Учебное пособие содержит сведения о современных технологиях воспитания в семье ребенка с отклонениями в развитии: сенсорными нарушениями, интеллектуальной недостаточностью, речевыми расстройствами, нарушениями опорно-двигательного аппарата

ГЛАВА 8
Ребенок с нарушением зрения в семье
Нарушения зрительных функций на первом году жизни
Зрительная функция у новорожденного еще очень примитивна и проявляется общей реакцией на световой раздражитель. Если к глазам спящего новорожденного поднести яркую лампу, у него усиливается смыкание век. При открытых глазах ребенок жмурится, у него появляются вертикальные складки на лбу и горизонтальные у корня носа, он стремится к источнику света.
На очень сильный свет ребенок реагирует беспокойством и громким криком.
Иногда у новорожденных детей сужаются зрачки, смыкаются веки и голова закидывается назад — рефлекс Пейпера. Рефлекс наиболее выражен при вертикальном положении ребенка. Если реакция на свет отсутствует даже при повторных попытках, это свидетельствует о снижении или отсутствии зрения, что может быть связано с поражением сетчатки или зрительного нерва.
К концу периода новорожденности, а у некоторых детей и раньше, появляется возможность кратковременно удерживать взгляд на блестящем предмете, иногда появляется попытка проследить глазами за движущимся предметом. Однако отсутствие фиксации и прослеживания в период новорожденности еще не свидетельствует о зрительной патологии.
Функцию глазодвигательных нервов у новорожденных оценивают, наблюдая за движениями глазных яблок, верхнего века и реакцией зрачков на свет. У новорожденного зрачки округлой формы, диаметр их около 2 мм; прямая и содружественные реакции на свет выражены с первых дней жизни. Асимметрия зрачков наиболее часто наблюдается при синдроме Клода-Бернара-Горнера и при поражении глазодвигательного нерва.
Обычно движения глазных яблок у ребенка первых месяцев жизни некоординированные и толчкообразные. Наиболее часто глазные яблоки движутся в направлении к носу, что может создавать впечатление периодически возникающего косоглазия. К концу периода новорожденности косоглазие становится менее выраженным или совсем исчезает. Если в период новорожденное я косоглазие резко выражено и держится постоянно — это патологический симптом.
220
Даже не резко выраженное расходящееся косоглазие — также патологический признак. Дифференцировать в этом возрасте паралитическое и содружественное косоглазие не представляется возможным.
Ребенок первых недель жизни большую часть времени лежит с закрытыми глазами, но, когда при осмотре он открывает глаза, следует обратить внимание на ширину глазных щелей и, если имеется их асимметрия, определить, не обусловлена ли она односторонним птозом. При двухстороннем птозе или полуптозе ребенок не может полностью открыть глаза.
От одностороннего птоза следует отмечать асимметрию глазных щелей, связанную с гемигипоплазией лица и парезом лицевого нерва.
В первые дни жизни у новорожденных при повороте головы в сторону глазные яблоки движутся в противоположную сторону — симптом кукольных глаз. При врожденном парезе отводящих нервов этот симптом отсутствует, а при одностороннем поражении он может быть асимметричен.
■ При движениях глазных яблок вниз, спонтанных или быстрых перемещениях головы в пространстве, а иногда и в покое, между верхним веком и радужной оболочкой видна белая полоса склеры — симптом Грефе. От него следует отличать симптом «заходящего солнца», при котором глазные яблоки резко отклоняются вниз, так, что часть яблока, а в тяжелых случаях и зрачок скрываются под нижним веком. Между радужной
оболочкой и верхним веком остается белая полоса склеры. При обоих симптомах может быть парез взора вверх. Непостоянные и нерезко выраженные, эти симптомы могут быть у недоношенных новорожденных первых дней жизни. Позднее они могут иметь место при гидроцефалии — повышении внутреннего давления, тяжелой гипоксии, ядерной желтухе.
Для зрительной функции большое значение имеют движения глаз. Начиная со второго месяца жизни закономерно появляются у всех здоровых детей зрительная фиксация и слежение.
О функции зрительного анализатора к четырем месяцам жизни можно судить по наличию у ребенка так называемого зрительного поведения, а также по характеру прослеживания за предметом и способности локализовать зрительный стимул, находящийся на разном расстоянии. Отметить характер прослеживания особенно важно начиная с 4,5—5 месяцев. После 5 месяцев функция прослеживания предмета приобретает каче-
221
ственно другой характер: следуя за предметом, ребенок как бы его осматривает, «ощупывает» взглядом; если при этом его внимание переключается на другой предмет (лицо взрослого), то через очень короткий период он может активно вернуться к про­слеживанию за тем же предметом.
Важной зрительной функцией на первом году жизни является зрительная локализация предмета в пространстве.
Для исследования зрительной локализации предмета в пространстве надо показывать ребенку игрушки на разном расстоянии от глаз. Ребенок 3 месяцев направляет руку к объекту, преимущественно близко к нему расположенному, но не потому, что он оценивает расстояние, а потому, что ведущим стимулом для этого движения являются тактильные раздражения от случайного соприкосновения руки с предметом. Поэтому для того чтобы вызвать это движение у ребенка 3 месяцев, обычно недостаточно только показать игрушку, а необходимо еще коснуться игрушкой его руки. Таким образом, способность зрительно локализовать предмет в пространстве формируется на базе зрительно-тактильного сочетанного рефлекса, и поэтому как только ребенок способен уже на основе одного зрительного восприятия локализовать предмет, он будет направлять руку к предмету, расположенному на расстоянии вытянутой руки. Дифференциацию на «близко и далеко» можно наблюдать уже у ребенка 4 месяцев. Увидев предмет на расстоянии вытянутой руки, ребенок после зрительной фиксации направляет к нему руки, сближает их, пытаясь захватить предмет. Если отодвинуть предмет подальше, ребенок затормаживает общие движения и не пытается сблизить руки. В 5—6 месяцев ребенок локализует предметы, расположенные с разных сторон, лежа на спине, на животе и на руках у взрослого. Отсутствие способности локализовать предмет в пространстве может быть изолированным нарушением функции зрительного анализатора, а также одним из симптомов задержки психического развития.
К началу 4-го месяца жизни функция глазодвигателей осуществляется так же, как у взрослого. Ребенок свободно прослеживает за предметом во всех направлениях, поэтому легче выявить нарушение функции глазодвигательных нервов. Движения глазных яблок должны быть плавными, координированными, содружественными.
222
На этом возрастном этапе можно выявить врожденную зрительно-моторную апраксию, когда нарушено прослеживание за предметом в горизонтальной плоскости, в то время как прослеживание вверх и вниз сохранно.
Среди основных клинических форм дефектов зрения отмечается преобладание поражений проводящих нервных путей и корковых зон зрительного анализатора, а также поражение хрусталика глаза, его помутнение (катаракта). Катаракта может приводить к поражению проводящих нервных путей и корковой зоны зрительного анализатора. Среди различных форм преобладают врожденные катаракты, обусловленные наследственным фактором (в частности, обменными заболеваниями), внутриутробными инфекциями плода. Катаракта встречается у детей с наследственными формами умственной отсталости, а также у детей, страдающих хромосомными заболеваниями, например, болезнью Дауна. Заболевание можно обнаружить по серому цвету зрачков.