общие вопросы и перинлтология

21. Методы обезболивания родов.
Обезболивание родов является одной из важнейших проблем акушерства.
Сила болевого ощущения зависит от состояния ЦНС, правильного функционального соотношения корково-подкорковых процессов, индивидуальных особенностей роженицы, эмоциональной настроенности женщины и ее отношения к предстоящему материнства. Родовая боль не является обязательным фактором при нормальном течении родов.
Поскольку боль истощает организм женшины и нарушает нормальное течение родового акта, она должна быть устранена. Индивидуализированное полноценное обезболивание родов - это проявление гуманного отношения врача к роженице; оно должно быть обязательным при современном развитии акушерской анестезиологии. Требования к обезболиванию родов:
1-Восстановление нормальных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми центрами, 2-Снятие отрицательных эмоций, страха; 3- Полная безопасность метода обезболивания для матери и плода; 4-Отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность; 5- Укорочение родового акта, 6- Предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки матки и нижнего маточного сегмента; 7-Достаточный болеутоляющий эффект,
8-Сохранение сознания роженицы, способности ее активно участвовать в родовом акте; 9-Отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода; 10-Доступность метода обезболивания. Имеется два вида боли, связанной с родовым актом:
-висцеральная боль - вызывается сокращением магки и расширением цервикального канала, -соматическая боль - вызывается повреждениями влагалища и давлением предлежащей части на кости таза.
В начале первого периода родов причиной возникновения боли являются сокращения полого мускула матки и обусловленная этим периодическая ишемизация его, а также сопровождающее каждую схватку натяжение связок матки. По мере продвижения родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого газа.
Болевая импульсация во время родов проводится нервными сплетениями тела, широких связок и шейки матки. Чувствительные волокна от тела и шейки входят в состав задних корешков в спинной мозг на уровне 11-12 грудного и 1 поясничного сегментов, от влагалища, вульвы и промежности - через срамной нерв на уровне 2-4 крестцовых сегментов.
В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по боковым спиноталамическим трактам, в головном мозге - через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину. Последствия родовой боли:
-изменение функции ССС - увеличение сердечного выброса, нарастание АД. внутригрудного. ЦВД. возникновение тахикардии, возможно - аритмий, уменьшение коронарною кровотока. увеличение ОПСС;
-изменение функции дыхания – тахипноэ, снижение ДО. увеличение МОД (может привести к гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения;
-нарушение сократительной деятельности матки; -нарушение функции ЖКТ: нарушение функции мочевого пузыря, рефлекторный спазм поперечно-полосатой мускулатуры; утяжеление позднего гестоза во время родов вплоть до эклампсии, развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности (у рожениц с пороками сердца). Методы обезболивания родов:
1 .Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Система, направленная на устранение отрицательных эмоций и воспитанию положительных условно-рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовых болей, привлечение ее к активному участию в родовом акте.
Метод преследует цель создать нормальные взаимоошошення между корой и подкорковыми образованиями. Путем создания новых условных рефлексов (через вторую сигнальную систему) удастся снизить возбуждение в подкорковых центрах и уравновесить процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, добиться сознательного участия женщины в процессе родов, устранить отрицательные эмоции (прежде всего страх), воспитать новые положительные эмоции (связанные с предстоящим материнством).
Физиопсихопрофилактику проводят в течение всей беременности до родов, а также в процессе родов и в послеродовом периоде. Составляющие физиопсихопрофилактики: -лечебная физкультура тренировка дыхания; -тренировка групп мышц, которым предстоит особо напряженная работа во время родов,для появления способности к полному или частичному расслаблении этих мышц;
-УФО повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает активность и нормализует обмен витаминов в организме,
-специальные занятия по выяснение анамнеза, наличия опасений и страха перед предстоящими родами. Коррекция этих опасений, ознакомление беременных с гигиеной беременности, с анатомо-физиологическими особенностями женского организма, течением родового акта, обучение поведению во время родов.
2.Ингаляционные анестетики:
-закись азота применяют в первом и во втором периоде родов. Смесь закиси азота и кислорода в одинаковых пропорциях обеспечивает достаточную анальгезию,
-метоксифлуран(пентран) - при концентрации 0,35 не подавляет сократительную способность матки, не угнетает дыхание у роженицы;
-галотан- угнетают сократительную активность матки (целесообразно применение при необходимость достижения максимального расслабления матки), могут вызвать атоническое кровотечение.
3.Неингаляционные анестетики:
-барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, тгаминал-натрий и другие) - применяют в качестве седативных и снотворных, а также для проведения кратковременного наркоза. Основные показания для их применения получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, защита головного мозга при прекращении сердечной деятельности:
-производные бензодиазепина - назначают во время родов для устранения чувства страха, уменьшения тревоги. Эти препараты обладают противорвотным и антигистаминным действием. Целесообразно их сочетание с наркотическими анальгегиками,
-небарбитуратовые препараты -пропанидин(сомбревин) - используют для обезболивания при малых акушерских операциях.
- натрия оксибутират (ГОМК) - применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице, - -кетамина гидтохлорид (кеталар, калипсол).
4. Наркотические анальгетики:
-морфин - применяют в качестве токолитичеекого препарата при дискоординации родовой деятельности,
- промедол, - - фентанил.
Наркотические анальгетики целесообразно применять в сочетании с еедативными и спазмолитическими средствами. Наиболее часто применяется промедол. Угнетают моторику матки.
5..Местная и регионарная анестезия:
- пудендальная анестезия - вводят е каждой стороны в точку, расположенную на 0.5-1 см проксимальнее верхушки седалищной кости (либо через промежность, либо через стенки влагалища) 10 мл 0.5 – 1% раствора новокаина. Данный dид анестезии не прерывает афферентную импульcацию, связанную с сокращением полого мускула матки, его целесообразно применять для обезболивания во втором периоде родов при операции наложения акушерских щипцов, при рассечении промежности и пластических операциях на ней.
-парацервикальная анестезия - блокада парацервикального ганглия при введении местного анестетика парацервикально в основание широких связок. Применяется для обезболивания первого периода родов.
- длительная перидуральная анестезия - блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне 11-12 грудных и 1 поясничного и 2 - 4 крестцовых сегментов. Последовательность действия во время обезболивания родов:
в начале родовой деятельности при относительно малоболезненных схватках для снятая напряжения и страха показано применение транквилизаторов (триоксазин. реланиум. элениум):
- при развитии регулярной родовой деятельности и проявления выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или наркотических анальгетиков в сочетании с еедативными и спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроакупунктуры и электроанальгезии.
при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии и позднего геетоза целесообразно применение длительной перидуральной анестезии. 23. Ведение раннего послеродового периода.
Ранний послеродовый период длится 2 часа после рождения последа.
Наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмьвают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают большие половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. Особенно внимательно следует осматривать шейку матки у первородящих, так как разрывы у них возникают особенно часто, а также у родильниц, перенесших родоразрешающие акушерские операции.
Разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хроническому эндоцервициту, эрозии. Все эти патологические процессы могут создать условия для возникновения рака шейки магтси//Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно ушивать непосредственно после родов. Это является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний.
В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. Для профилактики такого кровотечения рекомендуется введение сокращающих матку веществ (метилэргометрин или окситоцин внутривенно), холод на область проекции матки.
Этот период родильница проводит в родильном отделении. За ней наблюдают и обращают внимание на общее состояние, пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.
Еслии жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения, не учащен, из матки кровянислые выделения умеренные, родильницу по истечении 2 часов переводят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи. 24.Физиологическая и патологическая кровопотеря в родах.
Физиологической считается кровопотсря соответствующая: 0.5 % от массы родильницы, у которой во время беременности не было гестоза и 0.3% от массы родильницы, если у нее во время беременности был гестоз.
Кровопотеря больше указанных цифр считаемся патологической. 25.Изменения в организме родильницы.
I .МАТКА.
В перные часы послеродового периода происходит значительное тоническое сокращение матки; на фоне повышенного тонуса возникают периодические сокращения ее мускулатуры (послеродовые схватки), способствующие значительному уменьшению размеров магки. Стенки ее утолщаются она приобретает шаровидную форму, слегка сплюснутую спереди назад. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу.
Сокращения матки происходит с убывающей силой в направлении от дна к нижнему отделу. Нижний отдел магки истонченный и дряблый. Влагалищная часть шейки магки свисает во влагалища широким раструбом, края ее истончены, часто с боковыми разрывами и поверхностными повреждениями (надрывы).
Внутренняя стенка магки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность', на ней местами остаются частицы децидуальной оболочки и сгустки крови, в области плацентарной площадки много тромбов,закупоривающих просвет сосудов. На внутренней поверхности матки имеются остатки желе, которые впоследствии регенерирует эпителиальный слой матки и восстанавливают функционирующие железы эндометрия.
В результате сократительной деятельности матки ее размеры уменьшаются. О степени сокращения можно судить по уровню стояния дна. В течение первых 10 -12 дней после родов дно матки опускается ежедневно приблизительно на 1 см. На 1 2 день дно матки находится на уровне пупка, к концу 6 недели после родов величина матки соответствует величине непеременной матки.
Формирование внутреннего зева и канала шейки происходит вследствие сокращения циркулярной мускулатуры, окружающей внутреннее отверстие канала шейки матки. Тотчас после родов внутренний зев проходим для кисти руки; через 24 часа он пропускает 2 пальца, через 3 дня проходим для 1 пальца, к 10-му дню канал полностью сформирован, но наружный зев проходим еще для кончика пальца; закрытие наружного зека происходит на 3-й неделе после родов, причем он приобретает щелевидную форму.
В первые дни после родов подвижность матки повышена, что объясняется растяжением и недостаточным тонусом ее связочною аппарата.
Уменьшение размеров и массы матки происходит в результате ее сокращений и возникающих при этом морфологических изменений. Сокращающаяся мускулатура сдавливает стенки кровеносных и лимфатических сосудов, просвет сосудов суживается, многие из них закрываются и подвергаются облитерации. Возникающая при этом ишемизация приводит к понижению питания мышечных элементов и соединительной ткани. Мышечные волокна подвергаются регрессу, распаду и резорбции, в результате чего исчезают гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов.
Одновременно происходит заживление внутренней (раневой) поверхности матки и постепенная регенерация элементов, образующих эндометрий. Под влияние протеолитических ферментов происходят распад и отторжение задержавшихся в матке частиц отпадающей (децидуалыюй) оболочки и сгустков крови. В этом процессе участвуют лейкоциты, массовая миграция-которых из глубоких слоев матки возникает в первые дни после родов. В результате отторжения обнажаются более глубокие слои, содержащие донные остатки желез слизистой. Из эпителия этих остатков происходит регенерация эпителиального покрова матки (эпителизация раневой поверхности). Во время заживления раневой поверхности в ней образуется вал из лейкоцитов (грануляционный вал), препятствующий проникновению микробов из полости матки в ее стенку. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается обычно к 9 - 10 дню, восстановление слизистой оболочки матки - на 6 - 7-й неделе, а в области плацентарной площадки - на 8-й неделе после родов.
В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения – лохии, представляющие собой по существу раневой секрет. Характер лохий в течение послеродового периода меняется в соответствии с происходящими процессами очищения и заживления внутренней поверхности магки:
- выделения в первые дни после родов. Содержат распадающиеся частицы депидуадьной ткани и значительную примесь крови. При микроскопическом исследовании отмечают преобладание эритроцитов:
- выделения с 3-4 дня после родов. Имеют характер серозно-кровичной жидкости с преобладание лейкоцитов:
- к 10-му дню после родов светлые, жидкие, без примеси крови выделения:
с 3-й недели лохии становятся скудными (содержат примесь слизи шеечного канала), а на 5 - 6 неделе после родов выделения из матки прекращаются.
При закупорке внутреннего зева сгустком крови или в результате перегиба магки может возникнуть скопление лохий в полости магки -лохиометра.
Вышеперечисленные процессы обратного развития магки после родов называются инволюцией матки.
2. ТРУБЫ.
Быстро возвращаются в исходное положение (исчезает отечность, гиперемия и другое). По мере инволюции трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и принимают обычное горизонтальное положение.
3.СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ.
В первые дни послеродового периода связки находятся в расслабленном состоянии. Затем они постепенно приобретают обычный тонус и к концу 3-й недели состояние их становится таким же как и до беременности.
4.ЯИЧНИКИ.
Заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. У большинства некормящих женщин на 6 - 8-й неделе после родов наступает менструация. У кормящих менструаций не бывает несколько месяцев или в течение всего времени кормления грудью (за счет иперпролактинемии). У некоторых кормящих женщин менструальная функция возобновляется вскоре после окончания послеродового периода.
Первая менструация чаще бывает ановуляторной. В матке при этом возникают процессы пролиферации, но отсутствует секреторная трансформация. В дальнейшем процесс овуляции возобновляегся и менструальная функция восстанавливается полностью.
Возможно наступление овуляции и беременности в течение первых месяцев после родов.
5. ВЛАГАЛИЩЕ.
Восстанавливается тонус стенок влагалища, сокращается его объем, исчезают отечность и гиперемия. Заживают ссадины, трещины, разрывы, возникающие во время родов.
6.ТАЗОВОЕ ДНО.
Постепенно восстанавливается тонус мышц газового дна. Если были разрывы восстановление замедляется. При неправильном наложении швов архитектура газового дна,что способствует в дальнейшем опусканию стенок влагалища и матки.
7. МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЬ.
8. НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Восстанавливается обычная возбудимость коры большого мозга, подкорковых центров и спинного мозга.

Функции этих органов постепенно приобретают характер, бывший до беременности. Из организма выводятся гормоны, вырабатываемые в плаценте. В гипофизе исчезают изменения, возникшие в связи с беременностью.

10 ОБМЕН ВЕЩЕСТВ.
В первые недели после родов повышается, в дальнейшем становится нормальным. Основной обмен достигает обычного уровня на 3- 4-й неделе послеродового периода.
11.ССС.
Сердце принимает обычное положение, что связано с опущением диафрагмы.
Объем крови, проходящей через сосуды матки, уменьшается, так как выключено плацентарное кровообращение. В связи с этим облегчается работа сердца.
12.СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Увеличивается ЖКЛ в связи с опусканием диафрагмы.
13.КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ.
первые дни после родов наблюдается небольшое увеличение числа лейкоцито,но эти изменения вскоре исчезают и состав крови становится обычным.
14 СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Диурез в первые дни после родов обычно повышен.
Возможна задержка мочи, так как родильницы не ощущают позывов на мочеиспускание или оно затруднено из-заа понижения тонуса мускулатуры, возникновения отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря в результате его сдавления между головной плода и стенкой таза, расслаблением брюшной мускулатуры, горизонтальным положением родильницы.
I 5.СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Нередко отмечаются запоры вследствие атонии кишечника, расслабления брюшной стенки, ограничения движений при постельном режиме, нерационального питания.
Нередко наблюдается расширение гемоорроидальных вен, у некоторых родильниц образуются геморроидальные узлы.