Учебное пособие издание второе, переработанное и дополненное минск, 2003

7. Нарративный анализ в применении к хронической боли 
А. Клейнман, опираясь на свой опыт лечения и обследования более чем 
двух тысяч пациентов с хронической болью, пришел к выводу, что их исто-
рии позволяют осознать индивидуальный и уникальный смысл, который по-
лучает этот синдром в контексте жизненной ситуации. В этих историях боль 
предстает перед нами как образ жизни
1
, фрустрация желания, проявление 
бесправности, социального подавления, как осознание своей национальной 
идентичности. Основные характеристики нарратива были рассмотрены нами 
в главе 1. Заметим, что нарративный анализ не направлен на изучение психо-
соматического взаимодействия, по крайней мере, в том смысле, в каком по-
нимает это взаимодействие медицина. В процессе создания нарратива смысл 
болезни конструируется, а не отображается. Возникает вопрос о границах 
(пределах точности) нашей способности предлагать интерпретацию случая 
на основе нарративного анализа. Клейнман отмечает, что при рассмотрении 
хронической боли можно говорить о четырех разновидностях валидности: 1) 
соответствие реальности, 2) связность, 3) полезность в контексте лично-
стных проблем пациента и 4) эстетическая ценность. Для клинициста наи-
более важен третий вид валидности, однако исследователь должен учитывать 
все четыре ее разновидности. 
Рассмотрим один из примеров нарративного анализа в случае хрониче-
ской психогенной боли. 
Рудольф, тридцативосьмилетний американец еврейского происхожде-
ния, пятнадцать лет страдает от боли в области желудка и кишечника. Его 
низкий социальный статус, восприятие себя как неудачника, связанный с его 
гомосексуализмом страх ВИЧ-инфекции, отражают, по мнению Клейнмана, 
самые болезненные темы в североамериканской культуре (Kleinman, 1988, P. 
84). Люди, находящиеся внизу социальной иерархии, испытывают влияние 
большого количества стрессоров. Они не имеют возможности обратиться за 
поддержкой. Несомненно, бедственное положение Рудольфа было в значи-
тельной степени обусловлено его психологическими качествами. Он родился 
в достаточно состоятельной семье, поступил в колледж, однако не смог напи-
сать диссертацию. В результате Рудольфу пришлось работать на должности 
1
Фордайс, вероятно, интерпретировал бы проблемы таких пациентов как ролевое поведение, связанное с 
болью. 

---

96 
клерка, ежедневно подвергаясь придиркам и грубому отношению со стороны 
своего начальника, который считает его глупым и рассеянным. Однако сло-
жившаяся в жизни Рудольфа ситуация способствовала возникновению все 
новых и новых проблем. Так образовался замкнутый круг, в котором боль не 
приводит к какому-либо специфическому изменению поведения, а, скорее, 
является неотъемлемой характеристикой ужасной жизни. 
Две темы нарративного анализа в случае Рудольфа заслуживают особо-
го внимания: 

связанные с работой кишечника метафоры, которые он использует 
для описания своей личности и жизненной ситуации. Так в нарративе симво-
лически связываются его социальный и физиологический миры. Эти же слова 
использовал для обозначения дистресса и отец Рудольфа; 

его национальная идентичность. Докторская диссертация Рудольфа 
была посвящена нацистскому движению в Эльзасе. Во время работы над ней 
Рудольфу казалось, что не все его знакомые одобряют тему исследования. Он 
так и не смог получить в архиве необходимые материалы для работы. В кон-
це концов Рудольф капитулировал. Ценой наслаждения жизнью во Франции 
(которое он испытал в первые же дни по приезде) был отказ от раскрытия 
тайн прошлого, связанного с массовыми убийствами евреев, причем некото-
рые из погибших были членами его семьи. Рудольф так и не сделал того, что, 
согласно его убеждению, он должен был сделать. Драматическое возникно-
вение его боли именно во время пребывания в Эльзасе, невозможность за-
вершить диссертацию, фактический отказ от академической карьеры отра-
жают глубокое страдание Рудольфа по поводу этой ситуации. 
Понимание нарратива не может быть полным без учета реакции ауди-
тории (слушателя, наблюдателя, читателя) на это повествование. Клейнман 
описывает два ключевых момента в нарративном анализе, которые помогли 
ему понять смысл, который имеет болевой синдром для Рудольфа: посеще-
ние крохотной квартиры, которую снимал пациент, и воспоминания, которые 
спонтанно возникли у него в процессе выслушивания рассказа о пребывании 
в Эльзасе. В первом случае, пишет Клейнман, у него возникло «душеразди-
рающее чувство скованности и загнанности в угол, так что...я ...получил 
ощутимый символ внутренней жизни Рудольфа. Вначале я почувствовал на-
стоятельную потребность вырваться так быстро, как только это было воз-
можно, из комнаты, которая производила столь подавляющее и деморали-
зующее впечатление» (р. 80). 
Однако, как только исследователю удалось расслабиться, он осознал 
чудовищное одиночество своего респондента и его удовлетворение от пред-
ставившейся возможности неформального человеческого общения. 

---

97 
Ассоциации, связанные с рассказом об Эльзасе, как полагает Клейн-
ман, были связаны с тем, что он сам является евреем, потерявшим родных и 
близких во время второй мировой войны. Когда он сам посещал Эльзас, во 
время прогулки вдоль канала его настигла гроза. Он бросился бежать в поис-
ках укрытия и внезапно, вбежав внутрь огражденного пространства, понял, 
что находится внутри еврейского кладбища. Его взгляд уперся в один из мо-
нументов. Этот памятник был посвящен целой еврейской семье из одинна-
дцати человек, дата смерти у всех была одной и той же. В этот момент иссле-
дователь ощутил возникновение внезапного и очень сильного чувства: как 
будто он прорвал сверкающую, прекрасную оболочку реальности и нашел за 
ней мрак и пустоту. Клейнман использует термин «моральное свидетельст-
во» для описания той позиции, в которой находится человек, когда он стал-
кивается с несправедливостью и жестокостью, но сам не имеет к этой ситуа-
ции отношения. Что ему необходимо сделать в данном случае – вот основной 
вопрос, который, может быть, будет мучить его на протяжении всей жизни. 
Резюме 
Хроническая боль может наблюдаться не только в случае органиче-
ских заболеваний. Жалобы на боль входят в структуру тревожных, депрес-
сивных, соматоформных расстройств. Физиологические и биопсихосоциаль-
ные теории боли (сенсорная теория, теория контроля ворот) не могут в 
полной мере объяснить ее феномен. Боль является не только и не столько 
реакцией на интроцептивные стимулы, сколько переживанием, которое оп-
ределяется личностным смыслом той жизненной ситуации, в которой на-
ходится пациент, а также социальными и культурными факторами.