Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и слушателей фува медицинских вузов Волгоград 2004г. Ббк

Клиническая морфология печени
Печень – непарный орган массой 1300-1500 г. Она расположена под диафрагмой в правом верхнем квадранте живота. Над нижней, висцеральной поверхностью определяется короткая, поперечная, глубокая бороздка – ворота печени. В области ворот находятся печеночная артерия, воротная вена, желчный и лимфатические протоки.
Наиболее распространено деление органа на правую и левую доли, которые, в свою очередь, состоят из сегментов. Всего насчитывается 8 сегментов. К каждому из них подходят ветви воротной вены, печеночной артерии, а выходят желчный проток и печеночная вена.
На нижней поверхности печени, примыкающей к воротам, расположена небольшая хвостатая доля (спигелиева), которая соответствует первому сегменту.
Более 60% ткани печени составляют гепатоциты, около 15-20% клеточного состава – эндотелиальные клетки, 20-25% - протоковые и соединительнотканные клетки.
В эксперименте удаление части печени ведет к быстрой регенерации этого участка. Так, например, иссеченная на 2/3 печень крысы восстанавливается до прежних размеров всего за несколько дней. Однако полное функциональное восстановление, по-видимому, возможно при удалении не более 10% паренхимы.
Основу структуры печени составляет долька, которая формируется из гепатоцитов. Центр ее составляет печеночная вена. Клетки печени располагаются вокруг нее радиально, образуя балки. На периферии дольки, примыкая к ней, находится портальное поле с разветвлением воротной вены, печеночной артерии и мельчайшим желчным протоком.
В гепатоците различают васкулярный капиллярный полюс, через который осуществляется поступление различных веществ, и билиарный – через который происходит выделение веществ из клетки.
Гепатоцит состоит из цитоплазмы и внутриклеточных структур - органоидов. Ферменты обнаруживаются в различных органоидах и отделах гепатоцита. В центральной части клетки расположено ядро, оболочка клетки (цитоплазматическая мембрана) занимает 50% всей поверхности гапатоцита. Она образует большое количество выростов, особенно богатых щелочной фосфатазой (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазой (ГГТП) и 5-нуклеотидазой (5-НТ), получивших вследствие этого название мембранозависимых ферментов.
В цитоплазме гепатоцита сосредоточены следующие ферменты: аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), сорбитдегидрогеназа (СДГ), γ-глютамилтрансфераза (ГГТФ) и др.
Гепатоциты содержат огромное количество митохондрий, число которых в одной клетке достигает тысячи. В них осуществляется цикл Кребса, окислительное фосфорилирование и окисление жирных кислот. В них же сосредоточена основная часть печеночных ферментов: аспартатаминотрансфераза (АсАТ), глютаматдегидрогеназа (ГлДГ), алкогольдегидрогеназа (АлДГ), карбамоилфосфатсинтетаза (КФС), орнитин-транскарбамилаза (ОТК).
До последнего времени информация о местонахождении ферментов в клетке имела чисто диагностическое значение. Сейчас эти данные находят использование для объяснения патогенеза отдельных синдромов.
Такой подход оказался плодотворным при расшифровке синдрома Рея, который преимущественно возникает у детей и представляет собой своеобразный вариант жирового гепатоза. При синдроме установлено избирательное поражение митохондрий с нарушением преобразования цикла мочевины в аммиак, нарастание которого в крови дает тяжелую клиническую поражения ЦНС.
Гранулярная эндоплазматическая сеть, расположенная преимущественно вокруг ядра, образована рибосомами. В этой части клетки синтезируются основные белки (в первую очередь альбумин и протромбин), факторы свертываемости крови, которые через пластинчатый аппарат Гольджи выводятся в кровь. Здесь же сосредоточен целый ряд ферментов: холинэстераза (ХЭ), холестерол-лецитин-ацилтрансфераза (ХЛТ).
Гладкий эндоплазматический ретикулум находится около билиарного полюса гепатоцита. Именно в нем осуществляется трансформация и конъюгация большинства токсинов эндогенного и экзогенного происхождения, образование и накопление глюкагена. Основной метод выведения токсических веществ – конъюгация с глюкуроновой кислотой, т.е. превращение их из нерастворимых в растворимые. Преобразование билирубина также осуществляется на цитоплазматической сети.
В лизосомах гепатоцитов происходит расщепление крупных молекул белкового и небелкового происхождения. Лизосомы тесно связаны с билиарным полюсом и участвуют в секреции желчи. Основное количество ферментов сосредоточено именно в этих органеллах (кислая фосфатаза, катепсин Д, β-глюкуронидаза, β-глюкозидаза, рибо-и дезоксирибонуклеаза и др.). Резкое изменение РН среды приводит к повреждению лизосом, активации гидролаз и разрушению клетки. Таков, в частности, механизм патогенеза массивного некроза печени.
Микроворсинки билиарного полюса гепатоцита формируют истоки желчных канальцев, играют важную роль в выведении продуктов жизнедеятельности гепатоцитов. Ферменты сосредоточены в основном в микроворсинках: щелочная фосфатаза (ЩФ), 5-нуклеотидаза, аланинаминопептидаза (ААП), γ-глютамилтрансфераза и γ-глютамилтранспептидаза.
Взаимоотношения желчных капилляров (канальцев) и микроворсинок играют важную роль в нормальной секреции желчи. Стенки желчного капилляра образованы канальцевыми отделами мембран гепатоцитов. До места появления эпителия желчного хода (формирования самостоятельной стенки желчного протока) этот отдел называется мельчайшим желчным протоком.