общие вопросы и перинлтология

16. Гипоксия плода, методы диагностики, лечения.
Гипоксия плода – комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов плода или неадекватной утилизации ими кислорода.
Кислородное голодание в различные периоды беременности имеет неодинаковые последствия для эмбриона и плода:
- в предимплантационный период гипоксия редко приводит к нарушениям развития оплодотворенной яйцеклетки;
- в период органогенеза выраженная гипоксия может сопровождаться замедлением развития эмбриона и появлением аномалий развития;
- кислородное голодание в период фитогенеза обычно приводит к гипотрофии и гипоксии.
По этиопатогенезу выделяют следующие формы гипоксии плода:
1. Артериально-гипоксическая форма:
А) гипоксическая – следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток:
- дыхательная и ССС недостаточность матери;
- нарушение кислородтранспортной функции материнского гемоглобина (анемия, инактивация повышения сродства к кислороду);
Б) трансплацентарная форма – следствие нарушения газообменной функции плаценты вследствие перфузионной или диффузионной ее недостаточности:
- поздний токсикоз;
- переношенная беременность;
- преждевременная отслойка плаценты;
- экстрагенильные заболевания матери (СД, ГБ, СН и т.п.).
2. Гемическая форма:
а) анемическая форма – следствие сниженного содержания фетального гемоглобина (гемолитическая болезнь плода, фетоматеринская или фетоплацентарная кровопотеря, внутренние кровоизлияния различной локализации);
б) форма нарушенного сродства к кислороду (врожденные, лекарственные, интоксикационные гемоглобинопатии).
З. Гемодинамическая гипоксия:
а) кардиогенная форма – следствие пороков сердца и крупных сосудов, эндокардиального
фиброэлластоза, снижения сократимости миокарда, тяжелых аритмий (гипоксия низкого сердечного выброса);
б) гиповолемическая форма – следствие снижения ОЦК;
в) форма повышенного сосудистого сопротивления – следствие нарушения проходимости сосудов (в т.ч. и пуповины) и реологических свойств крови (повышение вязкости).
4. Смешанная гипоксия - при сочетании 2 и более патогенетических форм кислородной недостаточности плода.
По течению различают:
1) Острую гипоксию плода:
- во время беременности (реже) – при разрыве матки, преждевременной отслойке плаценты;
- во время родов (чаще) – при аномалиях родовой деятельности, выпадении или прижатии пуповины, сдавлении головки плода в полости малого таза.
2) Подострую гипоксию плода – обычно появляется за 1 – 2 дня до родов и характеризуется истощением адаптационных возможностей плода.
3) Хроническую гипоксию плода – при осложненном течении беременности (гестозы, перенашивание, экстрагенитальные заболевания, иммунологическая несовместимость, инфицирование плода и др.). Вызывается длительным недостаточным снабжением плода питательными веществами и нередко сопровождается задержкой развития и роста плода.
Диагностика гипоксии плода:
1. Наблюдение за сердечной деятельностью плода:
1) Аускультация – позволяет выявить грубые изменения ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия).
2) ЭКГ – изменение и удлинение зубца Р, удлинение интервала РQ, желудочкового комплекса, плоский или отрицательный сегмент ST, расщепление зубца R, и др.
З) ФКГ – изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их, возникновение шумов.
4) Фазовый анализ сердечной деятельности – изменение фаз сокращения миокарда.
5) КТГ:
а) начальные признаки внутриутробной гипоксии:
- тахикардия или умеренная брадикардия;
- повышение или понижение вариабельности ритма, низкомодулирующий тип кривой, кратковременная (до 50%) монотонность ритма;
- ослабление реакции на функциональные пробы;
- возникновение поздних децелераций в ответ на сокращение матки;
б) выраженные признаки гипоксии плода:
- тяжелая брадикардия;
- монотонность ритма (свыше 50% записи);
- отсутствие или парадоксальная реакция на функциональные пробы;
- поздние децелерации в ответ на сокращение матки.
Для характеристики КТТ во время родов используют балльную оценку по всем параметрам ЧСС плода.
2. Исследование КЩС крови плода, полученной из предлежащей части плода – показателем гипоксии является снижение рН:
а) в первом периоде родов нижняя граница нормы рН – 7,2;
б) во втором периоде родов – 7,14.
3. Наблюдение за двигательной активностью плода:
а) 5 и более движений в течение 30 мин – состояние плода хорошее;
б) беспокойное шевеление плода, проявляющееся в учащении и усилении его активности – начальная стадия внутриутробной гипоксии
в) ослабление и прекращение движений при прогрессирующей гипоксии.
4. Изучение дыхательных движений плода с помощью УЗИ.
5. Исследование околоплодных вод:
- визуальное – при гипоксии обнаруживают наличие мекония, мекониальное окрашивание вод, уменьшение амниотической жидкости;
- биохимическое – рН.
Для успешной борьбы с гипоксией плода необходимо лечение основного заболевания беременной, обеспечить достаточное снабжение плода кислородом, повысить устойчивость и выносливость его мозговых центров к кислородной недостаточности, создать условия, благоприятствующие течению обменных процессов. Для решения этих задач в первую очередь следует воздействовать на кислородтранспортную функцию плаценты. Это достигается несколькими путями:
- расширением маточно-плацентарных и фетоплацентарных сосудов;
- расслабление мускулатуры матки;
- нормализация реокоагуляционных свойств крови;
- активацией метаболизма миометрия и плаценты.
При лечении гипоксии плода используют следующие группы лекарственных веществ:
1. Эстрогены:
- являются мощными регуляторами маточно-плацентарного кровообращения;
- расширяют прекапиллярные сосуды матки и материнской части плаценты;
- усиливают активность маточно-плацентарного метаболизма;
- повышают проницаемость плацентарных сосудов, увеличивая интенсивность перехода глюкозы и др. питательных веществ к плоду.
2. Сосудорасширяющие и спазмолитические препараты (эуфиллин, теофиллин, компламин, курантин), бета-адреномиметики (партусистен, сальбутамол, изадрин и др.):
- оказывают токолитическое действие (расслабление миометрия и расширение маточных сосудов);
- активируют метаболизм плаценты (стимуляция гормональной активности, ускорение регенерации трофобласта);
3. Реокорректоры и антиагреганты (реополиглюкин, трентал, курантил).
4. Антикоагулянты (гепарин).
5. Вещества, непосредственно влияющие на метаболизм и энергетику плаценты – малые дозы инсулина, витамины (фолиевая кислота, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, токоферол), глюкоза, аминокислоты (глютаминовая кислота, метионин), анаболические средства (сукцинат натрия, оротат калия, инозин) и др.
Возможно применение кислородотерапии в виде ингаляций смесей с содержанием кислорода 50 – 60%, ГБО.
При гипоксии плода необходимо обеспечить покой беременной. При постельном режиме улучшается кровоснабжение матки.