Микробиологические аспекты гнойно-воспалительных процессов при осложненных формах эхинококкоза

Результаты исследований и обсуяедение. Большинство данных, отражающих лечение первичной генитальной герпес-вирусной инфекции (до обнаружения специфичес­ких антител) относятся к изучению эффективности ацикловира (5,7). В рандомизи­рованных, контролированных исследованиях 48 пациентов с первые возникшим генитальным герпесом, ацикловир в дозе 200 мг в течение 10 дней по сравнению с группой, получавших плацебо, статистически достоверно уменьшал боль, сокращал сроки заживления и вирусную нагрузку (5). В рандомизированных исследованиях сравни­тельный анализ эффективности использования десятидневной терапии ацикловиром (200 мг 5 раз в сутки) или валацикловиром (1000 мг 2 раза в сутки) (8) не показал достоверных различий клинической эффективности двух изучаемых режимов. Тем не менее, Европейскими экспертами даны рекомендации по преимуўественному использованию ацикловира в связи с его оптимальной ценой по сравнению с другими противовирусными препаратами (6, 8, 9, )
ванию ацикловира в связи с его оптимальной ценой по сравнению с другими противо­вирусными препаратами (6, 8, 9)
Ацикловир предлагают использовать в дозе 400 мг трижды в день или 200. мг пятикратно в течение 7-10 дней. По сравнению с первичной инфекцией, картина рециди­вирующего герпеса клинически чаще унилатеральная. При этом очаги повреждения не обязательно сопровождаются пузырьковыми высыпаниями, а могут быть представлены очагами уплотнения и трещинами, сопровождающихся зудом и жжением.
По мнению ряда авторов, антивирусная терапия рецидивирующего герпеса может носить эпизодический характер, когда направленностью ее является очаг повреждения или последовательной, в целях дальнейшей супрессии.
В рандомизированных двойных слепых исследованиях был показан успех в лечении пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом ацикловиром в дозе 800 мг трижды в день по сравнению с плацебо (10). Лечение было начато с течение первых 12 часов с момента появления первых симптомов обострения. Эффективность лечения зарегистрирована в снижении длительности высыпаний (4 дня в контроле и 6 дней при применении плацебо) а также периода шеддинга вирусов (25 часов по сравнению с 59 часами в группе плацебо). Терапия ацикловиром также была ассоциирована с высокой пропорцией исчезновения клинических эпизодов HSV.
Эффективность фамцикловира при лечении рецидивирующей герпес- вирусной инфекции проиллюстрирована в мультицентровых исследованиях (13). Пациенты были проинформированы, что терапия должна быть начата не позднее 6 часов с момента появления первых признаков обострения. Фамцикловир использовался дважды в день в течение 5 дней, а затем однократно до момента исчезновения повреждений. По отношению к плацебо, фамцикловир обладал статистически достоверным уменьшением продолжительности повреждений (на 1 сутки). При этом между группами пациентов, получавших фамцикловир в дозах 125,250 или 500 мг, разницу зафисировать не удалось.
Пульс-терапия фамцикловиром описана в аналитических данных мультицентровых двойных слепых плацебо- контролированных исследованиях у 329 пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом (14). Фамцикловир применялся в дозе 1000 мг один раз в день. Под влиянием фамцикловира удалость достичь медианы исчезновения симптомов до 4,3 дня по сравнению с 6,1 днями в группе плацебо. Более того, пропорция пациентов с процессами абортирования симптоматики заболевания (не прогрессирующая папула) была выше в группе пациентов, получавшим фамцикловир по сравнению с группой плацебо (23 и 13%). Авторами сделан вывод, что тактика использования фамцикловира при лечении рецидивирующего герпеса в высоких дозах, является оправданной. Однако, в связи с высокой стоимостью подобного лечения и потенциаль­ными развитиями побочных эффектов, окончательного решения по данной тактике в современной литературе не приводится.
Рандомизированными исследованиями по использованию валацикловира в дозе 500 мг дважды в день по сравнению с ацикловиром 200 мг пятикратно за сутки, достоверных различий показано не было (15,16).
Таким образом, антивирусная терапия обладает наибольшей эффективностью в случае, если лечение начато в первые 24 часа (12). Несмотря на то, что все используемые препараты обладают схожей степенью эффективности, преимущества отдаются ацикло-виру с экономической точки зрения. Рекомендованная доза ацикловира 800 мг трижды в день в течение 2-3 дней или 400 мг трижды в лень в течение 5 дней. Фамцикловир и валацикловир рекомендованы в дозе 125 мг и 500 мг дважды в день в течение 3-5 суток.
Следующий этап включал анализ антивирусных препаратов. По данным авторов (17) наиболее яркой противорецидивной активностью обладает ацикловир при использовании более 6 раз в год. При этом у 80% женщин отмечалось снижение числа обострений в месяц с 0,86 до 0,13.
Эффективность использования фамцикловира в целях профилактики обострений по сравнению с плацебо доказана мультицентровыми исследованиями у 375 женщин, имеющих а анамнезе более 6 обострений в течение 2 лет и не применявших супрессивную терапию. Фамцикловир удлинял без рецидивный период до 120 дней по сравнению с 82 днями плацебо (18).
В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у 1484 гетеро­сексуальных партнеров с HSV-2 было показано, что валацикловир снижает обострение генитальной клинически подтвержденной HSV-2 инфекции до 0,5% (20,21).
Применение антивирусной терапии способствует снижению частоты обострений в течение 3-летнего цикла. При этом каждые 12 месяцев необходимо уточнять необхо­димость супрессивной терапии. Однако в литературе приводятся исследования, не подт­верждающие данные рекомендации, поскольку частота обострений в группах лиц, полу­чавших противовирусную терапию, была идентичной группе, получавшей плацебо (3).
Интерес представляют исследования по изучению резистентных штаммов вируса к противовирусной терапии. Учитывая общий механизм действия, используется термин ацикловир-резистентные штаммы, что также относится к резистенции по отношению к валацикловиру, фамцикловиру и пенцикловиру (22,23). Ацикловир-резистентные штаммы чаще обнаружены у пациентов с иммуносупрессией, например, с ВИЧ-инфекцие или трансплантацией костного мозга (24,25,26,27,28,29). Факторами риска при этом служат низкое количество Т-хелперов и длительное наличие герпес-вирусных высыпаний (25).
Противовирусная терапия рекомендована ВИЧ-инфицированным пациентам с прогрессирующей иммуносупрессией (количество CD4 <100 клеток/мкл), имеющих герпес вирусную инфекцию тяжелой степени. Длительность лечения контролируется показа­телями в иммунном статусе. Такой подход может способствовать улучшению выживае­мости пациентов (30). Противовирусная терапия показана также ВИЧ-инфицированным пациентам без учета показателей Т-хелперов при 6 и более обострениях HSV в год и продолжается 12 месяцев. Дозами выбора для проведения противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных являются: ацикловир от 400 до 800 мг 2-3 раза в день, фамцик-ловир или валацикловир по 500 мг дважды за сутки (6). Отмечено также, что ацикловир-резистентные штаммы вирусов являются слабо реплицирующими, поэтому передача таких штаммов от человека к человеку ограничена (22).
Изучение ацикловир-резистентых штаммов получило свое развитие в связи с появлением тяжелых осложнений на фоне герпес-вирусных инфекций у пациентов с недостаточной функцией иммунной системы. О резистентности к проводимой противовирусной терапии следует думать, если через 7-10 дней от начала проведения противовирусной терапии не удается улучшить клиническую картину герпетических повреждений (6). При этом рекомендуется изучение вирусной культуры, выделенной из любого участка поражения (31,32). Отмечена корреляция изучения резистентности в системе in vitro с клинически плохим терапевтическим ответом (33).
Авторами предложена схема лечения рецидивирующего генитального герпеса, включающая использование ацикловира, циклоферона и иммуномодулина. Ацикловир использовался согласно проведенному выше анализу эффективности и экономичности 200 мг 5 раз в сутки (через 4 часа с ночным перерывом), при тяжелой степени заболевания (ацикловир 400 мг- 3 раза в день в течение 10 дней) , с местным применением мази ацикловира в сочетании с антибактериальной терапией при наличии бактериальной инфекции.
Фармакологическим комитетом Республики Узбекистан разрешены к использованию следующие препараты ацикловира: Ациклостад (Штада, Германия), Ацикловир (Щелковский витаминный завод, Россия), Герпевир (Артериум, Украина), Улкарил (НобельФармСаноат, Узбекистан). Одновременно в день начала приема ацикловира пациенты принимали циклоферон по 2 мл 12,5% раствора согласно инструкции. Курс хммуномодулина заключался и 10 дпгзнсм внутримышечном нсиодьзоваккк препарата в дозе 100 мкг (на курс 1мг).
У больных с тяжелой формой течения РГГ с целью профилактики рецидивов на фоне клинико-лабораторной ремиссии назначалась супрессивная терапия по схеме рекомен­дованной ВОЗ - ацикловир 400 мг-2 раза в день в течение 6 месяцев.
Установлено, что при лечении по этой схеме клинические проявления рецидива проходили быстрее, чем обычно. У них наблюдалось уменьшение болевого синдрома, отека, гиперемии, ускоренная эпителизация очагов поражения. Из 32 больных, имевших при поступлении жалобы на рецидивирующие бели, 25 (78,1%) больных отмечали значительное уменьшение выделений. Боли внизу живота исчезли или значительно уменьшились у 13 (72,2%) из 18 больных, а у 12 (75%) больных из 16 исчезло ощущение дискомфорта появлявшееся во время или после полового контакта. У всех больных произошло уменьшение лимфоузлов. Уменьшение дизурических явлений было 8 (80%) у из 10 больных. Улучшение общего самочувствия отметили 8 больных из 10 (из них 3 женщин первоначально не акцентировали внимание на не удовлетворительном самочувствии).
При контрольном гинекологическом осмотре, проведенном на 10 день от начала лечения, отмечено:
A) значительное клиническое улучшение (быстрое купирование субъективных ощущений, регресс высыпаний, уменьшения длительности рецидива в 2 раза и более.) - у (53,3%) больных, (в контроле-31,8%);
Б) умеренное улучшение (сокращение длительности рецидива, менее чем в 2 раза ) - у (33,3 %) больных, (в контроле-43,2%);
B) незначительное улучшение или отсутствие эффекта от проводимой терапии - у (13,4%) больных, (в контроле-25%).
В результате лечения, у больных предложенным комплексом во 2-основной группе, произошло статистически значимое уменьшение длительности рецидивного периода у больных с легкой, средней и, что особенно существенно, при тяжелой степени болезни