Учебное пособие Санкт-Петербург

Папиллярный рак
Папиллярный рак среди злокачественных. опухолей щитовидной железы составляет около 85%. Выделено несколько гистологических вариантов ПР, самый частый из них - классический.
Определение: классический ПР щитовидной железы - это злока­чественная опухоль, происходящая из фолликулярного эпителия, от­личается папиллярной архитектоникой и характерными ядерными из­менениями [7, 18, 48].
Критерии ПР:

• 
  клетки располагаются в монослойных пластах типа булыжной мостовой, папиллярных и концентрических структурах;
  
• 
  фиброваскулярные стержни в составе тканевых фрагментов очень характерны, но в аспиратах встречаются не всегда;
  
• 
  клетки варьируют в размере и форме - кубические полиго­нальные, столбчатые, иногда веретеновидные;
  
• 
  иногда среди эпителия опухоли фокально наблюдаются клетки с онкоцитарной или плоскоклеточной метаплазией;
  
• 
  ядра увеличены, местами располагаются скученно и часто спрессованы;
  
• 
  встречаются овальные и удлиненные ядра, иногда неправиль­ной формы, складчатые;
  
• 
  характерны: внутриядерные псевдоинклюзии, бледные ядра с пылевидным хроматином, утолщенная ядерная мембрана;
  
• 
  ядрышки непостоянны, выглядят по-разному (маргинальные мелкие, одиночные или множественные);
  
• 
  фон: обрывки плотного коллоида, псаммомные тельца, мно­гоядерные гиганты.
  

Гистологические варианты ПР, которых выделено более 10, ха­рактеризуются типичными ядерными признаками ПР, но разными структурными особенностями, необычными признаками цито­плазмы, особенностями фона. Распознавание вариантов ПР при ТАПБ не обязательно т.к. не всегда возможно [55].
Фолликулярный вариант ПР (ФВПР) почти полностью состоит из фолликулов мелкого и среднего размера, а клетки отличаются ва­риабельными признаками ПР. Выделены две группы опухолей ФВПР, отличающихся морфологически, генетически и клинически.
ФВПР с инфильтративным ростом, частыми метастазами, риском рецидива и BRAF-мутацией.
Инкапсулированный вариант ФВПР - характеризуется фоллику­лярным типом роста без папиллярных структур и ядрами, типичными для ПР. Большинство инкапсулированных ФВПР не инвазивны, но в 1/3 случаев находят инвазию в капсулу и сосуды. Эти опухоли часто имеют RAS-мутацию и биологически, генетически и клинически близки к ФА / ФР.
При отсутствии инвазии в капсулу и сосуды эта опухоль имеет низкий риск рецидива или распространения за пределы щитовидной железы даже после лобэктомии и поэтому эту опухоль переклассифи­цировали в НИФТП.
НИФТП - опухоль низкой степени злокачественности, может быть рассмотрена как прединвазивная стадия инвазивной инкапсули­рованной ФВПР. Она составляет 20-25% от всех опухолей, которые ранее считали злокачественными, и поэтому риск злокачественности стал ниже во всех категориях BS 2017.
Критерии ФВПР при ТАПБ исследовании:

• 
  мазки гиперклеточные с синцитиоподобными фрагментами, содержащими микрофолликулы. Можно наблюдать фолликулярные комплексы, изолированные фолликулы и пласты с ветвящимися не­правильными контурами;
  
• 
  коллоид присутствует в небольшом количестве, в типичных случаях он густой и плотный;
  
• 
  ядерные изменения, в противоположность типичному ПР;
  
• 
  часто деликатные. Они разнятся от случая к случаю количе­ственно и качественно. Некоторые ФВПР, особенно инфильтратив­ные, имеют выраженные признаки ПР, а в инкапсулированных и НИФТП, эти признаки выражены частично или фокально;
  
• 
  ФВПР - самый проблемный в диагностике из всех вариантов ПР. Из-за наложений признаков различить ФВПР и НИФТП цитоло­гически невозможно;
  
• 
  при ТАПБ ФВПР можно распознать как злокачественную опухоль, если ядерные признаки ПР выражены убедительно и пред­ставлены, как в классическом ПР. Однако, в большинстве случаев ФВПР и НИФТП имеют слабо выраженные ядерные изменения: ядра слабо увеличены, инклюзии и борозды редкие или отсутствуют. Осо­бое внимание должно быть уделено присутствию овоидных, груше­видных и цериброформных (изюмоподобных) ядер. НИФТП чаще ас­социируется с более деликатными ядерными признаками, чем ин­фильтративный и классический ПР.