Surunkali yurak yetishmovchiligini davolashda dori vositalarini tanlash va qollashga klinik–farmakologik yondoshuv

Qarshi ko‘rsatmalar

Mutlaqo: preparatlarni ko‘tarolmaslik; allergik reaksiyalar; angionevrotik shish; buyrak arteriyalarining ikki tomonlama stenozlari; homiladorlik va laktatsiya; buyraklarning surunkali yetishmovchiligi (BSE) og‘ir darajasi (qon zardobida kreatinin konsentratsiyasi 300 mmol/l dan ko‘p); ifodalangan giperkaliemiya (5,% mmold/l dan ko‘p); ChQ chiqarish traktining obstruksiyasi bilan kelgan gipertrofik kardiomiopatiya, aortal yoki mitral klapalnarning gemodinamik ahamiyatli stenozi, konstriktiv perikardit, ichki a’zolar transplantatsiyasi.
Nisbiy: gipotoniya; o‘rtamiyona BSE; o‘rtamiyona giperkaliemiya (5,0–5,5 mmol/l); podagrik buyrak (urikouzurik ta’siri sababli AAFI uratli toshlar o‘sishini tezlashtirishi mumkin); jigar sirrozi, surunkali faol gepatit; oyoq arteriyalarining obliteratsiyalovchi aterosklerozi; o‘pkalarning og‘ir obstruktiv kasalligi.

Dorivor o‘zaro ta’siri

AAFI aluminiy yoki magniy gidrookisini tutgan antatsidlar bilan eng ahamiyatli farmakokinetik o‘zaro ta’siriga ega. Bu antatsidlar kaptopril va fozinoprilning oshqozon-ichak traktidan so‘rilishi buzilishiga olib keladi.
Kaliy saqlovchi diuretiklar yoki kaliy preparatlari bilan bir vaqtda tayinlanganda giperkaliemiya rivojlanishi mumkin. Diuretiklar, β- adrenoblokatorlar, metildopa, nitratlar, kalsiy kanallari blokatorlari, gidrazin, prazozin bilan birga tayinlanganda gipotenziv ta’sir kuchayishi mumkin.
YaQNV (shu jumladan asetilsalitsil kislotasi) bilan birga qo‘llanlganda AAFI samarasi pasayishi va buyraklar funksiyasi buzilishi xavfi oshish ehtimoli bor. Etanol, shuningdek umumiy anesteziya vositalari bilan birga ishlatilganda arterial gipotenziya rivojlanish xavfi ortadi. Litiy preparatlari bilan bir vaqtda qo‘llanilganda litiy chiqarilishi sekinlashadi va uning ta’siri kuchayadi.

1-TURDAGI ANGIOTENZIN II RETSEPTORLARI ANTAGONISTLARI (ARA)

RAATning 2-sinf blokatorlari – angiotenzin II retseptorlariga nisbatan selektiv antogonistlar paydo bo‘lishi AAFI YuSE dekompensatsiyasini davolashning asosiy vositalari sifatida mustahkamlanishidan keyin sodir bo‘ldi. AAFI qabul qilish angiotenzin (AT) I dan AT II hosil bo‘lishining AAFI ga bog‘liq bo‘lmagan mustaqil yo‘li borligi sababli bemorlar a’zolari va to‘qimalarida AT II hosil bo‘lishini butunlay to‘xtata olmaydi. Bu jarayon katepsin G, tonin, plazminogenning to‘qima faollishtirgichi, endotelial peptildipeptidaza, buyrak karboksipeptidazasi, ximostin-sezgir AT II hosil qiluvchi ferment va ximaza yordamida sodir bo‘lishi mumkin. Oxirgi ferment yurakning serinli proteinkinazasi hisoblanadi va 80% gacha miokardial AT II hosil bo‘lishiga olib keladi. Shu sababli ba’zi bemorlarda terapevtik samara yetarli emas, va ushbu holatda, uning to‘qimalardagi biologik ta’sirini cheklaydigan ARA II preparatlari qo‘llaniladi.
ChQ ChF ≤ 40% past bo‘lgan YuSE bor bemorlarda ARA II ni qo‘llash faqat AAFI ko‘tarolmaslik holatidagina ruxsat etiladi. AAFI “ko‘tarolmaslik” deganda
quyidagilarni tushunish kerak: individual ko‘tarolmaslik (allergiya) mavjudligi, angionevrotik shish, yo‘tal rivojlanishi. AAFI bilan davolashda buyraklar funksiyalari buzilishi, giperkaliemiya va gipotoniya rivojlanishi “ko‘tarolmaslik” tushunchasiga taalluqli emas va YuSE bor bemorlarda ham AAFI, ham ARA II qo‘llanilganda bir xil tezlikda kuzatilishi mumkin. Shu blan birga, preparatlarning yangi sinfi (ARNI) paydo bo‘lishi ARAni YuSE mavjud bemorlarga tayinlanadigan preparatlar ruyxatidan ancha uzoqqa surdi. Giperkaliemiya, buyraklar funksiyasi yomonlashishi va gipotoniya rivojlanishi xavfi kutilayotgan foydadan yuqori bo‘lishi YuE simptomlari bor bemorlarda ARA va AAFI, BABni uyg‘unlashtirilgan holda qo‘llash tavsiya etilmaydi.
Hozirgi vaqtda, YuSE davolashning jahon amaliyotida bir nechta sintetik nopeptidli selektiv AT-blokatorlar – kandesartan, valsartan, lozartan qo‘llaniladi.
Angiotenzin II – RAATning asosiy gormoni, AG, YuE va boshqa yurak-tomir kasalliklarida muhim rol o‘ynaydi. Angiotenzinning asosiy samaralari vazokonstriksiya, aldosteron ishlab chiqarilishi stimulyatsiyasi, suv-elektrolit muvozanatni boshqarishdan iborat. Angiotenzin II o‘z ta’sirini AT I (1-tur) retseptorlar orqali amalga oshiradi. Bu preparatlar (kandesartan, valsartan, lozartan) angiotenzin II 1-turdagi retseptorlarini raqobatli bloklaydi. YuEda angiotenzinning 1-turdagi retseptorlari antogonistlari ta’sir mexanizmi uning RAAT va uning asosiy effektori – angiotenzin II surunkali giperfaollashishining salbiy oqibatlarini, aynan vazokonstriksiyani, organizmda suyuqlik ushlab qolinishini, nishon-a’zolar (yurak, buyraklar, tomirlar) remodellanishiga olib keladigan hujayralar proliferatsiyasini bartaraf qilishga, RAAT bilan birga sinergik ta’sir qiladigan gormonlar (katexolaminlar, aldosteron,v azopressin, endotelin va boshq.)ning haddan tashqari sintezini kuchaytirishga asoslangan. YuSEda ushbu prepraatlarni qo‘llash sharoitida yuklama oldi kamayadi, o‘pka kapillyarlaridagi harakatsizlanish bosimi va o‘pka arteriyasidagi distolik bosim pasayadi, yurak chiqarishi oshadi. Gemodinamik samaralar bilan bir qatorda, ushbu preparatlar, aldosteron sintezini tanlab bloklashi hisobiga organizmda natriy va suv ushlanib qolishini kamaytiradi. Shuningdek aniqlanganki, preparatlar umumiy xolesterin, siydik kislotasi konsentratsiyasiga,
shuningdek nahorga tekshiriganda – qon zardobidagi uchglitseridlar va glyukoza konsentratsiyasiga jiddiy ta’sir ko‘rsatmaydi.
ELITE II tadqiqotlarida lozartan dekompensatsiyali bemorlar bashoratiga ta’sir qilish bo‘yicha kaptoprildan juz’iy va ishonarsiz qoldi va ko‘tarolishlik borasida eng yaxshi profilga ega bo‘ldi. Ushbu tadqiqotda, shuningdek ORTIMAAL tadqiqotida miokardning o‘tkir infrakti (MO‘I)ni davolashda lozartanning nisbiy muvaffaqiyatsizligi (AAFI kaptoprilning yuqori dozasi – 150 mg/kun ga taqqoslanganda) yearli bo‘lmagan dozalash (50 mg dan kuniga 1 marta) qo‘llanilganligi bilan bog‘lanadi. 2009 yilda YuSEni davolashda ARAning turli dozalari samaradorligini ilk marta taqqoslagan va juda ham muhim bo‘lgan HEAAL tadqiqoti yakunlandi. Lozartan 50 mg/kun dozaga nisbatan 150 mg/kun dozada qo‘llanilganda YuSE mavjud bemorlarda o‘lim va gospitalizatsiya xavfini ishonarli kamaytirishi namoyish etilgan. Ushbu tadqiqot maqsadi nafaqat lozartanni bemorlar o‘limi va gospitalizatsiyasi xavfini pasaytirish imkoni bilan YuSEni davolash vositasi sifatida “reabilitatsiya” qilish, balki RAATning optimal dozalarigina YuSE mavjud bemorlar bashoratini yaxshilashga imkon berishini eslatishdan iborat edi.
Lozartan 100 mg/kun dozada YuSE rivojlanishini oldini olishi mumkin, shu jumladan diabet va nefropatiya aniqlangan bemorlarda ham, bu yurak faoliyatining dekompensatsiyasini oldini olish uchun qo‘llashga imkon tug‘idaradi. Keyinchalik barcha klinik tadqiqotlar YuSEni davolashda ARA AAFI dan qolishmasligini tasdiqladi. Asosiy daliliy baza bo‘lib CHARM dasturiga kirgan 3 ta tadqiqotlar hisoblanadi, ularda ChQ ChF past va saqlangan YuSE mavjud bemorlarda ARA kandesartan qo‘llanilishining xavfsizligi va samaradorligi o‘rganilgan. CHARM alternative tadqiqotlarida ChQ ChF <40% past YuSE bor bemorlarda va AAFI ni ko‘tarolmaslikda kandesartan plasebo bilan solishtirildi. Bu tadqiqotda ARA kandesartan birlamchi oxirgi nuqta xavfini (YuSE qo‘zishi sababli o‘lim plyus gospitalizatsiya) 23% ga kamaytirdi, ammo o‘lim ko‘rsatkichi ishonarli o‘zgarmadi. CHARM dasturining retrospektiv tahlili, kandesartan bilan davolash sharoitida klassik YuE va past ChF (<40%) bor bemorlar orasida o‘lim va yurak- tomir gospitalizatsiya ishonarli pasayishini namoyish qildi. O‘lim xavfi pasayishi 1
yillik kuzatuvdan keyin 33% ni, 2 yildan keyin 20% ni va 3 yillik kuzatuvdan so‘ng 12% ni tashkil qildi, bu “etalonli” AAFI enalapril tekshirilgan SOLVD tadqiqotlarida olingan ko‘rsatkichlarga ( mos ravishda, 1 yildan keyin 23%, 2 yil o‘tib 23% va 3 yildan so‘ng 16%) juda ham yaqin.
Boshqa ARA – valsartanning ko‘taolmaslik saabli AAFI olmagan bemorlarda samaradorligini tahlil qilish qo‘shimcha ahamiyatga ega; to‘g‘risi, bu natijalar ikkilamchi tahlil davomida olingan. Valsartan o‘tkir koronar sindromli bemorlarda YuSEni oldini olish borasida samarali vosita hisoblanadi va bu ko‘rsatkich bo‘yicha AAFI kaptoprildan pastroq, bu yirik xalqaro VALIANT tadqiqotida va AB darajasiga bog‘liq bo‘lmagan holda surunkali YuIKda tasdiqlandi.
Bugungi kunda YuSEni davolash va oldini olish uchun qo‘llaniladigan samarali 3 ta ARA haqidagi ma’lumotlar 3-jadvalda keltirilgan. ARAni titrlash xuddi AAFIdagidek amalga oshiriladi.