O'zbekiston respublikasi sog'liqni saqlash vazirligi toshkent tibbiyot akademiyasi
Download 1.37 Mb.
|
Dissertatsiya O\'RINOV OYBEK
|
guruh -
takrorlanish (0,78%) II guruh - 5 ta relaps 2 ta holatda (0,78%) churraning qaytalanishi I taqqoslash guruhida va 5 ta holatda (1,94%) II guruh bemorlarida qayd etilgan. Takroriy churra bilan og'rigan barcha bemorlarga takroriy jarrohlik muolajalari o'tkazildi , ular davomida churraning takroriy kelib chiqish sabablari aniqlandi va tahlil qilindi. Relapslarning paydo bo'lish sabablarini tahlil qilish natijasida biz operatsion qo'llanmani amalga oshirishda texnik xatolar bilan bog'liq ikkita asosiy xatolar guruhini aniqladik: Noto'g'ri, kichikroq o'lchamdagi implantni tanlashga sabab bo'lgan operatsiya davomida churra nuqsonining o'lchamini etarlicha baholamaslik, ya'ni implantning o'lchami perimetri atrofidagi churra nuqsoni hajmidan 5 sm dan kamroq, bu churraning qaytalanishiga sabab bo'ldi. Implantning etarli darajada ishonchli mahkamlanmaganligi, bu uning siljishiga va takroriy churra shakllanishiga olib keldi. 3 ta holatda (1,17%) biz takroriy churra paydo bo'lishining birinchi sabablari guruhiga duch keldik : bitta holatda (0,39%) operatsiya qilingan bemorlar guruhida. laparoskopik jarrohlik yo'li bilan va 2 ta holatda (0,78%) taqqoslashning II guruhida. Takroriy churra paydo bo'lishining 4 ta holati (1,55%) implantning etarli darajada ishonchli mahkamlanmaganligi bilan bog'liq edi: bir holat (0,39%) I taqqoslash guruhida va 3 holat (1,16%) bemorlarning II guruhida qayd etilgan. Shunday qilib, operatsiyadan keyingi ventral churralarda gernioplastikani amalga oshirishda endovideo-jarrohlik usulidan foydalanganda takroriy churralar chastotasini o'rtacha 2,5 baravar kamaytirish imkonini beradi, bu bizning fikrimizcha, yuqori darajadagi churra bilan bog'liq. endovideojarrohlik manipulyatsiyasining aniqligi va operatsiya qiluvchi jarrohning malaka darajasiga yuqori talablar. Natijalarni (operatsiyadan keyingi asoratlar va kasallikning qaytalanishi) taqqoslash guruhlarida tahlil qilish operatsiyadan keyingi davrda churrani tuzatish uchun laparotomiyali jarrohlik usulini qo'llash samaradorligiga nisbatan endovideojarrohlik churrasini tuzatishning klinik samaradorligining o'rtacha 1,13 baravar yuqori ekanligini aniqladi. ventral churralar. Shunday qilib, tadqiqotlar natijalarini tahlil qilish asosida shuni aytishimiz mumkinki, operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralari uchun endovideojarrohlik gernioplastikasi an'anaviy operatsiyalarga nisbatan klinik samaradorlik darajasi yuqori, shuningdek, bir qator muhim tibbiy, iqtisodiy va ijtimoiy afzalliklarga ega. XULOSA Zamonaviy jarrohlikda qorin bo'shlig'i organlarida qorin bo'shlig'i operatsiyalari sonining muntazam ko'payishi , ko'plab aralashuvlar hajmining ko'payishi , takroriy operatsiyalar sonining ko'payishi, shuningdek, keksa yoshdagi operatsiya qilingan shaxslarning doimiy ravishda ko'payishi kuzatilmoqda. va qarilik yoshi, bu operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churrasi bilan kasallanishning ko'payishiga tabiiy ravishda ta'sir qiladi - rejalashtirilgan tartibda bajarilgan operatsiyalar umumiy sonining 6-10% dan va shoshilinch jarrohlikda 28-32% gacha (Jebrovskiy V.V., Ilchenko). F.M. va boshqalar, 2004; Kerol EH, 2006). Operatsiyadan keyingi ventral churralarni jarrohlik yo'li bilan davolash natijalari kasallikning qaytalanishining ancha yuqori foizini ko'rsatadi - 30-60%, bu ham ushbu patologiyani samarali davolash muammosini hal qilishning dolzarbligini va zarurligini ko'rsatadi (Awad ZT va boshq., 2005; Holton LH va boshqalar, 2005). Hozirgi vaqtda gernioplastikada relapslarning yuqori foizining asosiy sabablari qorin bo'shlig'i bosimining oshishi va operatsiyadan keyingi yaraning yiringli asoratlari tufayli tikuv chizig'i bo'ylab to'qimalarning keskin taranglashishi hisoblanadi (Adamyan AA, Velichenko R.E., 1999; Fedorov). V.D. va boshqalar, 2000; Saenko V. F. va boshqalar, 2003; Sajin V. P. va boshqalar, 2004). Jarrohlikda mavjud bo'lgan 200 dan ortiq hernioplastika usullari ijobiy natijalarga erishishni to'liq ta'minlamaydi (Jebrovskiy V.V., 2002) va ularning soni optimal operatsiya turini tanlashni qiyinlashtiradi (Egiev V.N. va boshqalar, 2003; Timoshin A.D. va boshqalar. ., 2003; Chistyakov AA va boshqalar, 2003). Minimal invaziv va yuqori texnologiyali laparoskopik hernioplastika usullari 1992 yildan beri keng qo'llanilmoqda, ammo mahalliy ilmiy va tibbiy adabiyotlarda operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralarini jarrohlik davolashda ulardan foydalanish to'g'risidagi ma'lumotlar yagona xususiyatga ega. Bemorlarni laparoskopik yoki ochiq kirishni tanlash bo'yicha davolashning optimal taktikasi haqida hal qilinmagan savollar qolmoqda; hernioplastika usulini o'zi tanlash. Operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralarining rivojlanish sabablari va ularning relapslari, operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralarini tuzatishda churra teshiklarini yopishning laparoskopik usullaridan foydalanishning uslubiy asoslari asosiy va to'liq hal etilmagan masalalardir (Gonsales R. va boshqalar, 2005; Bogdanov D.Yu. va boshqalar, 2006; Xitaryan A.G. va boshqalar, 2006). Shunday qilib, laparoskopik jarrohlik texnologiyalari o'rtasidagi ijobiy farqlarni hisobga olgan holda operatsiyadan keyingi ventral churralarni jarrohlik davolash masalalarini o'rganish va hal qilish , shuningdek, hernioplastika usullarini tanlash tamoyillarini optimallashtirish dolzarbdir. Biz tadqiqotning maqsadini laparoskopik jarrohlik texnologiyalaridan foydalanishning optimal tamoyillarining yaxlit tizimini ishlab chiqish va amalga oshirish orqali insizyonel ventral churrasi bo'lgan bemorlarni davolash natijalarini yaxshilashni belgilab oldik. Tadqiqot biz tomonidan 2008 yildan 2010 yilgacha bo'lgan davrda amalga oshirildi. Operatsiyadan keyingi ventral churralar uchun hernioplastika Sankt-Peterburgdagi Yelizaveta kasalxonasining jarrohlik bo'limlari asosida amalga oshirildi. Hammasi bo'lib 257 ta hernioplastika amalga oshirildi. 148 erkak (57,59%) va 109 ayol (42,41%) operatsiya qilindi , bemorlarning yoshi 22 yoshdan 79 yoshgacha. Bemorlarning eng ko'p soni ikki yosh guruhidan iborat - 41 yoshdan 50 yoshgacha va 51 yoshdan 60 yoshgacha - mos ravishda erkaklar va ayollar orasida 66 bemor (25,68%) va 59 bemor (22,96%). Hernialar operatsiyadan keyingi chandiqlar proektsiyasida joylashgan - 47 (18,29%) holatda o'ng hipokondriyumda, xoletsistektomiyadan keyin; 12 da (4,67%) - epigastriumda, laparoskopik xoletsistektomiyadan keyin troakar churrasi; 72 da (28,01%) - o'ng yonbosh sohasida, appendektomiyadan keyin; 15 da (5,84%) - chap mezogastriumda; qolgan 111 holatda (43,19%) - ilgari o'tkazilgan median laparotomiyadan keyingi operatsiyadan keyingi chandiqlar proektsiyasida. operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralarini shakllantirishning vaqt omilini aniqlash imkonini berdi : 81,32% (209 bemor) hollarda operatsiyadan keyingi birinchi yilda shakllangan churralar; ikkinchi yil davomida 11,29% (29 bemor); 7,39% da (19 kishi) - 4-5 yil ichida. qorin bo'shlig'ida yopishqoqlikning minimal rivojlanishi sharoitida amalga oshirildi . Hernioplastika usulini tanlashda biz quyidagi mezonlarga amal qildik: churra protrusiyasini emas, balki aponevrozning churrasi nuqsonining haqiqiy o'lchamlarini tahlil qilish ; jarrohlik yordamining minimal invazivligi, jarrohlik muolajalarining maksimal soddaligi va qulayligi; operatsiya natijasida qorin devori qatlamlarining ozgina disorganizatsiyasi; to'qimalarning fiziologik holatini tahlil qilish - sikatrik deformatsiyalar, atrofik mushaklarning nasli, aponevroz va fastsiyaning mavjudligi (plastik jarrohlikda o'zgartirilgan to'qimalardan foydalanish noto'g'ri ovqatlanishga, undan ham ko'proq degeneratsiyaga, elastiklikka ega bo'lmagan kuchlanish paydo bo'lishiga olib keladi va, shuning uchun operatsiyadan keyingi muvaffaqiyatsizlikka olib keladi) . hernioplastikaning kuchlanishsiz usullarini afzal ko'rdik - alloplastika. Shuningdek, biz endovideojarrohlik gernioplastikasini o'tkazishda yuzaga keladigan va churra o'simtalarining kattaligi bilan bog'liq bo'lgan texnik cheklovlarni hisobga oldik - katta va ulkan churra o'simtalari mavjud bo'lganda, endovideoxirurgik gernioplastika tarang pnevmoperitoneumni qo'llashda yuqori xavf darajasi tufayli mumkin emas . , laparoskopik portlarni kiritish uchun erkin zonalarning sezilarli cheklanishi va manipulyatsiya vositalarining harakat erkinligi. Shunday qilib, bizning tadqiqotimizdagi barcha hernioplastikalar quyidagi ko'rsatkichlar bo'yicha amalga oshirildi: operatsiyadan keyingi kichik va o'rta o'lchamdagi ventral churralarning mavjudligi, mos ravishda 5 sm gacha va diametri 5 dan 10 sm gacha bo'lgan aponevroz nuqsonining mos keladigan o'lchami. . 119 ta holatda (46,30%) hernioplastikani amalga oshirish uchun laparoskopik jarrohlik usulidan foydalanilgan. An'anaviy operativ yondashuv — laparotomiya yordamida 138 ta operatsiya (53,70%) amalga oshirildi. Operatsiya uchun tanlangan operativ yondashuvga muvofiq ikkita taqqoslash guruhi tuzildi: I (asosiy) - 119 bemor va II (nazorat ) - 138 bemor. Endovideojarrohlik gernioplastikasi ikki turdagi implantlar yordamida amalga oshirildi - polipropilen implantlar va bir tomonlama yopishqoq implantlar, ular bajarilgan jarrohlik aralashuvlarni bajarish texnikasiga ko'ra ikkita kichik guruhga bo'lingan - 75 operatsiya (jami operatsiyalar sonining 29,18%; 63,03%). Taqqoslash guruhida operatsiyalar soni I) polipropilen implantining majburiy peritonizatsiyasi va bir tomonlama yopishqoqlik bilan implantatsiya peritonizatsiyasi bosqichisiz 44 ta hernioplastika (mos ravishda 17,12% va 36,97%) amalga oshirildi. Laparotomik jarrohlik yo'li bilan amalga oshirilgan hernioplastika , shuningdek, qorin devori aponevroziga nisbatan polipropilen implantatsiyasining joylashishiga va aponevroz tikuv bosqichining mavjudligiga qarab bir nechta kichik guruhlarga bo'lingan. 67 holatda (umumiy operatsiyalar sonining 26,07%; II guruhdagi operatsiyalar sonining 48,55% ) biz aponevrozni tikish va implantni supraponevrotik joylashtirish bilan allohernioplastika variantini, 71 holatda (mos ravishda 27,63%) amalga oshirdik. va 51,45 % - implantning subaponevrotik joylashuvi va uning ustidagi aponevrozni tikish bilan allohernioplastika varianti. Mesh implantlari sifatida har xil turdagi polipropilen meshlar ishlatilgan . Endovideojarrohlik gernioplastikasida biz Parietenning ichki organlari bilan aloqa qilishda implantatsiya qilish uchun bir tomonlama yopishgan to'rlardan foydalandik. Kompozit ™ (Frantsiya) - ikki qatlamli to'rlar yopishqoqlikka qarshi membrana (tarkibi: kollagen, yog'li spirtlar) va monofilament polipropilen tarmog'idan iborat. Yopishqoqlikka qarshi membrana organlar va to'r o'rtasida yopishqoqlikning rivojlanishiga to'sqinlik qiladi. Boshqa tomondan, polipropilen quyma to'r tez va yuqori sifatli urug'lanishni va infektsiyaga maksimal qarshilikni ta'minlaydi. Operatsiyadan keyingi 20 kun ichida membrana rezorbsiya qilinadi. Qorin bo'shlig'i devoriga osongina transfassial mahkamlash uchun to'r maxsus iplar bilan jihozlangan. Surgipro klassik to'quvining so'rilmaydigan monofilament polipropilen to'ridan foydalandik. Mesh ™ (AQSh). Operatsiyalar davomida kattalashtirilgan hujayrali so'rilmaydigan jarrohlik polipropilen to'r Parieten ™ (Frantsiya) va polipropilen to'r Lintex-Esfil (Rossiya) ham ishlatilgan. Cir cón- ACMI (AQSh), Karl Storz (Germaniya), Wolf (Germaniya), Olympus (Yaponiya), MFS (Rossiya) dan endoskopik jarrohlik uchun standart uskunalar to'plami, shu jumladan televizor kamerasi, video protsessor yordamida amalga oshirildi. , video monitor, karbonat angidrid insufflyatori, yoritgich, sug'orish/so'rish tizimi, elektrojarrohlik bloki, videoregistrator. Instrumental uskuna sifatida biz foydalandik: endovideojarrohlik uchun standart uskunalar to'plami, 30 ° optikali laparoskop, 12 mm troakar (1 dona), 10 mm troakar (3 dona), 5 mm troakar (1 dona) , atravmatik Bebkok forsepslari, atravmatik jigar retraktori, mono- va bipolyar koagulyatsiyali ilgak, kavisli disektor, kavisli qaychi, endoskopik qaychi, igna ushlagichi, intrakorporeal tikuv mashinasi ( Endostitch ) , tikuv materiali (atravmatik, so'rilmaydigan), aspiratsiya-yuvish tizimi. Shuningdek, ishda Tyco korporatsiyasining bir martalik ishlatiladigan asboblari - Endo univer sal ™ 65, Protack va Versatack endostaplerlari implantni pastki to'qimalarga mahkamlash uchun ishlatilgan. Laparotomiya operativ kirish orqali amalga oshirilgan allohernioplastikaning texnik jihatlari 138 holatda (53,70%) tekshirildi. Alloplastikaning variantidan qat'i nazar, churrani tuzatishning asosiy bosqichlari o'zgarishsiz qoldi - eski jarrohlik chandig'ini olib tashlash va churra qopini izolyatsiya qilish. Aponevrozni izolyatsiya qilish nuqsonning perimetri bo'ylab kengligi 5 sm gacha bo'lgan o'zgarmagan aponevroz to'qimalarining joyini bo'shatish zarurligini hisobga olgan holda amalga oshirildi, ikkinchisi implantning taxminiy supraponevrotik fiksatsiyasi bilan yog'li to'qimalardan kesilgan . Implantni aponevroz ostida (preperitoneal) o'rnatayotganda, implant (sintetik polipropilen to'r) churra nuqsoni shakliga ko'ra, perimetri bo'ylab nuqsonning o'lchamidan 5 sm ga oshgan o'lchamlari bilan kesilgan. Operatsiyadan keyingi kichik va o'rta o'lchamdagi qorin bo'shlig'i churralari uchun barcha hernioplastikalar o'tkazilganligini hisobga olgan holda , barcha holatlarda, jarrohlik aralashuvi paytida, hududdagi to'qimalarning etarliligi aniqlandi. > — aponevrozni minimal kuchlanish bilan tikish uchun hernial nuqson maydoni . Bu bizga protezlash usullarining kombinatsiyalangan usullarini qo'llash imkonini berdi - aponevrozni to'r implantatsiyasining yuqorida va ostida joylashgan joyi bilan tikish - 67 ta operatsiya (qiyoslash guruhida churrani tuzatishning umumiy sonining 26,07% va churrani tuzatish sonining 48,55%). II) va 71 ta operatsiya (mos ravishda 27,63% va 51,45%). Implantni subaponevrotik joylashtirish bilan birlashtirilgan usul variantidan foydalanganda, birinchi navbatda, qorin bo'shlig'ining to'g'ri mushaklari fastsiyasining orqa bargi perimetri bo'ylab kengligi 5-6 sm gacha bo'lgan bo'shliqni yaratish bilan qorin pardasidan ajratilgan. Qorin pardasi tikilgan. Kesilgan mash preperitoneal to'qimalarga joylashtirildi. Qorinning to'g'ri mushaklari aponevrozga tikilgan U shaklidagi choklar bilan tikilgan, to'r orqali, tikuvlar bog'lanmagan. Aponevrozga alohida uzilgan yoki uzluksiz tikuvlar qo'yiladi va dublikatsiya hosil bo'lmasdan birga tortiladi. Keyin ustiga qo'yilgan U shaklidagi tikuvlar bog'langan. Implantatsiyani supraponevrotik joylashtirish variantidan foydalanganda aponevroz dublikatsiya hosil qilmasdan tikilgan. perimetri bo'ylab alohida uzilgan choklar yoki churra stapler yordamida doimiy tikuv yoki shtapel bilan o'rnatildi . Implantlarni tuzatish uchun bir nechta usullardan foydalandik. Eng ko'p qo'llaniladigan usul implantni alohida uzilgan tikuvlar, polipropilen iplar, shuningdek ikkita qator bilan qo'lda mahkamlash edi - birinchi doimiy, ikkinchisi alohida kesilgan tikuvlar bilan. Ushbu texnika bilan bir qatorda estrodiol usul qo'llanildi - apparatni mahkamlash (Vex-ask va Pgc-ask qurilmalari to'r va aponevrozni teshib o'tadigan maxsus metall fiksatorlar bilan) va qo'lda qo'llaniladigan tikuvlar. Biz implantlarni izolyatsiyalashning apparat usulidan foydalanmadik , chunki alohida bajarilganda, u to'rning etarlicha ishonchli mahkamlanishini ta'minlamaydi. Aponevroz tikuv chizig'i ostida yoki tepasida joylashgan implant tikuvning mustahkamligini oshirdi va chandiq hosil bo'lishini tezlashtirdi. Operatsiya yakunida gemostaz nazorat qilinib, teri osti yog‘i va terisi tikilgan. Teri osti yog'idagi qoldiq bo'shliqni saqlab qolgan holda, biz past vakuumli faol aspiratsiya bilan ikkita teshikli drenaj bilan drenajdan foydalanishni afzal ko'rdik. Operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralari uchun endovideojarrohlik gernioplastikasi biz tomonidan 119 holatda (46,30%), aponevroz nuqsonining mos keladigan o'lchamlari - 5 sm gacha va 5 dan 10 sm gacha bo'lgan kichik va o'rta churralar mavjud bo'lganda amalga oshirildi. An'anaviy polipropilen to'r implantatsiyasi (jami operatsiyalar sonining 29,18%; I taqqoslash guruhidagi operatsiyalar sonining 63,03%) va bir tomonlama yopishgan implant bilan 44 gernioplastika (mos ravishda 17,12% va 36) yordamida 75 ta operatsiya amalga oshirildi . 97%). Amalga oshirilgan endovideojarrohlik operatsiyalari davomida biz jarrohlik texnikasining bir nechta asosiy bosqichlarini aniqladik, ular qo'llaniladigan implantga qarab farqlanadi. Shunday qilib, standart polipropilen implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikasi uchun biz operatsiyaning etti bosqichini aniqladik: I bosqich - operatsiyadan keyingi ventral churra borligida , ya'ni yopishqoq jarayon sharoitida ilgari o'tkazilgan operatsiyadan keyin birinchi troakarni kiritish. Troakarning birinchi in'ektsiyasi imkon qadar churradan uzoqroqda amalga oshirildi. Kirish joyi yopishqoqlikdan xoli zonada joylashgan edi. Birinchi troakarni joriy etish bir necha usul bilan amalga oshirildi: Standart usul massiv yopishqoq jarayonning past ehtimoli, churrani olib borishning qisqa tarixi bilan amalga oshirildi; Veresh ignasi qo'yildi , pnevmoperitoneum 12-14 mm Hg bosim ostida qo'llaniladi. Art., ignani olib tashlaganingizdan so'ng, qorin bo'shlig'iga troakar kiritildi va qayta ko'rib chiqish o'tkazildi; Xassen texnikasiga ko'ra, qorin devori qatlamlarda 2-4 sm uzunlikdagi kesma bilan ochildi , yara atrofidagi bitishmalar vizual nazorat ostida ajratildi va kesma orqali obturatorli troakar kiritildi, yara muhrlangan. bosqich - birinchi troakarni kiritish va qorin bo'shlig'ini qayta ko'rib chiqishdan so'ng, odatda ikkitadan uchtagacha ishlaydigan troakarlarni kiritish amalga oshirildi. Ishchi troakarlarni kiritish nuqtalarini tanlash ikkita laparoskopik asboblarning bir-biriga kamida 45 ° burchak ostida o'zaro ta'siri printsipiga muvofiq amalga oshirildi. bosqich - adeziyoliz. Hernial qop va yaqin organlar o'rtasidagi yopishqoqliklarni ajratish elektrokoagulyatsiya yordamida amalga oshirildi. uning oldidagi qorin devori tomonidan palpatsiya yo'li bilan amalga oshiriladi , chunki qo'llaniladigan pnevmoperitoneum churra teshigining chetlarini aniq ko'rishga imkon beradi. keyinchalik implant hajmini aniqlang. bosqich - perimetri bo'ylab o'lchamlari hernial nuqsonning o'lchamidan 5 sm kattaroq bo'lgan implantni kesib tashlash. Hernioplastikaning o'zi bosqichida qorin churra teshigidan 5-6 sm masofada ochilgan, churra xaltasi ochilgan va implantni joylashtirish uchun preperitoneal bo'shliqda "cho'ntak" yaratilgan. churra qopining ortiqcha qismini kesish amalga oshirildi. Naychaga o'ralgan to'rli implant troakar orqali qorin bo'shlig'iga kiritildi, ochildi va yaratilgan preperitoneal "cho'ntak " ga joylashtirildi. Endo-Universal churrasimon staplerlar yoki vint shaklidagi fiksatorli Protack qurilmasi yordamida , to'r tarangsiz joylashtirilgan va fiksatorlar orasidagi masofa 2 sm dan oshmasligi bilan tikildi . churra teshigining chetidan kamida 1,5-2 sm 9 ta operatsiyada (jami operatsiyalar sonining 3,50%; I guruhdagi operatsiyalar sonining 7,56% ; standart polipropilen implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikalari sonining 12,0%) implantni qo'shimcha fiksatsiya qilish zarurati paydo bo'ldi, Bu Endo Close igna yordamida ip bilan tikish orqali amalga oshirildi . VII bosqich - implantning peritonizatsiyasi - endogerniostaplerlar yordamida implant ustiga qorin pardasini tikish. Operatsiya oxirida qorin bo'shlig'i gemostaz nazorati bilan yuviladi, agar kerak bo'lsa, drenajlash va troakarlarni olib tashlangandan so'ng, qorin old devorining ponksiyonlarini tikish. Biz majburiy bosqichning mavjudligiga e'tibor qaratmoqchimiz - standart polipropilen implantining peritonizatsiyasi, bu massiv yopishqoq jarayonning rivojlanishiga olib keladigan polipropilenning xususiyatlari bilan bog'liq, shuning uchun u ushbu implant bilan aloqa qilish imkoniyatini istisno qiladi. qorin bo'shlig'ining ichki organlari. turli mamlakatlarda o'tkazilgan ko'plab oldingi tadqiqotlarning dalillar bazasi bilan tasdiqlangan . Bir tomonlama adezyonli implantdan foydalanish endovideojarrohlik gernioplastikasining ushbu bosqichini amalga oshirish zaruratidan qochadi. Endovideojarrohlik gernioplastikasida bir tomonlama adezyonli implantlardan foydalanish tajribasini hisobga olgan holda, biz jarrohlik aralashuv bosqichlarini saqlab qolgan holda, ushbu operatsiyalarning operatsion texnikasining bir nechta jihatlarini aniqlashga muvaffaq bo'ldik. Bir tomonlama yopishqoq, ya'ni yopishqoq bo'lmagan membrana bilan implantatdan foydalanish qorin bo'shlig'iga kiritilgandan so'ng implantning o'lchamlarini to'g'irlashni imkonsiz qiladi, chunki implantni kesish implantatsiyaning buzilishiga olib keladi . implantning chetini shakllantirish bilan yopishqoq bo'lmagan membrana, uning bo'ylab ichki organlar bilan bevosita aloqa qilish mumkin polipropilen material. Ushbu qoida bir necha o'lchamdagi implantlarga bo'lgan ehtiyojni va churra nuqsoni hajmini aniqlashning aniqligini aniqladi. Implantning o'lchamlarini churra nuqsoni o'lchamidan oshib ketish talablari standart polipropilen to'rlardan foydalanish bilan bir xil bo'lib qoldi. Operatsiyaning oltinchi bosqichini (gernioplastikaning o'zi) amalga oshirayotganda, bir tomonlama yopishgan implantni qo'llashda biz qorin pardasini ochmadik, churra qopini to'liq ochib bermadik va implantatsiya uchun preperitoneal bo'shliqda "cho'ntak" yaratmadik. joylashtirish. Ichki organlar bilan yopishqoqlik, yopishqoqlik mavjud bo'lganda, ularni ajratish adezioliz bosqichida amalga oshirildi. Operatsiya bosqichining ushbu tarkibiy qismlarining yo'qligi operatsiya jarayonini sezilarli darajada soddalashtirdi va jarrohlik muolajalari vaqtini qisqartirdi. Qorin bo'shlig'iga kiritishdan oldin implant U shaklidagi tikuv turiga ko'ra, tikuvning kengligi kamida 1,5-2 sm va to'r perimetri bo'ylab choklar orasidagi masofa bilan bir necha nuqtada oldindan tikilgan. 5 sm dan oshmasligi kerak. Iplar faqat to'rli polipropilen qatlamini ushlash bilan, ya'ni yopishqoq bo'lmagan membranani teshmasdan amalga oshirildi. Sizning e'tiboringizni ushbu texnik jihatga qaratmoqchimiz: implantni oldindan tikish fiksatsiya texnikasini sezilarli darajada osonlashtiradi va yopishqoq bo'lmagan membrananing shikastlanishining yo'qligi ichki organlar va polipropilen o'rtasidagi aloqani oldini oladi. Implant standart texnikaga muvofiq qorin bo'shlig'iga kiritildi, ochildi va churra nuqsoni joyiga yopishmaydigan tomoni (membrana) bo'sh qorin bo'shlig'iga joylashtirildi. so'rilmaydigan tikuv materialidan foydalangan holda Endo Close ignasi yordamida tikilgan . Endo Close ignasi churra nuqsoni perimetri bo'ylab qorin devoriga bir nechta teshilishlarni amalga oshirish uchun ishlatilgan, shu bilan birga qorin old devoridagi bir nuqtadan qilingan ichki teshilish nuqtalari ham bir-biridan kamida 1,5-2 sm masofada bo'lishi kerak. . Iplar ketma-ket ushlanib, bir ponksiyon orqali qorin old devoriga chiqarildi. Iplar butunlay olib tashlanganidan keyin ekstrakorporal tarzda bog'langan. VII bosqich - bu operatsiyalar davomida implantning peritonizatsiyasi ham biz tomonidan amalga oshirilmadi. implantni maxsus I-clip™ ( Tyco ) fiksatori bilan so'rilishi mumkin bo'lgan ankraj qisqichlari bilan qo'shimcha mahkamlashga murojaat qilishimiz kerak edi , bu esa implantni yopishqoq bo'lmagan membrana orqali mahkamlash imkonini berdi. ushbu jarrohlik aralashuvlarni muvaffaqiyatli amalga oshirish uchun bir nechta umumiy shartlarni ta'kidlamoqchimiz : Operatsiya jarayonida bosqichlar printsipiga va operatsion uskunaning aniqligiga rioya qilish. Perimetri bo'ylab churra nuqsoni hajmidan kamida 5 sm oshib ketadigan implantlardan foydalanish . Tegishli o'lchamdagi implantlarni joylashtirish sohasida to'qimalarni mobilizatsiya qilishning etarliligi. Implant fiksatsiyasining qo'llaniladigan usullarining ishonchliligi. Endovideojarrohlikning texnik jihatlarini o'rganish natijalari Operatsiyadan keyingi ventral churralarda hernioplastikani quyidagi parametrlar bo'yicha tahlil qildik: Operatsiyaning davomiyligi va uning alohida bosqichlari; Operatsiya ichidagi asoratlar soni; Laparoskopik operatsiyalarni konvertatsiya qilish holatlarining mavjudligi. Operatsion asbob-uskunalar kursini bosqichma-bosqich bajarish tamoyiliga rioya qilishimiz video jarrohlik hernioplastika nafaqat laparoskopik operatsiyalarning davomiyligini turli xil implantlar bilan, balki ushbu jarrohlik aralashuvlarning alohida bosqichlarini ham solishtirish imkonini berdi. Olingan natijalar bir tomonlama yopishgan polipropilen implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikasini bajarish uchun qisqaroq vaqtni ko'rsatadi. Standart implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikasining o'rtacha davomiyligi 95,4 ± 1,12 daqiqani, bir tomonlama yopishgan implant bilan o'xshash operatsiyalar esa 74,7 ± 1,71 daqiqani tashkil etdi. Natijalarni tahlil qilganda, I dan V bosqichgacha bo'lgan operatsiyalar davomiyligida sezilarli farqlar yo'q edi , yuqorida ta'kidlanganidek, bu bosqichlar bir tomonlama yopishqoqlik bilan polipropilen implantatsiyasi va standart implantni qo'llashda ham standart edi. Bir tomonlama yopishgan implantdan foydalanish operatsiyaning VI bosqichida (hernioplastikaning o'zi) qorin pardasini ochmaslikka, implantlarni joylashtirish uchun preperitoneal "cho'ntak" hosil qilmaslikka imkon berdi, bu esa ushbu bosqichning davomiyligini bir necha baravar qisqartirdi. standart polipropilen implanti bilan operatsiyalarni bajarishda xuddi shu ko'rsatkich bilan solishtirganda o'rtacha 1,5 marta . Bir tomonlama yopishqoqlik bilan implantni peritonizatsiya qilish zarurati yo'qligi (operatsiyaning VII bosqichi) ham tabiiy ravishda jarrohlik aralashuv vaqtini qisqartirishga va jarrohlik muolajalarini soddalashtirishga ta'sir qildi. standart polipropilen implant bilan o'xshash operatsiyalarning o'rtacha davomiyligiga nisbatan 1,3 baravar kam edi . Tadqiqot davomida biz intraoperatif asoratlar rivojlanishining 10 ta holatini (o'tkazilgan endovideojarrohlik operatsiyalarining 8,40%) qayd etdik. Barcha ro'yxatga olingan intraoperativ asoratlar qorin devorining troakar yaralaridan, preperitoneal to'qimalarning tomirlaridan qon ketishi va bitishmalarning ajralishi hollari bilan ifodalangan. Operatsiya oxirida uchta holatda (2,52%) troakar yaralaridan qon ketish qayd etilgan: bitta holatda (0,84%) standart implant bilan operatsiya paytida va ikkita holatda (1,68%) bitta implant bilan operatsiya qilinganda . qirrali yopishish. Shuningdek, uchta holatda adezyonlarni ajratish paytida, ikkita holatda (1,68%) standart implant bilan operatsiyalarda va bittada (0,84%) bir tomonlama yopishgan implant bilan operatsiya paytida qon ketish sodir bo'lgan. Taqdim etilgan ma'lumotlar, bizning fikrimizcha, sezilarli farqlarga ega emas. Preperitoneal to'qimalarning tomirlaridan qon ketish holatlari (4 ta holat - 3,36%) faqat standart implantatsiya bilan operatsiyalar guruhida qayd etilgan, ya'ni bu asoratlarning rivojlanishi nafaqat jarrohlikning aniqligi printsipining buzilishi bilan bog'liq. texnikasi, shuningdek, hernioplastika bosqichini amalga oshirish mavjudligi bilan implantlarni joylashtirish uchun preperitoneal bo'shliqni yaratishni talab qiladi. Operatsiya paytida qon ketish holatlari operatsiya jarayoniga ta'sir qilmadi, elektrokoagulyatsiya yordamida operatsiya davomida gemostaz amalga oshirildi. Olingan natijalar shuni ko'rsatadiki, bir tomonlama adezyonli implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikasini o'tkazishda intraoperativ asoratlarning chastotasi standart implant bilan o'xshash operatsiyalarga qaraganda 2,3 baravar kam. Bizning tadqiqotimizda standart polipropilen implant va bir tomonlama yopishgan polipropilen implantidan foydalangan holda endovideojarrohlik gernioplastikasini konvertatsiya qilish hollari yo'q edi. Operatsiyadan keyingi ventral churralarda hernioplastikaning klinik samaradorligini o'rganish jarayonida biz quyidagi ko'rsatkichlar bo'yicha qiyosiy tahlil o'tkazdik: operatsiyadan keyingi asoratlar soni; kasallikning qaytalanishi soni; operatsiyadan keyingi davrning xususiyatlari; statsionar davolanish muddati; tiklanish shartlari. Operatsiyadan keyingi davrda biz 23 ta asoratlarni (8,95%) qayd etdik, ulardan 5 ta asorat (jami operatsiyalar sonining 1,95% va guruhdagi operatsiyalar sonining 4,20%) taqqoslash guruhida va 18 tasi. asoratlar (mos ravishda 7,0% va 13,04%) - II guruhda. Eng ko'p hollarda jarrohlik jarohati tomonida yallig'lanish asoratlari (operatsiyadan keyingi davrda seroma va gematomalarning shakllanishi) - 17 holatda (jami operatsiyalar sonining 6,61%), bemorlar guruhida esa duch keldik. laparoskopik jarrohlik yo'li bilan operatsiya qilingan ushbu turdagi asorat (subgaleal bo'shliqda gematoma shakllanishi) faqat bitta holatda qayd etilgan - standart implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikasidan o'tkazilgan bemorlarning kichik guruhida, ya'ni operatsiya davomida preperitoneal bo'shliq. implant joylashtirish uchun tuzilgan. Oltita holatda (jami operatsiyalar sonining 2,34%) erta yopishqoq ichak tutilishining rivojlanishi tashxisi qo'yilgan. Shuni ta'kidlash kerakki, I guruhdagi ushbu asoratlarning tashxislangan 4 ta holati implantatsiya joyida to'liq bo'lmagan peritonizatsiya bilan erta yopishqoq jarayonning shakllanishi bilan bog'liq bo'lib, bu diagnostik laparoskopiya paytida tuzatuvchiga o'tishda aniqlangan. operatsiya - laparoskopik adezioliz, ichak tutilishini bartaraf etish. Ushbu turdagi asorat faqat standart implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikasidan o'tgan bemorlarning kichik guruhida ham aniqlandi . endovideojarrohlik gernioplastikasidan o'tgan bemorlarda operatsiyadan keyingi davrda asoratlar kuzatilmagan. Bizning tadqiqotimizda o'lim holatlari yo'q edi. Olingan natijalar gernioplastikani amalga oshirishda endovideojarrohlik yondashuvining minimal invazivligini tasdiqlaydi va laparotomiyali jarrohlik usulidan foydalangan holda operatsiya qilingan bemorlardagi shunga o'xshash natijalar bilan solishtirganda operatsiyadan keyingi keyingi davrda asoratlarning 3,6 baravar kamayganligini ko'rsatadi. polipropilen materialdan kelib chiqqan yopishqoqliklarning rivojlanishi bilan bog'liq asoratlarni oldini olishga imkon beradi . Operatsiyadan keyingi dastlabki davrda biz bemorlarning og'riq sindromining sub'ektiv bahosini o'rganib chiqdik taqqoslash guruhlari dam olishda va yo'talni tekshirish paytida - og'riq sindromining zo'ravonligi va davomiyligi, shuningdek, bemorlarning og'riqni yo'qotishga bo'lgan ehtiyoji; operatsiyadan keyingi davrda ishlatiladigan analjeziklarning turi va chastotasi . Og'riq sindromining zo'ravonligi operatsiyadan 4, 8, 12, 24 va 48 soat o'tgach, 10 ballli og'zaki o'lchov yordamida baholandi. Og'riqning yo'qligi 1 ball, 2-3 ball - kichik og'riq, 4-7 ball - o'rtacha og'riq, 8-9 ball - kuchli, 10 ball - o'ta kuchli og'riq deb baholandi. Endovideojarrohlik churrasini tuzatishdan so'ng bemorlarning og'riqni sub'ektiv baholashi churrani laparotomiyali jarrohlik yo'li bilan tuzatishdan keyingi shunga o'xshash ko'rsatkichlardan - og'riq sindromining intensivligini kamaytirish yo'nalishi bo'yicha sezilarli darajada farq qildi. operatsiyadan keyingi davrning birinchi kunida 100% hollarda kuniga 3 martagacha mushak ichiga yuborilgan giyohvand bo'lmagan analjeziklar in'ektsiyalari qabul qilindi . Operatsiyadan keyingi davrning ikkinchi kunida I guruhdagi 14 bemorning ahvoli (bemorlarning umumiy sonining 5,45% va I guruh bemorlarining 11,76%) kuniga 3 martagacha giyohvand bo'lmagan behushlik talab qildi . Bemorlarning hech biri giyohvand analjeziklarini in'ektsiya qilishni talab qilmagan. Barcha 138 holatda (bemorlarning umumiy sonining 53,70% va ushbu guruhdagi bemorlar sonining 100%) laparotomiya orqali hernioplastikadan keyingi operatsiyadan keyingi davrda bemorlarning ahvoli va og'riq sindromining og'irligi giyohvand moddalarni talab qiladi. behushlik, ikki marta, mushak ichiga. Operatsiyadan keyingi davrning ikkinchi kunida giyohvandlik analjeziklari bilan bir marta, mushak ichiga, kechasi, 23 bemorda (8,95% va 16,67% mos ravishda) va qo'shimcha ravishda kuniga 3 martagacha giyohvand bo'lmagan analjeziklar bilan behushlik o'tkazildi . ushbu taqqoslash guruhining barcha bemorlari. Shunday qilib, operatsiyadan keyingi davrda og'riq sindromining og'irligi I solishtirma guruhida II guruh bemorlariga nisbatan o'rtacha 1,8 baravar past bo'lgan. Endovideojarrohlik gernioplastikasini amalga oshirgandan so'ng, bemorlar o'rtacha 8,12 ± 2,49 soatdan keyin yotoqdan turib, o'zlariga g'amxo'rlik qilishlari mumkin edi, kuchli og'riq sindromining umumiy davomiyligi, bemorlarga ko'ra, 10 dan 31 soatgacha, o'rtacha 19,23 ± ni tashkil etdi. 5.37 soat. Operatsiyalarni laparotomiya yordamida amalga oshirayotganda, bemorlar yotoqdan turib, o'rtacha 13,52 ± 5,04 soatdan keyin o'zlariga xizmat qilishlari mumkin edi, kuchli og'riq sindromining umumiy davomiyligi, bemorlarga ko'ra, 15 dan 42 soatgacha, o'rtacha 9,48 soatni tashkil etdi . soat. I guruhdagi bemorlarning statsionar davolanish muddati 4 dan 9 kungacha, o'rtacha 5,17 ± 1,16 kunni tashkil etdi. II guruhda statsionar davolanish muddati 7 dan 12 kungacha, o'rtacha to'shak-kun 9,02 ± 1,21 kunni tashkil etdi. Vaqtinchalik nogironlik muddati keyingi tekshiruv vaqtida bemorlarni so'roq qilish orqali o'rganildi. Laparoskopik jarrohlik yo'li bilan operatsiya qilingan bemorlarda vaqtinchalik nogironlikning davomiyligi o'rtacha 14,05 ± 4,11 kunni, II guruhda - 21,09 ± 2,21 kunni tashkil etdi. Shunday qilib, olingan tezkor natijalar shuni ko'rsatadiki , endovideojarrohlik gernioplastikasining tibbiy, ijtimoiy va iqtisodiy ko'rsatkichlari yuqori bo'lib, yotoq kunlarini o'rtacha 1,8 barobarga qisqartiradi va bemorlarning reabilitatsiyasini o'rtacha 1,5 barobarga tezlashtiradi. Jarrohlik davolash samaradorligining asosiy ko'rsatkichi davolashdan barqaror ijobiy ta'sirning mavjudligi, ya'ni hernioplastikadan keyin churra shakllanishining takrorlanishining yo'qligi. Bizning tadqiqotimizda 2 yilgacha bo'lgan bemorlarni kuzatish davrida churraning takrorlanishining 7 ta holati (2,72%) qayd etilgan. 2 ta holatda (0,78%) churraning qaytalanishi I taqqoslash guruhida va 5 ta holatda (1,94%) II guruh bemorlarida qayd etilgan. Takroriy churra bilan og'rigan barcha bemorlarga takroriy jarrohlik muolajalari o'tkazildi , ular davomida churraning takroriy kelib chiqish sabablari aniqlandi va tahlil qilindi. Relapslarning paydo bo'lish sabablarini tahlil qilish natijasida biz operatsion qo'llanmani amalga oshirishda texnik xatolar bilan bog'liq ikkita asosiy xatolar guruhini aniqladik: Noto'g'ri, kichikroq o'lchamdagi implantni tanlashga sabab bo'lgan operatsiya davomida churra nuqsonining o'lchamini etarlicha baholamaslik, ya'ni implantning o'lchami perimetri atrofidagi churra nuqsoni o'lchamidan 5 sm dan kamroq, bu churraning qaytalanishiga sabab bo'ldi. Implantning etarli darajada ishonchli mahkamlanmaganligi, bu uning siljishiga va takroriy churra shakllanishiga olib keldi. 3 ta holatda (1,17%) biz takroriy churra paydo bo'lishining birinchi sabablari guruhiga duch keldik : bir holatda (0,39%) laparoskopik jarrohlik yo'li bilan operatsiya qilingan bemorlar guruhida va 2 holatda (0,78%). II taqqoslash guruhi. Takroriy churra paydo bo'lishining 4 ta holati (1,55%) implantning etarli darajada ishonchli mahkamlanmaganligi bilan bog'liq edi: bir holat (0,39%) I taqqoslash guruhida va 3 holat (1,16%) bemorlarning II guruhida qayd etilgan. Shunday qilib, operatsiyadan keyingi ventral churralarda hernioplastikani amalga oshirishda endovideojarrohlik usulidan foydalanish takroriy churralar bilan kasallanishni o'rtacha 2,5 baravar kamaytirishi mumkin, bu bizning fikrimizcha, endovideojarrohlik manipulyatsiyalarining yuqori aniqligi va yuqori talablar bilan bog'liq. operatsiya qiluvchi jarrohning malaka darajasi. Natijalarni (operatsiyadan keyingi asoratlar va kasallikning qaytalanishi) taqqoslash guruhlarida tahlil qilish operatsiyadan keyingi davrda churrani tuzatish uchun laparotomiyali jarrohlik usulini qo'llash samaradorligiga nisbatan endovideojarrohlik churrasini tuzatishning klinik samaradorligining o'rtacha 1,13 baravar yuqori ekanligini aniqladi. ventral churralar. Shunday qilib, operatsiyadan keyingi churralarda endovideojarrohlik gernioplastikasining klinik samaradorligi va texnik jihatlarini o'rganish natijalarini tahlil qilish bizga quyidagi xulosalar chiqarish imkonini berdi. |
