siydikni bakterial ekish amalga oshiriladi. Donor buyragining jarroxlik baxolashda buyrak MSKT-angiografiya va stsintigrafiya silinadi. Yoimmatbaxo immunologik testlar (HLA- turlash va Cross-Match) sunggi bostsichda bajariladi, jarayon mobaynida donor va retsipient muvofitsligi xamda immunosupressiya protokoli aniqlanadi. Ishlab chitsilgan algoritm asosida 2018 yil aprelidan 2019 yil dekabrigacha bo’lgan muddatda RSHTYOIMga BT uchun 212 nafar bemor potentsial sarindoshlik donorlari bilan murojaat silgan, ularda surunkali buyrak yetishmovchiligining terminal bosqichi (SBETB) kuzatilgan, o’rtacha yoshi 42,8±10,4 yoshni tashkil silgan (1-rasm). Barcha tekshiruvlar olib borilganidan keyin 102 nafar birlamchi sarindoshlik potentsial donor geterotopik BTga tanlangan, ularning orasidan 67 nafar juftlikka buyrak kuchirildi, 35 nafar retsipientda somatik patologiya kuzatilgan va tashrixoldi tayyorgarlik tavsiya silingan. Tekshiruv bostsichlarida 16 nafar donor donorlikdan bosh tortdi, 6 nafar retsipientda ulimga olib keluvchi natija kuzatildi, 88 donorda tekshiruv jarayonida donorlik nefrektomiyaga sarshi kursatma anitslandi, fatsat 8 nafar retsipient donorlik uchun boshtsa oila a'zolarini tatsdim sildi. Donorlikka yarotssizlik sabablari TVI>30 kg/m2, arterial gipertenziya, glyukozaga tolerantlik, son guruxlarining tugri kelmasligi, KFTning datsitsasiga 80 ml/ past bulishi va transmissiv infektsiyaning mavjudligi xisoblangan.

Guruch. 5-rasm. HLA-tiplashning turli usullarini qo'llash bilan greftning omon qolish egri chiziqlari: 0-guruh - serologik tanlash usuli; 1-guruh - seleksiyaning molekulyar genetik usuli 7-rasm. Immunosupressiv terapiyaning turli protokollaridan foydalangan holda buyrak allogreftlarining omon qolish egri chizig'i: 1 - siklosporin + azatioprin + prednizolon; 2 - siklosporin + mikofenolat + prednizolon; 3 - takrolimus + mikofenolat + prednizolon
Рис. 5. Кривые выживаемости трансплантатов при при­менении разных методов HLA-типирования: группа 0 - серологический метод подбора; группа 1 - молекулярно­генетический метод подбора