Щзбекистон Республикаси бхут бщйича шакил коди

Формат А–4

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ______________________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2017 йил 25 декабрдаги № 777-сонли буйруғи билан тасдиқланган 097- рақамли тиббий хужжат шакли

ЧАҚАЛОҚНИНГ РИВОЖЛАНИШ БАЁННОМАСИ №_______

	она	ота	бола
Қон гуруҳи
Резус-мансублик

Онанинг Ф.И.О.____________________________________________________
Туғилган сана кун_____ой__________________йил __________
Миллати____________________ Касби______________________________________
Никоҳ қайдланган: ҳа, йўқ.
Доимий яшаш жойи_______________________________________________________

Туғилди	кун	ой	йил	соат	мин	Қабул журнали № _____________
						Бола хонасининг № ____________
Келди						Бола кровати № ______________
Чиқарилди						Она хонасининг № _____________
Ўлди						Она кровати № _______________
Ўтказилди						Бола хонага ўтказилди Кровать №_
Қаерга						Ўтказилган сана

Онадаги мавжуд наслий касалликлар_________________________________________
__________________________________________________________________________
Отадаги___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________


ГИНЕКОЛОГИК ВА АКУШЕРЛИК АНАМНЕЗИ

Нечанчи ҳомиладорлик ________________________нечанчи туғишлар_______________

Ҳомиладорликдаги касалликлар, асоратлар._____________________________________
_____________________________________________________________________
Туғишлар: давомийлиги I давр_________________II давр _______________кечишининг ўзига хослиги, жарроҳлик амалиётлари_________________________________
Сувсиз оралиқ ____________________________________________________қағаноқ сувининг тавсифи_______________________________________________________

Жинси	Тирик, ўлик туғилди	Вақтида, вақтидан олдин	Оғирлиги	Бўйи	Айланаси		Асфиксия
					Бош	Кўкрак қафас	Давомийлиги	Жонлантириш тадбирлари

АПГАР ШКАЛАСИ БЎЙИЧА ЧАҚАЛОҚ ҲОЛАТИГА БЕРИЛГАН БАҲО

Туғилгандан кейинги вақт	Юрак уриши	Нафас олиши	Тери қоп ламасининг ранги	Мушаклар тонуси (таранглиги)	Рефлекслар	Баҳоси баллар билан кўрсатилади

Ривожланиш етишмовчилиги_________________________________________________
Туғилишда олган жароҳатлар________________________________________________
Гонобленорея профилактикаси (дори номи, соат)______________________________
_____________________________________________________________________
Навбатчи доя Ф.И.О________________________
Навбатчи шифокор Ф.И.О. ____________________
Бола чақалоқлар бўлимига ўтказилди__________________________________________
^{ўтказилган сана}
_________________20____й.________________соат______мин.
Туғиш залидан ўтказилаётган чақалоқ ҳолати____________________________________
_____________________________________________________________________
Тери қопламасининг ранги, чинқириқ тавсифи___________________________________
_____________________________________________________________________
Болани топширган доя Ф.И.О_________________________________________________
Қабул қилган ва тадбир ўтказган хамшира Ф.И.О._____________________________ Вақтинчалик ташҳис______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Якуний ташҳис_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЕДИАТР ШИФОКОР КУНДАЛИГИ

САНА	ҲАЁТ КУНЛАРИ	КЎРИК, ТЕКШИРУВ МАЪЛУМОТЛАРИ	КЎРСАТМАЛАР

Ч Б № _____________ беморнинг Ф.И.Ш. _______________ даволовчи шифокорнинг Ф.И.Ш. ________________

Бўлим___________ палата № __________ врач томонидан буюрилган дори-воситалари варағи

№

Дата

Шифокор томонидан буюрилган дори воситалари (номи, дозаси)

Муолажани бажариш вақти

Дори дармон ва тиббий буюм манбаси

Бажарилиш санаси

Парҳез столи №

Тайинланган текширувлар