N-1 shaklli dalolatnoma nusxasi

N-1 shaklli dalolatnoma nusxasi .

''Tasdiqlayman''

Ish beruvchi
(Imzo quyuvchining ismi , sharfi)
20___yil__________________
korxona muxri
D A L O L A T N O M A № - _______
(Ishab chiqarishdagi baxtsiz xodisani va salomatlikka boshqa xil zarar etkazilishi to’g’risida )

Korxonaning nomi ______________________________________

1.1. Korxonaning manzili _________________________________________
(viloyat , shahar, tuman, ko’cha,uy)
1.2.Mulkchilik shakli _________________________________________________
(Davlat , aksiyadorlik,xususiy va hokazo)
1.3. Baxtsiz hodisa yuz bergan joy _______________________________________
____________________________________________________________________ (Bo’linma,sex)
2.Xodimni yo’llagan korxona ____________________________________________
(Nomi ,manzili )

3. Vazirlik, korporatsiya, uyushmakonser

4. Jabrlanuvchining ismi-sharfi_________________________________________

5. Jinsi; erkak, ayol
(tagiga chizilsin).
6. Yoshi. (to’liq yillar soni ko’rsatilsin.) ____________________________________________________________________7.Kasbi, lavozimi____________________________________________ 1.Razryadi, klassi________________________________________________________________
8. Baxtsiz hodisa yuz berganda bajarilayotgan ishi bo’yicha ish staji._________________________________________________________________
9. Mehnat havfsizligi bo’yicha yo’riqnoma o’qitish:
9.1. Kirish yo’riqnomasi (sana)___________________________________________________________
9.2. Mehnat havfsizligi bo’yicha o’qitish (sana)______________________________
9.3. Dastlabki(davriy) yo’riqnoma (sana)__________________________________
9.4. O’ta havfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana) __________________
9.5. Ishga kirayotganda va davriy tibbiy ko’rikdan o’tganligi. (sana)