Уткир холецистит ва ут-тош касаллиги ва унинг асоратлари

УТКИР ХОЛЕЦИСТИТ ВА УТ-ТОШ КАСАЛЛИГИ ВА УНИНГ АСОРАТЛАРИ
Этиологияси ва патогенези
Ут пуфагининг уткир яллигланиши ва асоратларининг патогенези, бунда килинадиган операция тактикаси, хили ва хажми тугрисидаги купгина масалалар хануз хал килинмасдан колмокда.
Купчилик олимларнинг фикрича, уткир холецистит касаллигига сабаб буладиган асосий омил ут пуфагига инфекция утиб, унинг яллигланишидир.
Бирок, яллигланиш жараёнининг даражасига, унинг кандай утаётгани ва булажак окибатларига гепатобилиар системанинг анатомик - физиологик жихатдан шу системага алокадор органлар билан функционал жихатдан узаро маркам богликлигини хисобга олган такдирдагина тугри бахо бериш мумкин.
Холециститларда культура холида ундириб олинадиган микрофлоранинг асосий турлари: ичак таёкчаси стрептококк, стафилококк, шунингдек булар ассоциациясидир.
Бу микроблар ут пуфагига ун икки бармок ичакдан ут йуллари оркали юкори кутарилиб (энтероген), хамда пастга тушиб борадиган (лимфоген ва кон оркали гематоген ёки «метастатик») йул билан утиши мумкин.
Ут йулидан ичакка сафро тушиб туриши кийинлашиб колганида сафро ут йулида узок димланиб туриши туфайли инфекция ривожланишига кулай шароит юзага келиши тажрибаларда курсатиб берилган. Бирок, холе­цистит инфекция туфайли пайдо булади деган фикрни хамма хам куллаб, кувватлайвермайди. Инфекцион назарияга карши чикувчи олимлар узларининг эътирозларига куйидагиларни далил килиб келтиришади:
— биринчидан, ут пуфагидан микрофлорани хамиша хам «экиб», «ундириб» олиб булавермайди;
— иккинчидан, микрофлора булишининг узи албатта холецистит бошланди деган ran эмас (корин тифи микроблари, лямблияларнинг холецистит пайдо килмасдан ут пуфаги сафросида узок яшай олиши бунга мисол булади);
— учинчидан, сафро (ут) нинг узи микробларга карши курашиш хоссаларига эга. Шу билан бирга, сафронинг бактериоцид ва бактериостатик таъсири эркин ут кислоталари микдорига борликдир.
Меъда ости бези ферментлари таъсирида холецистит ривожланишини тасдикловчи назария тарафдорлари нормал шароитларда Вирсунг йулида босим холедохдагига караганда бирмунча юкорирок булади деб хисоблаидилар. Уларнинг фикрига караганда одди сфинктерининг спазми натижасида холедохнинг охирги кисмига, дуоденумнинг катта сургичига тош тикилиб колиши, бу йулларнинг беркилиши натижасида ун икки бармок ичакка ут тушиб туриши издан чикканда ут йуллари системасида босим кутарилиб кетади, бу эса уз навбатида меъда ости бези тукима мембраналари бутунлигининг бузилишига, панкреатик ферментлар активлиги (аввало трипсин активлиги) кучайишига олиб келади, кейин бу ферментлар ут пуфагига хам утиб, деворини емириб, унинг яллигланишига, некрозга учрашига ва хатто перитонит бошланишига сабаб булади.
Шундай килиб, ферментлар таъсирида бошланадиган, яъни «ферментатив» холецистит пайдо булиши учун утнинг ун икки бармок ичакка окиб чикиб туришига тускинлик булиши мутлако шарт деб хисобланади, лекин бу нарса амалий кузатувлар билан хамиша хам тасдикланавермайди.
Ферментатив назарияга химиявий назария жуда хам якин туради: ут пуфагидаги сафро таркибининг узгариши, таркибий кисмлари нисбатининг бошкача булиб колиши ут пуфаги деворининг шиллик пардаси зарарланишига олиб келиши мумкин деб хисобланади.
Холецистит патогенези кон томирларидаги узгаришларга боглик деган назария асосан махаллий кон айланишининг бузилиши натижасида ут пуфаги деворида некроз булишига олиб келади деган фикрни кувватлайди. (Масалан a. cystica да тромб хосил булиши ёки эмбол шу кон томирининг йулини беркитиб куйиши натижаси­да бирламчи ут пуфаги гангренаси ривожланади). Бунга далил килиб томирлар омили натижасида ривожланувчи холециститнинг ёши кайтиб колган одамларда купрок кузатилишини келтириш мумкин.
Ут пуфаги шиллик пардасининг майда-майда томирлари алохида тузилишга эга - улар табиатан узига хос булиб, охирги томирлар тоифасига киради. Кон реологик хоссаларининг айниши ва облитерацияловчи атеросклероз хамиша yт пуфаги шиллик пардасидан бошланадиган махаллий ишемияга олиб келади (С. С. ва А. С. Сорокинлар, 1982).
Бирок, юкорида кайд этилган назарияларнинг хаммасида хам ут пуфагида сафронинг димланиши уткир холецистит патогенезидаги мухим халкаларнинг биридир, деб хисобланади. Бунинг асосий сабаблари куйидагилардан иборат булиши мумкин:
1) ут пуфаги йулида тош тикилиб колиши (обтурация А. В. Шапошников маълумотларига караганда 90 фоиз холларда, 1984);
2) ут пуфагида анатомик узгариш булиши — унинг кайрилиб, букилиб колганлиги, фибрози;
3) ут пуфаги артерияси (a. cystica) нинг ут пуфаги йулини босиб куйиши;
4) ут пуфагининг катталашиб кетган лимфа тугунлари билан босилиб колгани, ут пуфаги йули шиллик пардасининг шишиб тургани;
5) функционал узгаришлар — спазм борлиги.
Ут пуфаги сафрога тулиб, унинг ичидаги босимнинг ошиб кетиши (ут гипертензияси) натижасида ут пуфаги деворидаги кон томирлари кисилиб, некроз бошланишига сабаб булиши мумкин (бу иккиламчи гангрена хисобла­нади).
Сафронинг ут пуфагидан холедохга окиб чикиб туриши бирдан кийинлашиб колганидан кейин бошлана­диган уткир холецистит узига хос булган бир канча клиник аломатлар билан ажралиб туради; шу нарса Д. Л. Пиковскийга бундай холециститни касалликнинг алохида бир хили «обтурацион уткир холецистит» деб ажратишга асос булди.
Лекин шу нарса хам маълумки, тажрибада ут йули шунчаки боглаб куйилса-ю, ут пуфагига инфекция туширилмаса ёки унга андек булса-да, бирор тарзда шикаст етказилмаса, унда уткир яллигланиш ходисаси бошланмайди.
Matsukunp ва Shirota (1966) томонидан бажарилган иш жуда диккатга сазовор. Бу олимлар куёнларни аввал ичак таёкчаси билан иммунлаб (эмлаб) кейин уларнинг ут пуфаги билан портал системасига шу микробларни юбориб курдилар ва хамма тажрибаларда хам аллергик холецистит пайдо булди.
Холециститлар пайдо булишига ут тошлари сабабчи булиши хозир узил-кесил аникланган, ут (сафро) димланиб колганида ёки инфекция кушилганида ут пуфаги тошлари шиддатли уткир калькулез холециститга сабаб булади. Хуш, бу холда «ут-тош касаллиги» ва «холе­цистит» деган тушунчалар бир хил маънодаги тушунча синоним була оладими?
Маълумки, ут пуфагидаги тошлар хеч бир нишона курсатмаслиги хам мумкин. А. Л. Мясников (1956)) «симптомлар пайдо булиб колганини касалликнинг бошланиши деб хисобламок керак» деб тахмин килар эди.
С. П. Федоров (1934) «Ут-тош касаллигининг клиник аломатлари симптомлари дардга инфекция кушилганидан кейин ёки ут димланиб колганидан кейин пайдо булади; демак, ут-тош касаллиги ва тошли холециститни синонимлар деб айтиш мумкин» - деб ёзган эди.
Тошсиз холециститлар тугрисида эса хар хил фикрлар бор. Л. В. Авдей (1963) тошсиз холециститларни алохида килиб ажратиш «купрок назарий жихатдан ахамиятга эга» деб курсатади. А. В. Шапошников (1984) эса, «бу хилда тафовут килиб ажратиш жуда хам шартлидир, чунки ут пуфагидаги яллигланиш жараёнларининг 80—90 фоизида тошлар топилади» деб хи-соблайди.
Лекин бизнинг кузатувларимиз (1977), шунингдек Б. К. Алтиевнинг текширишлари (1989) тошсиз холециститни патоморфологик ва клиник жихатдан мустакил касаллик деб ажратиш максадга мувофик эканлигини курсатади, чунки калькулез холециститда кандай асоратлар учраса, буларда хам уша асоратларнинг деярли барчасини кузатиш мумкин.
Шундай килиб, холециститлар патогенезида тошларнинг роли борлиги шак-шубхасиздир. Шу муносабат билан ут-тош касаллигининг патогенезини куздан кечириб чикиш зарурияти тугилади.
Ут-тош касаллиги жуда кадим замонлардан бери маълум. Гален (II аср) мурдаларни ёриб курганида баъзан ут тошлари чикиб колганини хабар килади. Ут тошлари булиши тугрисида Шаркнинг буюк хакими Абу Али ибн Сино (X аср) хам узининг машхур асари «Тиб конунлари»да ёзган. Жентельда Фолинье 1341 йили Падуяда зодагонлар хонадонидан бир аёл мурдасини мумилаётган махалда ут пуфагининг буйнида яшил рангли каттагина тош борлигини курган. Флоренцияли машхур врач Антонио Беневини купдан бери жигар санчигидан азоб чекиб юрган бир аёл мурдасини ёриб курганида унинг ут пуфагида катталиги ёнрокдек келадиган кора рангли тош борлигини аниклаган.
Ут-тошларининг куриниши ва ут-тош касаллигининг (калькулез холециститнинг) клиникасини 1760 йи­ли Ж. Морганьи батафсил тасвирлаб берди. Лекин XVI — XVIII асрлардаги турли олимларнинг асарларида ут-тош касаллиги ва айрим топилмалар тугрисида келтирилган фикр ва мулохазаларни Альбрехт Галлер узининг «Opuscula pathologiqa» (1755) ва «Elemento р hysiologiae corporis humani» (1757—1766) деган иккита машхур асарида умумлаштириб, ривожлантириб берди. Галлер ут тошлари одамлардагина эмас, балки отлар, чучкалар, сигирлар, маймунлар ва бошка хайвонларда хам учрайди, деб курсатади.
Ут тошларининг хаммасини у икки турга булади:
1) тухумсимон, купинча битта буладиган катта тошлар, булар киздирилганида худди сургучдек суюкланадиган ва ёна оладиган, бемаза сарик моддадан иборатдир;
2) бирмунча майда, тук рангли, куп киррали тошлар, булар ут пуфагидагина эмас, балки купинча ут йулларида хам топилади.
Шундай килиб, хозир кенг таркалган, ут тошларини холестеринли ва пигментли тошларга ажратадиган оддийгина классификацияни Галлер хам асослаб берган эди.
Бошидан охиригача ут-тош касаллигининг клиникаси ва давосига багишланган дастлабки асарни - «atreatise on biliary concretions» инглиз врачи Сое 1757 йили ёзган эди. В. Conradi 20 ёшида вафот этган аёл ут пуфагидан олинган 150 дона тошларни микроскопик ва кимёвий текширишдан утказиб, бу тошларнинг узунчок кристаллардан ташкил топганини аниклади. Француз олими Салье ут-тошларида «юпка-юпка кумушсимон пластинкалардан иборат тузга ухшаш модда борлигини топди. Шундай килиб, ут-тошларида холестерин борлиги, холестеринни кашф этган олим Жеврель асарлари 1814 йилда босилиб чикмасидан анча илгари маълум булиб колган эди. Шундай булса-да, холестериннинг кимёвий хоссаларини батафсил текшириб, урганиб чикиш Жеврелнинг хизматидир. Холестерин деган номни хам у таклиф этган (юнонча «холе» — ут, сафро, «стерос» — «каттик», «зич» деган сузлардан олинган).
Ватанимиз жаррохларидан С. П. Федоров узининг «Ут тошлари ва ут йуллари жаррохлиги» (1934) деган илмий асарида ут-тош касаллигининг классификацияси, патогенези, клиникаси ва даво усулларини батафсил талкин килади.
Ут-тош касаллиги жахоннинг турли мамлакатларида турлича таркалган. Чунончи, ут-тош касаллиги билан огриш холлари СССР да анчагина куп учрайди, шу билан бирга касаллар сонининг тобора купайиб бораётгани сезилмокда. В. С. Маят ва хамкорлари (1978) ут-тош касаллигини гастроэнтерологияда меъда ва ун икки бармок ичак яра касаллигидан кейинги иккинчи уринда турган муаммо деб хисоблайди.
А. В. Шапошников ва Я. Д. Абусара (1976) нинг фикрига караганда, хозирги кунда хар учта кимсанинг биттасида ут-тош касаллиги булиши мумкин.
Z. Brett, Barkeu (1976) ларнинг йигма маълумотларига кура, ут-тош касаллигининг учраши Европа мамла­катларида 1940 йилгача урта хисобда 10,8 фоизни ташкил этган булса, 70-йилларга келиб 18,5 фоизга етиб колди. Бу касаллик Ирландияда хаммадан кам (5 фоиз), Швецияда хаммадан куп (38 фоиз) учраган. Шимолий Америкада ут-тош касаллиги америка индеецлари орасида хаммадан куп (32 фоизгача) учрайди.
Ут-тош касаллиги билан огриш холлари Африка китъасида хаммадан кам учрайди: туб ахоли орасида у 1 фоиздан кура камрокни ташкил этса, ок танли ахоли орасида 14—17 фоизга боради.
АКШ да касаллар сони 15 миллион кишига боради ва хар йили 400000 нафар бемор операция килиб турилади.
С. Маскау (1975) маълумотларига караганда, Англияда ёши 40 дан ошган кишиларнинг 10 фоизи ут-тош касаллиги билан оррийди. Ут тошлари хар кандай ёшдаги одамларда хам учрайверади, лекин болаларда улар нихоятда камдан-кам курилади.
L. Chauffard (1922) тугилганидан 11 кун кейин улиб колган чакалок ут пуфагидан 90 та майда тош топган.
А. В. Шапошников ва Я. Д. Абусара (1976) аутопсиядан олинган маълумотларга караб собик СССР да ут-тош касаллиги 21 ёшдан 30 ёшгача булган кишиларнинг 26 тасидан бирида, 41 ёшдан 50 ёшгача даврда 20—15 кишининг хар бирида, 71 ёшдан кейин эса 7—20 кишининг хар бирида булиши мумкин, деб хисоблайдилар.
Барча клиницистларнинг маълумотларига караганда ут-тош касаллиги билан аёллар купрок огрийди (В. В. Виноградовнинг курсатишича, аёллар эркакларга караганда бу дард билан 3—5 баравар купрок касалланади).
Н. Grosse (1966) 5000 аутопсия натижаларини тахлил килиб чикиб, ут-тош касаллиги 30 ёшдаги аёлларда 5 фоизни ташкил этади; 50 ёшликларда эса — 15 фоизни, 80 ёшдан ошганларда салкам 40 фоизни ташкил этади деган хулосага келган.