Modifiers The Rest of the Story 2011 Sponsored by: aapc

Modifiers–The Rest of the Story
www.aapc.com
1
Introduction
While coding always acts as a translation from the physi-
cian’s documentation to a numeric value identifying the 
diagnostic codes and services and supplies provided, it is 
not always enough to give a clear and accurate picture.
Status, decisions, distinct, significant-is it supported? Nec-
essary, must use, can’t abuse…when and how? A patient 
has a screening mammogram and a diagnostic mammo-
gram on the same day, can both be billed? Primary care 
and specialist both see a patient on the date of admission 
and both report an initial hospital service to the Centers 
for Medicare & Medicaid Services (CMS), what critical 
distinction is needed? A patient receives a joint injection in 
the orthopedic office; is a visit also reportable? The correct 
answer is yes, no, maybe-when, why, what is needed? This 
can be very confusing and frustrating. 
CPT®, HCPCS Level II, and ICD-9-CM tell most of 
the story. Modifiers help tell the rest of the story. Modi-
fiers often must be utilized to further clarify, identify, 
or explain more detail about what transpired during the 
patient’s encounter. 
Modifiers are necessary to achieve the appropriate reim-
bursement in many instances, but modifiers also can be 
misused, overused, or abused and can put a physician or an 
organization at risk. 
Modifiers also often are frustrating, as not all payers follow 
the same or standard rules and not all payers recognize all 
modifiers available. All coders, physicians, and facilities 
must know their unique payers and how modifiers can 
impact their billing. Staff involved in working the denial 
process must also be extremely adept at modifier usage, as 
often denials indicate that a modifier is needed; however, 
this does not mean a modifier can be blindly attached and 
the claim resubmitted. What this type of denial is actu-
ally stating is that if appropriate for this particular patient, 
under the particular circumstance, on the particular day, 
and if supported by documentation a modifier should have 
been used. Then it should be attached and reprocessed. 
There are concerns with electronic health records (EHRs) 
“auto attaching” modifiers based on code selection. If the 
EHR does not have a mechanism to verify the documenta-
tion supports the use and need of a modifier, it should not 
be appended. For example, if an EHR attaches modifier 25 
to the evaluation and management (E/M) service any time 
a minor procedure is captured on the same day, from a 
technical standpoint, this is correct. However, there should 
be coding oversight and review to determine that the docu-
mentation supports both services and that the E/M service 
meets the needs of “separate and significant,” which is 
required to report both services. 
It is certainly recommended that as part of the organiza-
tion’s internal audit program for compliance, modifier use 
is a component that is reviewed. Look at the frequency 
by which modifiers are utilized; review a random sample 
for the accuracy of modifiers utilized. Track denials for 
modifier-related reasons by payer, modifier, and type, and 
determine how and which payers are identifying issues 
based on modifiers.
While modifiers tell payers the rest of the story, they 
should tell the right story. Coding does allow organizations 
to obtain reimbursement and they are deserving of the cor-
rect reimbursement; coding truly captures the condition, 
the severity and the status of the unique patient, and the 
quality of care provided. 
The content of this presentation is based on the expected 
and intended usage of all modifiers; however, all organiza-
tions, physicians’ offices, and coders need to know their 
payers and if payers do not recognize a specific modifier 
or instruct a different means of reporting, this should be 
obtained from the payer in writing and followed. If you 
have a contract with a specific payer, look to see if the 
contract identifies modifier usage. If not, utilize payers’ 
manuals or on-line payment policies. Get familiar and 
know how to find your payer policy regarding modifiers. 
For example, Horizon of New Jersey, said in a decision 
published in February, 2010 indicated: “the evaluation 
and management (E/M) services that are appropriately 
appended with modifier 25 will pay at 50 percent of the 
applicable Horizon BCBSNJ fee schedule amount.”