Муассаса номи, манзили

Сана, ой	Кун
ташҳис
____дан________гача

12. Охирги бир йил давомида касби ёки меҳнат шароитининг ўзгарганлиги тўғрисида
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тани вазни______; бўйи_________ АҚБ_________; Ps_______; Нафас олиш сони____________
13. ТМЭКга юборилганда беморнинг аҳволи (умумий аҳволи, тери ва тери ости ёғ қатлами ҳалоти, мушак ва суяклар ҳамда буғинлар, нафас олиш аъзолари, қон айланиш, овқат-ҳазм қилиш, сийдик чикариш ва асаб -руҳий-тизим халоти)____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Рентген-радиологик текширувлар___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Лаборатор текшириувлар _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________________________
16. Инструментал-функционал текширувлар____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Терапевт кўриги:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (имзо, Ф.И.Ш)
18. Невропатолог кўриги:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(имзо, Ф.И.Ш)
19. Жарроҳ кўриги:_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(имзо, Ф.И.Ш) 20. Бошқа мутаҳасислар кўриги:______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(имзо, Ф.И.Ш)
21. ТМЭКга юборилган вақтидаги ташҳис:_____________________________________________
А) Асосий__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Б)Ёндош_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В) Асоратлари______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
------------------------------------------------(Қирқиш чизиғи)------------------------------------------------------

Муассаса номи манзили_____________________________________________________________

ТМЭК қарори туғрисида ҳабарнома__________________________________________________
1.Беморнинг Ф.И.Ш_________________________________________________________________
2. Сана «____»_______________20___йил. 3. Курик далолатномаси№____________________
4. ТМЭК ташқиси___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

22. Организим функциялари бузилишининг тўрлари: психик, тил ва нўтк (оғзаки, ёзма ) сенсор (кўриш, эшитиш, тактил сезги ва бошқа) статодинамик (статик, динамик, харакатлар мувофиқлаштирилиши), қон айланиши, нафас олиш, овқат хазм бўлиши, сийдик ажратиш, қон яратилиши, модда ва энергия олмашиши, ички секреция, иммунитет, жисмоний майиб-мажруҳлик билан боғлиқ (тагига чизилсин)___________________________________________

(енгил, ўрта ифодаланган, кўчли ифодаланган)
23. ТМЭКга юбориш учун асос бўлган сабаблар (тагига чизилсин): ҳаёт фаолияти турғун чекланиши, ногиронлик муддати тугаши, меҳнат қобилиятини йўқотиш фоизини аниқлаш, муддатдан олдин юбориш: соғлиғи ёмонлашганлиги, яхшиланганлиги ёки тикланганлиги ва ҳокозалар, касаллик варақасини узайтириш.
24. Йўлланмага илова қилиниётган ҳужжатлар (касаллик тарийхидан кучирма, мутахассислар кўриги, текшириуви, ногиронни реабилитация қилиш индивидуал дастури ва ҳоказаларнинг номи, берилган санаси, қайд этиш рақами)

1. _________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________________________
ВКК раиси ________________________ ВКК аъзолари ___________________________
^{(имзо, Ф.И.Ш.) (имзо, Ф.И.Ш.)}
Муҳр (учбурчак) ___________________________
^{(имзо, Ф.И.Ш.)}
___________________________
^{(имзо, Ф.И.Ш.)}
Тиббиёт муассаси раҳбари ___________________________
^{(имзо, Ф.И.Ш.)}
“____”____________20___йил.
Муҳр (юмолоқ)

Изоҳ: 008/ҳ- шаклда қўйилган барча саволларга тўлоқанли жабоб бериш лозим; касаалликлар бўйича тегишли мутахассисларнинг (имзоси, Ф.И.Ш. кўрсатилади) тўлиқ хулосалари бемор бевосита объектив кўриги натижасида олиниши керак; қасддан сохта маълумотлар кўрсатган шахслар қонун ҳужжатларида белгиланган жавобгарликка тортилади.

------------------------------------------------(Қирқиш чизиғи)------------------------------------------------------

__________________________________________________________________________________

5. ТМЭКнинг хулосаси______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Тиббий реабилитация тавсиялари____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Касбий реабилитация тавсиялари____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
8. Ижтимоий реабилитация тавсиялари_________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ТМЭК раиси__________________________ Жўнатган муддати “____”____________20___йил.