общие вопросы и перинлтология

10. Роль ЭКГ и ФКГ в диагностике угрожаемых состояний плода.
Различают следующие виды электрокардиографии плода:
1. Непрямая - электроды накладывают на тело беременной (2 активных - на передней брюшной стенке, 3-й – пассивный - бедро, электрическая ось сердца должна совпадать с расположением активных электродов). Непрямую ЭКГ используют преимущественно в антенатальном периоде. При таком виде регистрации кривая ЭКГ состоит только из желудочкового комплекса, иногда записывается зубец Р.
2. Прямая - записывают при наложении электрода непосредственно на головку плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса и зубца Т.
С помощью ЭКГ можно определить:
а) предлежание (при тазовом - зубец R направлен в ту же сторону, что и R матери, при головном - в обратную сторону);
б) ЧСС - 120-160 мин., ритм правильный;
в) количество плодов;
г) переношенность беременности: если зубец R по амплитуде больше 1/3 зубца R матери, то беременность переношена.
ФКГ плода регистрируется при наложении микрофона в точку наибольшего прослушивания сердцебиения плода. Фонокардиограмма обычно представлена 2-мя группами осцилляций, которые отражают 1 и 2 тоны сердца, иногда регистрируются 3 и 4 тоны.
Наиболее информативной является одновременная регистрация ЭКГ и ФКГ плода и их сопоставление, что дает возможность пофазового анализа сердечной деятельности. При этом вычисляют:
1) фазу асинхронного сокращения - между началом зубца Q и 1 тоном (длительность 0,02 – 0,05 с);
2) механическую систолу - расстояние между началом 1 и 2 тона (0,15 – 0,22 с);
3) общую систолу - включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения (0,17 – 0,26 с);
4) диастолу - расстояние между 2 и 1 гоном (0,15 – 0,25 с).
5) соотношение длительности общей систолы к длительности диастолы (в среднем 1,23)
Применение ЭКГ и ФКГ играет значительную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины. Нарушение проводимости и ритма сердца при гипоксии плода характеризуется удлинением и изменением зубца P, увеличением интервала PQ, а также желудочкового комплекса до 0,06 с. и более. Кроме того, внутриутробная гипоксия характеризуется изменением структуры сердечных комплексов: становится плоским или отрицательным сегмент ST, появляется расщепление зубца R, и др. Установить гипоксическое повреждение плода позволяет также фазовый анализ сердечной деятельности. Поскольку изменения фаз сокращения возникают раньше других нарушений миокарда, длительности механической систолы следует уделять особое внимание. При внутриутробной гипоксии вследствие нарушения в первую очередь проводимости и сократимости миокарда отмечается отклонение длительности механической систолы от нормальных величин более чем на ± 0,02 секунды.
При гемолитической болезни плода нередко отмечается удлинение диастолы, удлинение и умеренное снижение желудочкового комплекса, что свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости. При отечной форме обнаруживается резкое снижение амплитуды комплекса и тонов вследствие выраженных дистрофических изменений в миокарде. К особенностям ФКГ плода при тяжелой форме заболевания относится появление сердечных шумов.
Патологические изменения пуповины в антенатальном периоде характеризуются появлением систолического шума и неравномерностью амплитуды сердечных тонов.
Использование ЭКГ и ФКГ позволяет также антенатально диагностировать многие врожденные нарушения ритма сердца.
30. Роль кардиотокографии в диагностике угрожаемых состояний плода.
КТГ совместная регистрация сердечного ритма плода и сокращений матки. КТГ один из ведущих методов оценки состояния плода в анте - и интранатальном периодах. Современные кардиотокомониторы основаны на принципе Доплера: их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и отображаются в виде светового, звукового, цифрового и графического изображения.
Методы регистрации КТГ:
1.Наружный метод – наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки.
2.Внутренний метод - специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода. При характеристике состояния плода оценивают следующие параметры кардиотокограммы:
1).Базальный ритм – средняя частота сердечных сокращений, взятая за какой-то промежуток времени (не менее 10 минут):
а) нормальный базальный ритм – 120-160/мин;
б) тахикардия – свыше 160/мин;
- умеренная тахикардия – 161-180/мин;
- тяжелая тахикардия – более 181/мин.
Степень тяжести тахикардии соответствует степени выраженности гипоксии плода:
в) брадикардия – менее 120/мин;
- умеренная брадикардия – 119-100/мин.
- тяжелая – менее 100/мин.
Брадикардия свидетельствует о снижении резервных возможностей плода. Постоянная брадикардия может быть признаком наличия врожденного порока сердца.
2) Вариабельность базального ритма – частота и амплитуда изменений ЧСС:
а) медленные осцилляции – разница между максимальным и минимальным значением сердечного ритма плода:
- низкие – до 10/мин;
- средние – 10-30/мин;
- высокие – свыше 30/мин;
б) быстрые осцилляции (мгновенные) – изменение сердечного ритма от удара к удару. Характеризуются амплитудой и частотой:
- монотонные – менее 5/мин;
- слегка волнообразные – 5-9/мин;
- волнообразные – 10-25/мин;
- пилообразные – свыше 25/мин.
При неосложненных родах наиболее часто присутствуют слегка волнообразные и ундулирующие ритмы. При осложненном течении родов необходимо обращать особое внимание на проявление монотонного и пилообразного ритма, особенно в сочетании с тахикардией или брадикардией. Наиболее неблагоприятным считается монотонный тип при одновременном снижении амплитуды и частоты осцилляции. Такая кривая свидетельствует о выраженном гипоксическом воздействии на ЦНС плода и является признаком его критического состояния. До 32 недель беременности имеет место физиологическое снижение вариабельности базального ритма.
3) Децелерация – урежение базального ритма. В зависимости от времени возникновения децелераций относительно сокращений матки выделяют 4 их типа:
DIP 0 – снижение ЧСС на 10-15/мин менее чем на 10 с. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет;
DIP 1 – ранняя децелерация. Начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 секунд, ее перигей совпадает с пиком маточной схватки, длительность составляет до 20 секунд. Является рефлекторной реакцией ССС плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Встречается при физиологических и осложненных родах. Регулярное появление ранней децелерации с высокой амплитудой, особенно в сочетании с другими патологическими характеристиками КТГ, служит признаком начинающегося страдания плода;
DIP 2 – поздняя децелерация. Возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает (до 30 - 60 секунд) от ее начала и длится до 20 - 40 секунд. Является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода;
DIP 3 – вариабельная децелерация. Длится более 40 секунд. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией.
Для оценки выраженности гипоксии можно использовать индекс замедления: