Surunkali yurak yetishmovchiligini davolashda dori vositalarini tanlash va qollashga klinik–farmakologik yondoshuv

MINERALKORTIKOID RETSEPTORLAR ANTAGONISTLARI (MKRA)

YuSEda ikkilamchi aldesteronizmning negativ roli azaldan ma’lum. Aldosteron buyrak usti bezlarining koptokchali zonasida hosil bo‘ladi va odamning
qonga tushayotgan yagona mineralkortikoidi hisoblanadi. Aldosteron sintezi va sekresiyasining boshqarilishi asosan angiotenzin II tomonidan amalga oshiriladi, bu esa aldosteron suv-tuz almashinuvi va gemodinamikani boshqaradigan renin- angiotenzin-aldosteron tizim (RAAT)ning bir qismi hisoblanishiga asos soldi. Aldosteronning asosiy fiziologik samaralari organizmning tashqi va ichki muhiti orasida suv-tuz almashinuvini tutib turishdan iborat. Gormonning nishon- a’zolaridan biri bo‘lib buyraklar hisoblanadi, u yerda aldosteron distal naychalarda Na+ kuchli reabsorbsiyasini va organizmda ushlab qolinishini hamda siydik bilan K+ ekskresiyasi oshishini keltirib chiqaradi. Aldosteron ta’siri ostida organizmda xloridlar va suvning ushlab qolinishi, H+ va ammoniyning kuchli ajralishi sodir bo‘ladi, aylanib yuruvchi qon hajmi oshadi, kislota-ishqor holatining alkaloz tomonga siljishi shakllanadi. Tomirlar va to‘qimalar hujayralariga ta’sir qilib, gormon Na+ va suvning hujayra ichi bo‘shlig‘i tomon tashilishiga sababchi bo‘ladi. Mineralkortikoidlar ta’sirining yakuniy natijasi bo‘lib aylanib yuruvchi qon hajmi oshishi va tizimli arterial bosim ko‘tarilishi hisoblanadi. Giperaldosterinizmning patologik vaziyatlarida bu shishlar, giprenatriemiya, gipokaliemiya, gipervolemiya, arterial gipertenziya va ba’zida dimlangan yurak yetishmovchiligi rivojlanishiga olib keladi.
Shuning uchun ham XX asrning 60-yillarida deyarli 50 yil davomida 100-300 mg/kun dozada spironolakton kaliy saqlovchi diuretik sifatida og‘ir YuSE kompleks diuretik terapiyasida muvaffaqiyatli qo‘llanilib kelindi. Preparatni bunday qo‘llanilishiga ko‘rsatma bo‘lib dekompensatsiyalangan YuSE, gipergidratatsiya va faol diuretiklar bilan davolashga zarurat mavjudligi hisoblanadi, ular kaliyning haddan tashqari yo‘qotilishini boshlab berishi mumkin. Tiazidli va qovuzloq diuretiklarining ishonarli sherigi sifatida spironolaktonni kompensatsiyaga erishgan davrda tayinlashni ko‘rish mumkin (asosan II-IV FS YuSE mavjud bemorlarda). Bunday vaziyatlarda spironolaktonni qo‘llash mutlaqo zarurdir va faol diuretiklar parallel tarzda to‘g‘ri qo‘llanilganda va ijobiy diurezga erishganda uning yuqori dozalarining AAFI (ARA) yoki ARNI bilan qo‘shilib kelishidan havsirash kerak
emas. Qattiq shish sindromini kompleks davolashda spironolaktonni qo‘llash mezonlari bo‘lib quyidagilar hisoblanadi:

• 
  diurezning 20-25% doirada oshishi (bu uncha ko‘p bo‘lmasa ham qat’iy refrakter shishlarda juda muhimdir);
  
• 
  chanqash, og‘izdagi quruqlik kamayishi va og‘izda spesifik “jigar” hidining yo‘qolishi;
  
• 
  ijobiy diurezga erishilganga qaramasdan zardobda kaliy va magniyning barqaror konsentratsiyalari (pasayish yo‘qligi).
  

Esda tutish kerakki, qon zardobida spironolakton konsentratsiyasi davolashning 3-kunida platoga yetib keladi yoki preparatni bekor qilishdan (yoki dozasi kamaytirilgandan) so‘ng uning konsentratsiyasi va ta’siri 3 kundan keyin yo‘qoladi (pasayadi). Kompensatsiya holatiga erishilgandan so‘ng (terapiyaning kun, haftalari) spironolaktonning yuqori dozalarini qo‘llash to‘xtatiladi va qo‘shimcha neyrogormonal modulyator sifatida preparatning uncha katta bo‘lmagan dozalaorini uzoq vaqtga tayinlash masalasi ko‘rib chiqilishi mumkin.
Amaliyotda AAFI paydo bo‘lganidan so‘ng (ular davolashning boshlang‘ich davrida organizmda aldosteron sintezini pasaytiradi) YuSEni davolashda spironolakton va AAFIning birga qo‘shib ishlatilishining maqsadga muvofiq emasligi haqidagi tavsiyanomalar yuzaga keldi, sababi bu giperkaliemiya rivojlanishi va buyraklar funksiyalarining yomonlashishi bilan bog‘liq. Ammo, aniqlandiki, na AAFI, na ARA, na BAB, na AAFI va BAB uyg‘unligi, hatto AAFI+ARA+BAB uchlik uyg‘unligi ham uzoq vaqt mobaynida aldosteron sintezini bloklash xususiyatiga ega emas. Shuning uchun ham hozirda kaliy darajasini va buyraklar funksiyalari (SKF va kreatinin darajasi)ni puxta nazorat qilish bilan YuSEni uzoq vaqt davolaganda davolash boshida bir oyda 1 maprtadan kam bo‘lmagan holda MKRAning uncha katta bo‘lmagan dozalarini va AAFI (ARA)ning yoki ARNIning terapevtik dozalarini birgalikda qo‘llash tavsiya etiladi.
RALES tadqiqotlarida ilk marotaba ko‘rsatildiki, II-IV FS og‘ir YuSE mavjud bemorlarga o‘z ichiga AAFI va 10% bemorlarda BAB olgan optimal terapiyaga qo‘shimcha holda MKRA spironolaktonni 12,5-50 mg/kun (o‘rtacha 27 mg) dozada
tayinlash o‘lim xavfini, bunda ham to‘satdan, ham dekompensatsiya qo‘zishi bilan bog‘liq o‘lim holatlarini ishonarli tarzda 27% ga pasaytirish imkonini berdi. RALES tadqiqotlari ko‘rsatdiki, YuSEning standart terapiyasida spironolaktonni qo‘llash gospitalizatsiya sonini kamaytiradi va YuSE (III-IV FS)ga ega bemorlarda klinik holatni yaxshilaydi. Lekin, spironolaktonning samaradorligidan tashqari preparatning nojo‘ya ta’sirlarini ham qayd qilish kerak – ginekomastiya yoki amenoreya (10% gacha), giperkaliemiya (20% gacha) va buyraklar funksiyalarining yomonlashishi rivojlanishi, ularning uchrash tezligi doza oshirilishiga parallel holda o‘sib boradi. Esda tutish kerakki, zardob kreatinining darajasi oshishi (>130 mkmol/l), anamnezida buyrak yetishmovchiligi, SKF 60 ml/daqiqa/1,73 m², giperkaliemiya (hatto o‘rtamiyona >5,2 mmol/l) bo‘lganda aldosteron antagonistini AAFI bilan birga qo‘shib ishlatish puxta kinik va laborator nazoratni talab qiladi.
Klinik amaliyotda spironolaktonga solishtirganda androgenli va progesteronli retseptorlarga ta’sir ko‘rsatmaydigan hamda ekstrakardial nojo‘ya ta’sirlarni (ginekomastiya, hayz sikli buzilishlarini) keltirib chiqarmaydigan va buyraklar funksiyalarining yomonlashishini hamda giperkaliemiya rivojlanishini kam keltirib chiqaradigan yangi yuqori selektiv MKRA epleronon paydo bo‘lganidan keyin vaziyat o‘zgardi.
Birinchi yirik EPHESUS tadqiqotlari namoyish qildiki, MO‘Ini boshidan o‘tkazgan va ChQning disfunksiyasiga ega (ChQ ChF <40%) va 90% hhollarda YuSE simptomlari bor bemorlarda MKRA epleronon 25-50 mg/kun dozada qo‘llanilishi umumiy o‘lim xavfini 15% ga va to‘satdan o‘lim xavfini 21% ga pasaytirish imkonini beradi. Bunda eplerononning umumiy va to‘satdan o‘lim xavfiga ijobiy ta’siri terapiyaning 30-kuniga kelib qayd qilinadi. Terapiyaning eng yaxshi natijasi ChQ ChF <30% va YuSE simptomlariga ega bemorlar guruhini davolashda qayd qilindi. Bunda davolashning yuqori xavfsizligi qayd qilingan.
Olingan ma’lumotlar ChQ ChF <35% past II FS YuSE tasdiqlangan, RAAT blokatorlari (96,5%) va BAB (86,7%) terapiyasida bo‘lgan bemorlarda MKRA eplerononni qo‘llash bo‘yicha maxsus tadqiqotlarni amalga oshirishga turtki bo‘ldi. EMPHASIS-HF tadqiqotlarida 3-neyrogormonal modulyator sifatida MKRA
epleronon o‘rtacha 21 oy davomida qo‘llanilishi birlamchi yakuniy nuqta (YuSE qo‘zishi sababli yurak-tomir o‘limi plyus gospitalizatsiya) xavfi ishonarli 37% ga va umumiy o‘lim xavfining 24% ga kamayishi bilan kechdi.
Hozirgi kunda YuSEni davolash va oldini olish uchun qo‘llaniladigan eng samarali MRKA haqidagi ma’lumotlar 5-jadvalda keltirilgan.