Сравнительный анализ нарушений речи при афазии и алалии

Лингвистическая классификация форм афазии
Большинство форм афазии первой группы проявляются в из­бирательном равномерном нарушении или фонематической сис­темы, или морфологической системы словообразования. В каче­стве ведущего расстройства выступают артикуляторная апраксия, слуховая агнозия, нарушение фонематического или морфологи­ческого анализа. Афазии второй группы проявляются в неравно­мерном нарушении словесных и грамматических понятий и в неравномерном же нарушении всех языковых систем. Речевое расстройство определяется ведущим неречевым и отражает его. Все формы афазии первой и второй групп вызываются избира­тельным нарушением аналитико-синтетической деятельности одного какого-нибудь анализатора. При этом неполноценность ЯЗБ1КОВЫХ систем проявляется главным образом в нарушении те­кущего языкового анализа и синтеза.
При афазиях третьей группы на первый план выступает не нарушение аналитико-синтетической деятельности одного какого-

нибудь анализатора, а затруднения при установлении межанали­заторных связей. В проявлении афазии на первый план выступа­ют не нарушения языкового анализа и синтеза, а амнестические расстройства. Эти две особенности являются наиболее характер­ными, отличающими формы афазии третьей группы от форм афазии двух первых групп. При афазиях третьей, как и при афа­зиях первой группы языковые системы нарушаются избиратель­но и равномерно.
Внутри каждой из выделенных групп предусматривается даль­нейшее подразделение. При классификации форм афазии пер­вой группы было учтено общепринятое положение, согласно которому выделяются моторная и сенсорная афазия. Соответ­ственно были выделены три формы первичного нарушения язы­ковых систем при моторной афазии и три формы первичного нарушения языковых систем при сенсорной афазии.
При моторной афазии первичное избирательное нарушение фонематической системы проявляются в нарушении произно­шения, затруднениях при фонематическом анализе и слуховой дифференциации произносительно близких фонем, при сенсор­ной афазии — в затруднениях при слуховой дифференциации речи, фонематическом анализе и произносительной дифферен­циации акустически близких фонем. Если избирательное нару­шение этой системы связано с ведущим расстройством харак­тера артикуляторной апраксии или слуховой агнозии, на пер­вый план выступает нарушение произношения или слуховой дифференциации звуков речи. В одном случае афазия преодо­левается путем упражнений в фонематическом анализе слов и в произношении, в другом — путем упражнений в фонематичес­ком анализе и слуховой дифференциации. Если избирательное нарушение фонематической системы связано с ведущим соб­ственно речевым расстройством, на первый план выступает нарушение фонематического анализа и синтеза. Афазия пре­одолевается путем упражнений в фонематическом анализе, ра­бота над восстановлением произношения или слуховой диффе­ренциации не нужна.
Избирательное первичное нарушение морфологической сис­темы словообразования наблюдается только при одной из форм моторной афазии первой группы и проявляется в затруднениях при осмыслении и самостоятельном использовании словообра­зующих суффиксов и приставок. Афазия преодолевается путем упражнений в морфологическом анализе слов и словообразовва-нии по аналогии.
Афазии второй группы дифференцируются по характеру веду­щего агностико-апрактического расстройства. Были выделены две

формы афазии этой группы. При одной, связанной с избира­тельным нарушением двигательного анализатора, ведущее рас­стройство проявляется в избирательном нарушении дифферен­циации и обобщения по пространственным и временным соот­ношениям, а в речевом расстройстве на первый план выступает нарушение грамматических понятий. При второй форме афазии второй группы, связанной с избирательным нарушением зри­тельного анализатора, ведущее расстройство проявляется в из­бирательном нарушении дифференциации и обобщения по фор­ме, величине и количеству, а в речевом расстройстве на первый план выступает нарушение словесных понятий. В одном и дру­гом случае нарушается функционирование всех языковых сис­тем, но по-разному. Например, при первой форме афазии вто­рой группы неполноценность морфологической системы слово­образования проявляется главным образом в нарушении глаголь­ного префиксального словообразования, при второй — главным образом в нарушении именного суффиксального. При первой форме система грамматического словоизменения нарушается больше, чем система словообразования, при второй — наоборот. Афазия компенсируется путем работы над преодолением веду­щего неречевого расстройства, в результате чего начинается спон­танное восстановление функционирования языковых систем. В одном случае приходится опираться на зрительный анализ и син­тез, в другом — на проприоцептивный.
...Внутри третьей группы выделяются две формы вторичного нарушения языковых систем. При одной ведущее расстройство проявляется в нарушении повторения, при другой — в наруше­нии функции использования звуков речи при смысловой диффе­ренциации. В одном и другом случае афазия компенсируется путем одновременной работы над восстановлением языковых систем и над восстановлением или оживлением представлений о предме­тах и о соотношениях между ними.
Встречаются затруднения при установлении дифференциаль­ного диагноза между выделенными нами формами афазии тре­тьей группы и некоторыми сходными с ними формами афазии первой и второй группы. Так, тяжело выраженная афазия с веду­щим нарушением функции использования звуков речи при смыс­ловой дифференциации (сенсорная амнестическая афазия) про­является в затруднениях при осмыслении слов и может быть при­нята за сенсорную афазию первой группы. При сенсорной амне-стической афазии наблюдается агностико-апрактическое рас­стройство. Это расстройство напоминает агностико-апрактичес­кое нарушение, выступающее в качестве ведущего при моторной синтаксической афазии (афазии первой формы второй группы).

Поэтому относительно легко выраженную сенсорную амнести-ческую афазию можно принять за моторную синтаксическую. Моторная амнестическая афазия третьей группы может быть принята за моторную афазию первой. ...Между перечисленными формами афазии существует большое принципиальное различие. Так, при сенсорной амнестической афазии на первый план выс­тупает нарушение смыслоразличительной функции фонем — звуки речи перестают использоваться как условные речевые сигналы. При данной форме афазии это расстройство не бывает связано с нарушением элементарного или высшего слухового анализа и синтеза (слуховая дифференциация и фонематический анализ слов восстанавливаются легко) При формах сенсорной афазии пер­вой группы на первый план выступает нарушение элементарно­го или высшего слухового анализа и синтеза, с чем бывает связа­но вторичное нарушение смыслоразличительной функции фо­нем. При сенсорной амнестической и при моторной синтакси­ческой афазии наблюдается тяжелый импрессивный и экспрес­сивный аграмматизм. В первом случае это расстройство бывает связано с ведущим нарушением смыслоразличительной функ­ции фонем: грамматические признаки перестают использоваться в качестве смыслоразличительных единиц. Во втором случае аг­рамматизм вызывается и определяется ведущим неречевым аг-ностико-апрактическим расстройством. Таким образом, при ука­занных формах афазии системы образования и использования грамматических форм нарушаются на разных уровнях их функ­ционирования.
Сопоставление моторной амнестической афазии, проявляю­щейся в избирательном нарушении фонематической системы с формами избирательного нарушения этой системы при мотор­ной афазии первой группы показывает следующее: при формах моторной афазии первой группы неполноценность фонемати­ческой системы проявляется главным образом в нарушении эле­ментарного или высшего проприоцептивного анализа и синтеза и в элементарных двигательных расстройствах. При моторной амнестической афазии неполноценность фонематической сис­темы проявляется главным образом в затруднениях при вызыва­нии представлений о фонематических структурах слов. ...Данное нарушение не бывает связано с избирательной неполноценнос­тью речедвигательного анализатора: при амнестической мотор­ной афазии элементарный и высший проприоцептивный анализ нарушается вторично в момент установления контактов между слуховым и речедвигательным анализаторами. Поэтому при мо­торной амнестической афазии особенно тяжело нарушается по­вторение, т.е. такая форма речевой деятельности, при которой

на первый план выступает необходимость установления контак­тов между слуховым и речедвигательным анализаторами.
Лингвистическая классификация форм алалии также близка к лингвистической классификации форм афазии. Так, по характе­ру недоразвития речи все изученные формы алалии разделяются на три группы: первая — с первичным недоразвитием языковых систем, вторая — с вторичным недоразвитием их при ведущем агностико-апрактическом расстройстве, третья — с вторичным недоразвитием языковых систем при ведущем нарушении общих языковых функций. Внутри каждой группы предусматривается дальнейшее подразделение. Классификация форм алалии второй и третьей групп полностью соответствует классификации форм афазии второй и третьей групп. Между классификациями форм алалии и афазии первой группы есть различие: не была обнару­жена форма алалии, соответствующая форме афазии с избира­тельным нарушением морфологической системы словообразова­ния.
Проявления афазии и алалии меняются в зависимости от сте­пени выраженности (тяжести речевого расстройства, уровня его компенсации). Поэтому при лингвистической классификации приходится объединять в одной форме разные клинические кар­тины. Это заставляет обратить особое внимание на выделение ведущего расстройства. В одной форме объединяются такие кли­нические картины, все проявления которых определяются од­ним и тем же ведущим расстройством. Например, тяжелая сен­сорная амнестическая афазия проявляется в затруднениях при осмыслении услышанных слов. По мере того, как под влиянием логопедических занятий понимание речи начинает восстанавли­ваться, на первый план выступают сперва затруднения при вы­зывании слов, затем стойкий импрессивный и экспрессивный аграмматизм. Все эти проявления объясняются одним и тем же ведущим расстройством — нарушением функции использования звуков речи при смысловой дифференциации.
В результате лингвистической классификации были выделе­ны параллельные формы афазии и алалии, в проявлении кото­рых наблюдается не только сходство, но и различие.
Было выявлено различие в проявлении элементарных двига­тельных расстройств (ведущих и неведущих), наблюдающихся при формах моторной алалии и афазии первой группы: при алалии эти двигательные расстройства бывают менее дифференцирован­ными, чем при афазии. Например, расстройство характера дви­гательной персеверации при алалии проявляется в затруднениях при переключении не только от одной артикуляторной установ­ки к другой, ^но и от одного ручного движения к другому. В ре­

зультате этого при моторной алалии первой группы с ведущим расстройством фонематического анализа часто наблюдаются вто­ричная рисуночная и графическая персеверация, что приводит к затруднениям при обучении письму, рисованию, письменному счету.
При формах афазии и алалии с ведущим расстройством ха­рактера слуховой агнозии наблюдается неустойчивость слуховых порогов. Однако при алалии этот симптом выражен значительно больше, чем при афазии. Неустойчивость слуховых порогов при сенсорной алалии часто бывает выражена очень резко. Поэтому ребенка-алалика можно принять за тругоухого. Дифференциаль­ный диагноз по основному дефекту между сенсорной афазией и тугоухостью устанавливается обычно легко.
Особого внимания заслуживают расхождения в проявлении сенсорной амнестической алалии и афазии. Как было сказано выше, при сенсорной амнестической афазии наблюдается отно­сительно легко выраженное агностико-апрактическое расстрой­ство, проявляющееся в затруднениях при вызывании представ­лений о предметах и о соотношениях между ними. При амнести­ческой сенсорной алалии выраженного агностико-апрактичес­кого расстройства обычно не наблюдается. Это расхождение, очевидно, объясняется историей формирования указанных пред­ставлений: у афатиков они формировались в процессе опосредо­вания речью. У детей, страдающих сенсорной амнестической алалией, представления о предметах и о соотношениях между ними формировались, как у глухонемых, без опосредования ре­чью. Отсюда может быть сделан дальнейший вывод о том, что при сенсорной амнестической афазии агностико-апрактическое расстройство является вторичным следствием речевого.
Сопоставление форм синтаксической моторной афазии и ала­лии, с одной стороны, и формы сенсорной амнестической афа­зии и алалии, с другой, показало, что нужно различать два уров­ня формирования обобщений, составляющих содержание грам­матических понятий — наглядной и собственно речевой: в про­явлении синтаксической моторной афазии и алалии на первый план выступает агностико-апрактическое расстройство — грам­матические понятия не формируются, потому что тяжело нару­шены дифференциация и обобщение по наглядным признакам. При сенсорной амнестической афазии и алалии затруднено от­влечение от конкретной ситуации и обобщение посредством ре­чевых обозначений.
Сопоставление разработанной нами классификации форм афазии и алалии с топическими классификациями их показыва­ет, что между этими классификациями существует соответствие...

Так, выделение по лингвистической классификации формы мо­торной и сенсорной афазии и алалии могут быть сопоставлены с выделенными по топическим классификациям формами мотор­ной и сенсорной афазии и алалии. Это сопоставление показыва­ет, что лингвистическая классификация форм моторной и сен­сорной афазии и алалии является более дифференцированной по сравнению с их топической классификацией. Например, аку­стической афазии А. Р Лурия в лингвистической классифика­ции соответствуют три формы сенсорной афазии первой группы. Выделение по лингвистической классификации афазии второй и третьей групп следует сопоставлять с клиническими описаниями форм — проводниковой, амнестической, семантической и опти­ческой афазии. Однако между клинической и лингвистической классификациями перечисленных форм афазии существуют слож­ные перекрещивающиеся соотношения. Например, выделенная нами сенсорная амнестическая афазия соответствует одной из двух форм амнестической афазии, выделенных Гольдштейном. Однако большинство исследователей (Голан и другие) — терми­ном «амнестическая афазия» обозначают такую клиническую картину, которая должна быть увязана с легко выраженной оп­тической афазией. В клинической картине семантической афа­зии (Хэд, Лурия) слиты две выделенные нами формы афазии — сенсорная амнестическая и моторная синтаксическая.
Методика логопедической работы с афатиками и алаликами была построена на основе их лингвистической классификации. Кроме того, были учтены общие закономерности проявления афазии и алалии, выявленные путем их сравнительного анализа.
1. Многие исследователи афазии (Гращенков Н. И., Лурия А. Р., Членов А. Г. и др.) указывали на то, что не все проявления этого расстройства связаны с повреждением мозговой ткани, некото­рые из них вызываются наблюдающимся при афазии функцио­нальным торможением. Было также установлено, что при афа­зии наблюдаются патологические взаимодействия между анали­заторами. Эти положения были подтверждены и в результате нашего исследования. Кроме того, нами было выявлено, что при формах афазии и алалии первой и второй групп наблюдается особое взаимодействие между избирательно нарушенными и дру­гими, функционально с ними связанными анализаторами. Это взаимодействие мы обозначили условно термином «сопряжен­ное возбуждение и торможение». Как при афазии, так и при ала­лии проявление «сопряженного возбуждения и торможения» оп­ределяется формой афазии и функциональными соотношения­ми между анализаторами. Тормозные влияния возникают при воздействии на избирательно нарушенный анализатор, возбуж­

дающие — при воздействии на функционально с ним связанные анализаторы. Например, при моторной афазии и алалии первой группы тормозные воздействия возникают при воздействии на речедвигательный анализатор, возбуждающие — при воздействии на слуховой. При моторной синтаксической афазии и алалии тормозные влияния возникают при воздействии на двигатель­ный анализатор, возбуждающие — при воздействии на зритель­ный анализатор. При формах афазии и алалии первой группы (с первичным нарушением языковых систем) проявление сопря­женного возбуждения и торможения определяется также исто­рией индивидуального формирования язцковых систем, прежде всего фонематической. В формировании этой последней систе­мы до обучения грамоте принимают участие два анализатора (слу­ховой и речедвигательный), с начала обучения грамоте — три (речедвигательный, слуховой и зрительный). Этим объясняется то, что при формах афазии первой группы «сопряженное тормо­жение и возбуждение» наблюдается в пределах трех упомянутых анализаторов, при формах алалии первой группы — в пределах двух. При формах афазии и алалии третьей группы наблюдаются особые закономерности проявления «сопряженного торможения и возбуждения»: торможение возникает при попытках устано­вить нарушенные межанализаторные связи. Торможение ослаб­ляется в результате возбуждения аналитико-синтетической дея­тельности внутри разобщенных анализаторов.
2. Выделены следующие общие принципы построения педа­гогической работы с афатиками и алаликами: а) работа строится по принципу использования обходного пути. Применение этого принципа определяется закономерностями «сопряженного тор­можения и возбуждения», б) Основной задачей логопедической работы с афатиками и алаликами является восстановление сте­реотипов речевой деятельности, отражающих закономерности построения языковых систем. Опыт показал, что эти стереотипы сохранены у афатиков в стертом виде и могут быть восстановле­ны, в) Согласно общепринятой точке зрения (Гращенков, Лу-рия, Бейн и др.) восстановление речи у афатиков осуществляет­ся в результате перестройки функции методом воспитания и ав­томатизации новых речевых навыков. Особенностью нашей ме­тодики восстановительной терапии является то, что мы работаем не над воспитанием новых навыков, а над восстановлением фун­кции методом активации сохранных ее компонентов. Мы счита­ем, что не следует длительно упражнять больного на одних и тех же образцах. Нужно использовать во время занятий как можно большЬ примеров одного и того же типа. Таким путем оживля­ются речевые стереотипы и функция восстанавливается в целом.
Этот метод мы назвали «методом растормаживания». г) При ра­боте над воспитанием речи у алаликов языковые системы и об­щие стереотипы их функционирования формируются заново методом систематической работы над воспитанием новых навы­ков, д) При работе над формированием или оживлением стерео­типов речевой деятельности учитываются закономерности их нормального функционирования, формирования в детстве, осо­бенности нарушения или недоразвития.
Педагогическая работа дифференцируется прежде всего по группам афазии и алалии. При афазии первой и третьей групп проводится систематическая работа над восстановлением язы­ковых систем методом растормаживания, при алалии — методом воспитания навыков. При формах афазии второй группы специ­альная работа над восстановлением языковых систем не нужна, при алалии нужна, но становится возможной только после пре­одоления ведущего расстройства. ...Дальнейшая дифференциа­ция логопедической работы определяется ведущим расстройством.