Orta Kulak Patolojilerinde İşitme Bulguları Dr. Aslıhan Külekçi Uğur

Orta Kulak Patolojilerinde İşitme Bulguları

• Dr. Aslıhan Külekçi Uğur

• Aralık 2003

Orta kulak patolojilerinde kullanılan işitme testleri

• Diapozon testleri

• Akustik impedans ölçümleri

• Saf ses odyometrisi

• Konuşma odyometrisi

Diapozon testleri;

• Weber testi

• Rinne testi

• Gelle testi

• Schwabach testi

Weber testi

• Diapozon titreştirildikten sonra orta hatta glabella üzerine

• Vertex, çene veya dişler üzerine

• Sonuçlar;”Weber ortada, sağa veya sola lateralize “

Weber testi

• Normalde orta hatta

• Sensorineural işitme kaybı

• Sağlam kulağa lateralize

• İletim tipi işitme kaybı

• Hasta kulağa lateralizedir.

Rinne testi

• Diapozon mastoid korteks

• Kemik yolu

• Dış kulak yolunun 1 cm önüne

• Hava yolu ile kaç sn süre işittiği

Rinne testi

• Rinne pozitif: normal: mastoid üzerinde duyduğu süre kadar

• Rinne negatif: iletim tipi kayıp: duyulamaz veya işitme süresi kısalmış

Patolojik Rinne Pozitif

• Sensorineural kayıp : kemik yolu / hava yolu oranı bozulmamış, ancak işitme süresi kısalmış

Yalancı Rinne Negatif

• Bir kulak total işitme kaybı

• Diğer kulak normal

• Kafatası kemiklerinin rezonatör etkisi ile normal işiten diğer kulak tarafından algılanır

• Hasta yön tayin edemez sesi işittiğini ifade eder

• Ancak dış kulak yolu önüne konan diapozon titreşimini hissetmez

Akustik impedans ölçümleri

• Orta kulak, cochlea, VIII. Sinir ve beyin sapı işitme yolları

• Hasta kooperasyonu gerekli değil

• Bebek ve çocuklarda

• Objektif

Akustik impedans

• Kompliansın tersi

• Orta kulak, kulak zarı, kemikçikler

• Enerjiye karşı direnç

İmpedans odyometrinin klinikte kullanıldığı alanlar

• Timpanometri

• Eustachi tüpü fonksiyonları

• Stapes refleksi (akustik refleks)

Timpanometri (impedans odyometri)

• Basınç değişikliğiyle komplians değişiminin ölçümüdür

• Üç tip timpanogram

• Tip C timpanogram ; -100 ve –400 mm H2O basınçlar arasında maksimum komplians

• C1; -100 ile –200, C2; -200 ve üzeri

• Orta kulakta negatif basınç varlığı

• Eustachi disfonksiyonu

• Efüzyonlu otitis media ( C2)

• Tip B timpanogram;Tepesi olmayan düz eğri

• Yüksek impedans ve düşük komplians

• Orta kulak efüzyonlarında karakteristik

• Kulak zarını kapatan buşonlarda

• Kulak zarı perforasyonları

• Probun yanlış yerleştirilmesi

Stapes refleksi

• Koklear sinir lifleri

• Ventral koklear nükleusa, trapezoid cisme ve superior olivatory kompleks

• Bilateral fasiyal sinirin motor nükleusu

• Fasiyal sinir ile stapedius kası

• VIII. Kraniyal sinir, beyin sapı alt merkezleri , VII. Kraniyal sinir

Stapes refleksi

• Normal kişilerde ve cochlear işitme kayıpları var

• İşitme eşiğinin yaklaşık 70-90 dB üzerinde bir saf ses uyaranı

• Normalde akustik refleks eşiği 85-95 dB

• Saf sesler için 250-4000Hz

Stapes refleksi

• İpsilateral kontralateral

• İletim tipi işitme kaybı; Otoskleroz, otitis media, kemikçik zinciri kopuklukları

• Sensorineural tip işitme kaybı ; cochlear , VIII.Sinir , beyin sapı patolojileri

Odyometri

• Sonar situmuluslar vererek, işitme organının bu situmuluslar karşısındaki durumunu saptar ve işitme kayıplarını bir grafik (odyogram) halinde gösterir

• 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000

Sesin şiddetini ölçmek

• Ses dalgalarının yayılma doğrultusunda, bir birim kareye rastlayan ses şiddeti esas alınır

• Ses şiddetini ölçen birim, watt

• Watt/cm2 olarak ifade edilir

Sesin şiddetini ölçmek

• Watt’ın logaritmik değeri “bel”

• bel’in onda biri decibel

• 0 dB = 10- 16 watt/cm2

• 1dB; Herhangi bir frekansta sesin eşik değerinin 20 dB üstünde, birbirinden ayrılabilen en yakın ses arasındaki fark

Odyometri çeşitleri

• 1- Saf ses odyometrisi (saf ses üretirler ve işitme eşiğini bulmak için
• 2- Konuşma odyometrisi (canlı ya da kayıtlı sesi hastaya aktarır. Çeşitli eşik seviyeleri tanımlanmıştır; konuşmayı alma eşiği, konuşmayı ayırt etme, rahatsız edici seviye, en rahat dinleme seviyesi)

Odyometri çeşitleri

• 3- Yüksek frekans odyometrisi (8000- 20000 Hz arası frekanslardaki işitme kayıplarını tespit için)

• 4- Serbest alan uyumlu odyometriler (çıkışın kulaklıklar yerine serbest alan hopörlerine yapıldığı normal odyometrilerdir)

Orta kulak patolojileri ve işitme bulguları

• 1 - Enfeksiyonlar

• 2 - Otoskleroz

• 3 - Tümörler

• 4 - Travma

• 5 - Barotravma

• 6 - Konjenital

Enfeksiyonlar

• Akut otitis media

• Efüzyonlu otitis media

• Kronik otitis media

• Koleasteatomlu kronik otitis media

Akut otitis media

• Zarda perforasyon yoksa;

• Hafif iletim tipi işitme kaybı

• Konuşma frekanslarında 20-30 dB

• Weber hasta kulağa lateralize,Rinne (-)

• Tip B timpanogram

• Sensorineural işitme kaybı

Akut otitis media

Efüzyonlu otitis media

• İletim tipi işitme kaybı

• Rinne (-),Weber hasta kulağa lateralize

• Saf ses odyometrisinde hava yolu kaybı düz trase ya da pes tonlar

• İşitme kaybı 25-30 dB

• Tip B timpanogram

• Stapes refleksi alınmaz

Efüzyonlu otitis media

Efüzyonlu otitis media

• Akustik reflektometre

• Endoskopi

• Timpanosentez

• Pnömatik otoskopi

• Otoakustik emisyon

Akustik reflektometre

Akustik reflektometre

• Normal kulak sesi absorbe eder çok az ses enerjisi yansır

• Efüzyon varsa yansıma olur

• Tanı için spesifikliği yüksek duyarlılığı düşük

Pnömatik otoskopi

• Kulak zarına hafifçe pozitif ve negatif basınçlar

• Kulak zarının belirgin ve her iki yöne doğru hareketli olması, normal

• Hareketsiz veya hareketi kısıtlı olması, efüzyon

• EOM sensitivite %90, spesifite %80

Tuba eustachi disfonksiyonu

• Kulakta açılıp kapanmalar

• Tip C timpanogram

• Otoskopide zarın normale yakın görünümü

Patent tuba eustachi

• Kendi sesinin ya da solunumunun kulağında yankılanması

• Zar ve timpanogram normal

• Burun boşluğu girişlerinden birini kapatarak kuvvetle soluduğunda, kulak zarının üst-arka kadranının hareketinin görülmesi

Kronik otitis media

• İletim tipi işitme kaybı

• Attik perforasyonları kemikçik destrüksiyonu yapmadıkça işitme bozulmaz

• Orta genişlikteki perforasyonlarda yaklaşık 30 dB

• Totale yakın ve pencereleri gören

• perforasyonlarda 50 dB kayıp

Kronik otitis media

Kronik otitis media

• Kemikçik zinciri sağlam zarda küçük

• Perforasyon 15-20 dB

• Kemikçik zinciri hasarlı zar perfore 30-50 dB

• Kemikçik zinciri hasarlı zar intakt 55-60 dB

• Timpanogram yapılmaz

Kolesteatomlu otitis media

• Kolesteatom, orta kulak boşluğunda deriye ait squamöz epitel

• Kemikçik zincirinde erime

• İletim tipi işitme kaybı

• Sensorineural ve mixt tip işitme kayıpları

• Odyolojik incelemeler KOM gibi

Otoskleroz

• Otik kapsulla sınırlı bir kemik hastalığı

• Stapes otosklerozu iletim tipi işitme kaybı

• Cochlear otoskleroz sensorineural işitme kaybı

• Tek kulak etkilendiyse işitme kaybı farkedilmeyebilir

• Willis paraacuzi’si ve otofoni

Otoskleroz

• Rinne(-), Weber daha fazla tutulan kulağa lateralizedir

• Hastalığın erken dönemlerinde alçak frekans iletim tipi kayıp

• Odyometride hava iletimi için assendan trase

Otoskleroz

• İleri evre: yüksek frekanslarda iletim tipi kayıp

• Odyometri trasesi düzleşir ve kemik yolu eşiğinde 2000 Hz’de Carhart çentiği

Carhart çentiği

• Otosklerotik odağın neden olduğu stapes fiksasyonu , basiller membran bölgesinin titreşiminin azalması

• Cochlear hasarı göstermez , başarılı stapedektomi sonrası kaybolur.

Otoskleroz

• Sensorineural işitme kaybı

• Kemik yolunda yüksek frekanslarda

• Hava ve kemik yolu odyometri trasesi dessendan

• Carhart çentiği kaybolur

• Hava yolu işitme kaybı 50-60 dB

Otoskleroz

• Tip As timpanogramı

• Stapes refleksi ipsilateral ve kontralateral alınmaz

• Prob karşı tarafa takıldığında ipsilateral refleks alınır

• Kontralateral ise, hasta kulağın duyması azaldığından dolayı ya alınmaz ya da çok yüksek seviyelerde alınır.

Tümörler

• En sık izlenen tm glomus jugulare

• Benign

• İletim tipi işitme kaybı

• İç kulağa invazyon sonucu sensorineural kayıp

Tümörler

• Timpanometride başlangıç tümörlerde, +200 ile 0 mmH2O arasında, eğri çıkış yolunda pulsasyonlar

• Yerleşmiş tümörlerde tamamen pulsasyon Tip B timpanogram

• Stapes refleksi negatiftir

Travma

• Kulak zarı ve orta kulak travmaları

• Temporal kemik travmaları

Kulak zarı ve orta kulak travmaları

• Kulak zarı perforasyonları

• Kemikçik zinciri kopuklukları

• Kulak zarı perforasyou ve kemikçik zinciri kopukluğu birlikte

• Cerrahi travma

Kulak zarı perforasyonları

• Orta genişiliktekilerde 30 dB

• Geniş, totale yakın, pencereleride gören 50 dB’lik işitme kaybı

Kulak zarı perforasyonları

• Shrapnell zarındaki perforasyonlar işitmeye önemli etki yapmaz

• Alt kadrandakilerin etkisi çok az

• Ön kadrandakilerin etkisi daha fazla

Kulak zarı perforasyonları

• Arka kadrandakiler işitmeyi önemli derecede etkilerler

• Yuvarlak pencere karşısında iseler, kulak zarının pencereleri koruma etkisi ortadan kalkacağından kayıp daha fazla

Kulak zarı perforasyonları

• Böbrek biçimindeki total perforasyonların işitmeye etkisi en fazladır.

Kemikçik zinciri kopuklukları

• İşitme kaybı ortalama 54 dB

• Kulak zarı sağlam kemikçik zinciri kopukluğu ile birlikte oval pencere blokajı da varsa kayıp 60 dB

Kulak zarı perforasyou ve kemikçik zinciri kopukluğu birlikte ise

• İşitme kaybı yaklaşık 38 dB

• Total perforasyon ve kemikçik zinciri kopukluklarında 50 dB

• İşitme kaybının artmasında geniş perforasyon nedeni ile faz koruma etkisinin ortadan kalkması en önemli etken

Temporal kemik travmaları

• Künt travmalar

• Delici travmalar

Künt travmalar

• Transvers kırıklar

• Uzunlamasına kırıklar

Transvers kırıklar

• İç kulakta kırık

• Kafa tabanını da içine alır

• İşitme total olarak kaybedilir

• İç kulakta patoloji sensorineural işitme kaybı

• İşitme geri dönmez

• Kulak zarı normal ama hemotympanium var

Uzunlamasına kırıklar

• Orta kulak kemikçiklerinde luksasyon

• Genellikle incus lukse

• İletim tipi işitme kaybı

• Daha çok 500-2000 Hz’de belirgin

• Sensorineural ve mixt tip kayıp

• 6 haftada %63’ünde işitme geri döner

• %20’sinde ise kayıp kalıcı

Delici travmalar

• Kulağa sokulan cisimler

• İntihar maksatlı ateşli silah kullanımı

• Kaynak ve lehim sırasında kıvılcımların dış kulak yoluna kaçması

• İletim tipi kayıp

Barotravma

• Dalgıçlarda ve jet pilotlarında

• Kulak zarı ve kemikçik zincirinde basınçla meydana gelen travma

• Odyometride iletim tipi işitme kayıp

• Timpanometride negatif basınç

• Sensorineural ve kalıcı işitme kaybı

Konjenital

• Timpanik kemik hipoplazisi ve aplazisi

• Kemikçik zinciri malformasyonları

• Oval pencere agenezisi ve doğumsal stapes fiksasyonu

Kemikçik zinciri malformasyonları

• İncus-malleus füzyonu

• İncus uzun kolunun büyük olması ya da gelişmemesi

• İncudostapedial eklem yerine sadece fibröz bandın bulunması

Kemikçik zinciri malformasyonları

• İncus kolunun kısa olması

• Stapes suprastrüktür anomalisi(sıklıkla uzun cruslara ve stapes başı deformitesi)

Konjenital

• Kemikçik zincirinde kopukluk varsa iletim tipi işitme kaybı

• 60 dB’i bulan ya da aşan iletim tipi işitme kaybı

Konjenital

• Akustik impedans ölçümü ile ayırıcı tanı

• Statik komplians yüksek

• Stapes refleksi negatif

• Sadece stapes crura kopukluklarında stapes refleksi pozitif