Уткир холецистит ва ут-тош касаллиги ва унинг асоратлари

Рисман симптоми — унг ковургалар тагига уриб курилганида огрикнинг кескин кучайиши. Бунда касал нафас олишни рефлектор йул билан тухтатиб куяди.
Шаффар симптоми зонаси — Шаффар зонасида огрик булиши — бу зона бир-бирига тик иккита чизикнинг — урта чизик (1. alba) билан киндик устидан кундаланг утадиган чизикнинг кесишиш нуктасидан корин деворининг устки унг кисмида хосил буладиган бурчак биссектрисаси олган жой (ут пуфаги шу ерда жойлашган).
Шарко триадаси — огрик, сариклик, калтирашдан иборат триада, бирга учрайдиган учта симптом, уткир йирингли холангитнинг классик аломатлари. Рейнолдс томонидан тасвирланган шоксимон огир холангит Шарко триадасидан ташкари касалнинг эс-хуши айниб, кон босими пастга тушиб кетиши билан хам характерланади. Шу хилдаги холангитнинг клиник белгиларини яна Рейнолдс пентадаси деб хам айтилади.
В. А. Гольбрайх (1986) юкорида келтирилган симптомлардан хар бирининг салмогини урганиб чикиб, маълумотларни ЭХМ да ишлаб чикиш натижаларига асосланган холда каттик огрик хуружини беморларнинг юз фоизида учрайдиган, яъни абсолют, мукаррар симптомлар жумласига киритади. «Ут пуфагининг кулга уннаши» ва «корин мускулларининг таранг тортиб туриши» симптомларига келганда буларнинг иккаласи бир булиб абсолют симптомни ташкил этади, лекин хар кайсисини алохида олганда уларнинг салмоги тегишлича 54,6 ва 45,4 фоизни ташкил килади.
Томир уриши, яъни пульснинг минутига 100 тадан ортик булиши 63,7 фоиз, тилнинг курук булиши 66,7 фоиз касалларда учрайди. Лекин бу симптомлар факатгина уткир обтурацион холециститнинг узигагина хос булмаган, умумий симптомлардир.
Д. Л. Пиковский (1988) уткир обтурацион холециститда куриладиган барча симптомларни икки гурухга булади: асосий симптомлар ва кушимча симптомлар.
Асосий симптомлар жумласига у: каттик огрик хуружи, Ортнер симптоми, ут пуфагининг кулга уннаши, корин мускулларининг таранг тортиб туриши, лейкоци­тоз, корин пардасининг таъсирланиш симптомини кири­тади.
Кушимча симптомлар жумласига эса тана хароратининг кутарилиши (37,5° С дан юкори булиши); кайт килиш, тилнинг куриб туриши, томирнинг тез-тез (мину­тига 100 тадан ортик) уриб туриши, сариклик, амилазурия (Волыемут даражаси буйича 256 бирлик микдорида ва бундан куп) булиши киритилади.
Д. Л. Пиковский хозир бирма-бир санаб утилган симптомларнинг нечоглик куп учрашини тахлил килиб чикиб, уткир обтурацион холецистит кушимча симптом­ларнинг хаммаси булмасдан хам утиши мумкин, лекин асосий симптомларнинг лоакал учтаси булиши мутлако шарт деб хисоблайди. Лекин амалда бу касалликнинг клиник манзараси камдан-кам холларда учта симптом билан чекланган булади, бошка асосий симптомлар (лейкоцитоз, Шчёткин — Блюмберг симптоми) ва ку­шимча симптомларнинг топилиши диагнозни узил-кесил аник килиб олишга имкон беради.
Бу симптомларнинг кайси бири кайсиниси билан кай тарика бирга учраб келаётганлиги хам мухим ахамиятга эга. Касаллик жуда хилма-хил булиб утади, албатта. Лекин каттик огрик хуружи тутиб, Ортнер симптоми мусбат булиб чикиши купрок учрайди.
Шундай килиб, асосий симптомларни синчиклаб тах­лил килиб куриш уткир обтурацион холецистит диагнозини жуда куп холларда мутлако хато килмасдан тугри аниклашга имкон беради.
Ультратовуш сканнери билан текширишда ут пуфагида тош борлиги, ут пуфаги деворининг узгариб колганлиги ва ут йуллари кенгайиши ёки уларда бошка белгилар топилса, бу диагнозни тасдиклашга ёрдам беради.
Бу янги диагностика услуби туфайли инвазив рентгеноло­гик текшириш методлари жуда зарур булиб колган холлардагина (купинча сурункали холециститда) кулланилади; бу талаб диагностик лапароскопияга хам таал-луклидир.
Уткир холецистит билан огриган касалларга жаррохлик булимида малакали ёрдам курсатиш учун учта шарт мавжуд булиши мутлако зарур:
1) ут йуллари касаллигининг хар кандай хилларида тулик операция килиш техникасини эгаллаб олган малакали жаррохлар бригадаси ва анестезиолог булиши;
2) операция вактида холангиография утказиш имконияти ва унинг ёрдамида ут йулларида учрайдиган хамма асоратларни текшириб аниклаш имконияти були­ши мутлако зарур;
3) диагностик лапароскопия килиб куриш имкони булиши.
Уткир холециститда жаррох кандай даволаш тактикасини тутиши керак деган масала хусусида хануз бир фикрга келинган эмас. Б. А. Петров СССР жаррохлари жамиятининг 1956 йилдаги VI пленумида (Ленинград) беморни (холецистит) касаллик бошланганидан хисобланганда 72 соат ичида операция килиш зарур, деган булса, орадан 12 йил утганидан кейин Калининграддаги бутуниттифок конференциясида (1968 йил) Склифосовский номидаги тез ёрдам инситути номидан гапириб, «касалликнинг уткир хуружи вактида консерватив даво килиб бориш ва касаллик кайтиб турган даврда опера­ция килиш керак» — деган фикрни билдирди. Унинг фикрини В. В. Виноградов, П. Н. Напалков ва билиар жаррохлик сохасидаги бошка мутахассислар хам куллаб-кувватлаб чикишди.
Уткир холецистит махалида шошилинч операцияга унча ошикмаслик кераклиги тугрисидаги фикр куйидаги мулохазалардан келиб чиккан:
1) ут-тош касаллигининг кескин купайиб колганлиги сабабли ут пуфаги ва ут йулларида килинадиган операциялар сони жихатидан аппендэктомиядан кейин иккинчи уринга чикиб колди (М. И. Кузин, 1973);
2) шу муносабат билан заруриятга караб ут йуллари­да операция килинаверадиган жаррохлик муассасаларининг тармоги анча кенгайиб кетди, шу билан бирга купчилик холларда операция беморни яхшилаб тайёрла-масдан туриб, зарур шароитлар, баъзида эса малакали мутахассис — жаррох булмаган махалларда хам килина­верадиган булиб колди. Натижада уткир холецистит сабабли шошилинч равишда утказиладиган операциялар хамиша хам максадга мувофик, булиб чикавермай колди (П. Н. Напалков, В. С. Качурин, 1984, Ситенко, А. И. Нечай, 1987).
Шундай килиб, ут-тош касаллиги билан огриган талайгина касалларнинг хирургик ёрдамга эхтиёжи ортиб бориши билан шундай ёрдамни хамма ерда курсата билиш имконияти уртасида руй-рост зиддият юзага келди.
Ут-тош касаллиги ва холециститнинг хамма (ёки деярли хамма) асоратлари ут пуфагида сафро босимининг ортиб кетиши, яъни гипертензияси натижаси эканлигини хисобга олиб ут йулларини шошилинч бушатиш (масалан, холецистастомия, жумладан, лапароскопик холецистастомия йули билан) огир беморнинг хаётини деярли хамиша саклаб колишга имкон беришини хозир исботланган деб хисоблаш мумкин.
Шу муносабат билан шошилинч операция килиш кераклиги аникланган махалда жаррох операцияни радикал тарзда утказишга харакат килиши керак. Лекин асосий вазифа ут пуфаги, зарурият булганида эса, бутун ут утиш системасини ортикча босим тазйикидан мутлако халос этишдир. Шунда касаллик хуружи дархол кайтиб, беморнинг хаёти сакланиб колади. Лекин шошилинч операция радикал операциядан фарк килиб, беморни ут-тош касаллигидан бутунлай фориг этмайди.
Шундай килиб, авваллари бир-бирига карама-карши булган икки хил фикр — касаллик хуружида то охирига кадар консерватив даво килиб бориш керак ёки уткир обтурацион холециститда тезда радикал операция утка­зиш лозим, деган икки хил караш хозирги вактда янги маъно касб этмокда — бемор ут пуфагидаги юкори босимни тезликда камайтириш (бушатиш) —декомпрес­сия килиш зарур.
Ут пуфаги декомпрессиясига консерватив чора-тадбирлар билан хам эришилади (огрикка карши чора куриш — анальгетиклар бериш, дезинтоксикация утка­зиш, огриксизлантирувчи блокадалар — бел блокадаси, корин пардаси орти, жигарнинг думалок бойлами оркали блокада килиш, коринга муз куйиб туриш, яъни локал меъда гипотермияси шулар жумласидандир).
Консерватив даво наф бермайдиган булса, унга сарфланадиган вактни 60 ёшгача булган касалларда 24 соатдан ва 60 ёшдан катта касалларда 12 соатдан оширмаслик керак (бу муддатлар тахминий). Консерва­тив даво уч хил шароитда наф бериши мумкин:
1) шиш кайтадиган булса, бунинг натижасида тош утиб кетиб, пуфак йули очилади, касаллик хуружи тухтайди. Консерватив давонинг шундай натижа бериши Д. Л. Пиковский (1988) фикрига караганда, 20— 25 фоиз холларда кузатилади;
2) ут пуфагидаги яллигланиш жараёнининг беркилиб колган пуфак йули очилмасдан туриб кайтиб колиши,— ут урнига тиник суюклик чикиб туриши, бунда ут пуфаги истискоси (Hydrops vesicae felleae) пайдо булади (тахминан 5 фоиз холларда учрайди);
3) ут пуфаги кушни органлар (ут йули, ичак ковузлоклари ва'бошкалар) билан битишиб кетиши ва босим ортиб бориши натижасида ут пуфаги суюклиги ичидаги тоши билан бирга гепатикохоледохга (Мирицци синдроми), ичакка утиб кетади (В. А. Гольбрайх маълумотларига караганда, бундай ходиса касалларнинг 8—10 фоизида кузатилади).
Уткир обтурацион холецистит махалида холецистэктомия утказиш уринлидир, зарур холларда бу операцияни ут тугридан-тугри ичакка куйилиб турадиган анастомозлар (холедохоюностомия, холедоходуоденостомия) килиб бажариш керак булади.
Ут йуллари жаррохлигининг хозирги кунда ёши кайтиб колган ва кекса кишиларга тааллукли жаррохликка тобора купрок айланиб бораётганлиги хаммага аён. Масаланинг мушкуллиги шундаки, кекса беморларда купинча бошка касалликлар (аввало юрак-томирлар системаси, бронх упка системаси касалликлари) хам куп учрайди, бу эса уз навбатида операция туфайли бемор умумий холатининг огирлашувига олиб келади, яъни операция бундай бемор учун хатарли булиши мумкин.
Шу сабабли беморни операцияга тайёрлаш ишига алохида эътибор берилиши тасодифий эмас, купинча эса ут пуфаги ва ут йулларини декомпрессиялаш йули билан сафро гипертензияси синдромини сусайтиришга (хаттоки бартараф этишга) эришилади, кейинчалик эса касаллик кайтиб, «тинчиб» турган даврда радикал операция утказилади (холецистэктомия, утнинг ичакка тугри куйи­либ турадиган «йулини очиш» операциялари).
Ут-тош касаллиги, шунингдек тошсиз холециститни хам уз вактида аниклаб олиш, ут йулларини санация килиш (тошдан ва х. к. лардан тозалаш) ут-тош касаллиги огир асоратларининг олдини олишда ишончли чора хисобланади.
Тавсия килинадиган адабиётлар:

1. 
   Ахаладзе Г.Г. «Гнойный холангит». В кн.: «50 лекций по хирургии», ред. В.С.Саве­льев, М., 2003, с.217-223.
   
2. 
   Бебуришвили А.Г. «Желчная гипертензия и острый холецистит». Там же, с.206-216.
   
3. 
   Дадвани С. А., Ветшев П.С. и др.«Желчнокаменная болезнь». М., 2000, 144 с.
   
4. 
   Королев Б.А., Пиковский Д.Л. «Экстренная хирургия желчных путей». М.,1990, 240с.
   
5. 
   Шойхет Я.Н., Устинов Г.Г. «Острый холецистит». Барнаул, 1997, 184 с.