Муассаса номи, манзили

Муассаса номи, манзили (штамп)

”088/ҳ-шакил”-тиббий ҳужжати Ўзбекистон республикаси Соғлиқни сақлаш, Мехнат ва аҳолини ижтимоий мухофаза қилиш вазирлиги, Молия вазирлиги хузиридаги бюджетдан ташқари Пенсия жамғармаси ижро этувчи аппарати 2010 йил “_22 декабрдаги №_25_.201/1/ҚҚ._8__.-сонли қарори билан тастиқланган.

ТМЭКга йўлланма №____

1. Беморнинг Ф.И.Ш_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
2. Туғилган йили_________ жинси__________ 3. Паспорт серияси___ рақами______________
4.Яшаш манзили (доимий, вақтинчалик) _______________________________________________
5. Ногиронлик гуруҳи________________ 6. Иш жойи _(асосий) ____________________________
7. Касби(асосий)____________________ 8. Лавозими _____________________________________
9.”___” _____________ 20___ йилдан диспансер хисобида туради (қаерда)___________________
10. Касаллик тарихи (бошланиши, ривожланиши, касаллик кечиши, ҳуружлар санаси, даволанган вақти, кўрсатилган ёрдамлар)_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ўтказилган реабилитация чора-тадбирлари натижаси (тиббий, ижтимоий-психологик, касбий)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Оҳирги 12 ойда кузатилган вақтинча ҳаёт фаолияти чекланиши, шунингдек вақтинча меҳнатга лаёқатсизлик бўйича маълумот: