Вирусные гепатиты

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Вирусный гепатит В (сывороточный гепатит, парентеральный гепатит,

инокуляционный гепатит и другие названия болезни) — острое или
хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом (частицы
Дейна), передающимся парентеральным путем. Характеризуется медленным развитием
болезни, длительным течением, возможностью формирования хронического гепатита
и цирроза печени.
Этиология. Вирус гепатита В (HBV) —так называемая частица Дейна с
двойной оболочкой размером 42 нм — имеет 3 антигена: поверхностный антиген
HBsAg (австралийский антиген), ядерный — HBcAg (обнаруживается в ядре вируса) и 
антиген — HBeAg, тесно связанный с ядерным антигеном (рис. 41).
На заражение вирусом гепатита В в организме вырабатываются антитела против 3
антигенных детерминант: антитела к поверхностному антигену — анти-HBs,
антитела к ядерному антигену— анти-HBs и антитела к е-антигену — анти-НВе.
В этиологии и патогенезе ВГВ большую роль играет открытый в 1977 г. М. Rizzetto
д ел ьт а - в ир у с (ст-вирус), представляющий собой РНК-содержащий
вирион, требующий для своей репликации присутствие HBsAg.
Дельтα-вирус обнаруживается в ядрах гепатоцитов, инфицированных HBV. В
сыворотке крови больных ВГВ можно обнаружить антитела к дельтα-вирусу
вначале класса IgM, а затем IgG. Присутствие дельтα-вируса утяжеляет процесс в
печени,

---

способствуя развитию злокачественных форм и формированию хронического 
гепатита.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больной человек и
вирусоноситель. Вирус в крови больных находится задолго до появления
первых клинических симптомов болезни, а также весь острый период (3—4 нед от
начала появления желтухи). В этом периоде вирус обнаруживается не только в крови, но 
также в слюне, моче, менструальном содержимом. У части детей он выявляется в
крови неопределенно долгое время. В этих случаях формируется хронический
гепатит или латентное носительство. Большую эпидемиологическую опасность для
детей представ ляют родители — «здоровые носители вируса». Они легко могут 
инфицировать детей при тесном контакте. Высока опасность инфицирования детей в
организованном детском коллективе при на-личии в группе больного с латентно 
протекающим хроническим гепатитом В.
Источником инфекции для плода может явиться мать, способная передавать вирус
через плаценту или во время родов. Опасность передачи инфекции велика в силу
особой пато-генности вируса.
Заражение может произойти при попадании ничтожно малой дозы вируссодержащего
материала (0,0001 мл крови, слюны и др.).
Передача инфекции осуществляется парентеральным путем. Дети чаще всего
инфицируются при переливании плазмы и крови, содержащих Нß-вирус.
Заражение
может происходить также при переливании вируссодержащего фибриногена,
эритро- 
цитарной массы, иммуноглобулина и других препаратов крови, а также
пользовании
плохо стерилизованным инструментом (иглы, шприцы, скальпель, дуоденальные
зонды,
скарификаторы и др.), при заборе крови на исследование, при
профилактических при- 
вивках, хирургических вмешательствах, зубоврачебных манипуляциях и др.
Заражение детей может происходить и контактно-бытовым путем при
попадании
инфицированного материала на поврежденные кожные покровы и слизистые
оболочки,
что нередко происходит в домах ребенка, школах-интернатах и семейных очагах.
Восприимчивость к HBV чрезвычайно высокая. Однако заболеваемость
относительно низкая из-за особенности передачи инфекции. Среди всей 
заболеваемости у
детей на долю ВГВ приходится около 15%. Чаще вирусным гепатитом болеют
дети первого года жизни. В этом возрасте практически вся заболеваемость им
обусловлена
HBV. Заражение детей первого года в 85% случаев происходит при переливании 
плазмы и
крови, в остальных случаях — при инъекциях, а также при родах или 
трансплацентарно.
Дети старше 3 лет болеют ВГВ относительно редко, пропорционально уменьшению
в этом возрасте парентеральных вмешательств и особенно переливаний крови и 
плазмы.
Заболеваемость ВГВ регистрируется в течение всего года. Иногда возникают
семейные очаги или повышенная заболеваемость в организованных детских 
коллективах,
преимущественно в школах-интернатах, домах ребенка, больницах. Повышению

---

заболеваемости в этих случаях способствует нарушение санитарно-
гигиенического
режима, тесный контакт, большая скученность, недостаточная стерилизация
медицинского инструментария.
После перенесенного ВГВ формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Повторные случаи заболевания ВГВ следует расценивать как обострение 
нераспознанного
хронического гепатита В или как результат инфицирования новым вирусом (ВГА 
или «ни
А ни В»).
Патогенез. По современным представлениям ВГВ не обладает цитопатическим
действием, поэтому решающую роль в развитии болезни играет иммунная система. 
В ходе
иммунной реакции одновременно протекают два процесса: удаление вируса из
клеток
печени, что приводит к выздоровлению, и иммуно-логически опосредованное 
поражение
гепатоцитов, в результате чего появляется характерный клинический 
симптомокомплекс.
Разнообразие клинических форм ВГВ связывают с различной выраженностью 
иммунных
реакций, направленных на элиминацию вируса и инфицированных клеток печени.
В настоящее время патогенез ВГВ представляется следующим образом. После
парентерального заражения вирус с током крови попадает на поверхность
гепатоцитов,
здесь под воздействием протеолитических ферментов происходит освобождение 
вирусной
ДНК и проникновение ее непосредственно в ядро ге-патоцита, где она
встраивается в
геном клетки и репродуцируется в большом количестве. Происходит
формирование
полного вируса — частицы Дейна. Часть полного вируса выходит в свободную
циркуляцию и подвергается воздействию иммунокомпе-тентных систем 
макроорганизма,
а некоторые из них поражают новые гепатоциты. Другая часть
синтезированных в
гепатоците вирусных антигенов, блокируясь на мембране гепатоцита, вызывает
иммунную реакцию естественных киллеров. Сенсибилизированные киллеры
атакуют
инфицированные гепатоциты. Механизмы, происходящие в ходе такой атаки, не 
совсем
ясны. Однако не вызывает сомнения факт усиления процессов перекисного
окисления
липидов, в результате которого повышается проницаемость всех мембран
гепатоцита. в
том числе и внутриклеточных лизосом. Выход многочисленных лизосомальных
ферментов в цитоплазму гепатоцитов сопровождается гидролизом белковых
структур и
распадом клетки.
Исследования гуморального, клеточного и макрофагального звеньев иммунитета,
проведенные в динамике ВГВ, выявили неоднозначные нарушения при разных 
формах и

---

характере течения болезни.
Так, острый циклический гепатит В развивается в условиях адекватного иммунного
ответа на Нß-вирусную инфекцию. Функциональная активность Т-клеток и
макрофагов
(особенно при легких формах) нарушается незначительно, активность К-клеток в 
реакции
антителозависимой К-клеточной цито-токсичности (АЗЦК) в остром периоде
болезни
значительно повышена, т. е. создаются оптимальные условия для эффективной
элиминации инфицированных гепатоцитов.
Некоторое повышение коэффициента отношения Т-хелперов к Т-супрессорам
при
этом обеспечивает достаточную продукцию противовирусных антител и
способствует
удалению вирусных частиц. Процессы перекисного окисления липидов,
активность
лизосомальных гидролаз в этих случаях выражены минимально; разрущающее 
действие
лизосомальных гидролаз ограничивается сохранившейся структурной
организацией клетки и сдерживается влиянием антиоксидантных систем и
ингибиторов протеолиза.
Клинически в этих случаях болезнь протекает циклически с благоприятным 
исходом.
При злокачественной форме (фульминантной) отмечаются значительные нарушения
в иммунном статусе больного, что характеризуется резким нарушением 
макрофагального
звена иммунитета, снижением общего количества Т-лимфоцитов и их
функциональной
активности, снижением процентного содержания Т-супрессоров и
относительным
увеличением количества Т-хелперов. Это создает условия для гиперпродукции 
антител к
вирусным антигенам, возрастания К-клеточного цитолиза и необратимых 
деструктивных
процессов в печени. Чрезмерное накопление токсических гидроперекисей и
активация
лизосомальных гидролаз при резком снижении синтеза ингибиторов протеолиза
—
альфа2-макроглобулина и альфα-протеазного ингибитора (альфаПИ) —
способствуют
аутолизу печеночной паренхимы, распаду собственных белков, высвобождению
аутоантигенов и образованию аутоантител. Возникающие в этих условиях 
аутоиммунные
реакции усиливают выраженность деструктивных процессов в печени.
Следовательно,
при фульминантных формах печень становится «жертвой» иммунных и
аутоиммунных
реакций. Исследования, проведенные в последние годы, дают основание
считать, что
злокачественные формы болезни нередко развиваются при одновременном
инфицировании ВГВ и дельтα-вирусом.
Хронический ВГВ развивается в условиях неэффективности защитных

---

иммунологических реакций, значительного снижения основных показателей
клеточного
иммунного ответа (количество и активность Т-клеток, макрофагов, К-клеток
снижено),
что обусловливает, с одной стороны, вирусную персистенцию, а с другой — 
продолжение
иммунологически опосредованного цитолиза на низком уровне. Таким образом,
на
сегодня многие стороны патогенеза ВГВ изучены, однако ряд высказанных
положений
нуждается в уточнении и в более углубленном дальнейшем исследовании.
Изменения в печени отмечаются во всех ее тканевых компонентах: паренхиме,
соединительнотканной строме, ретикулоэндо-телии, желчевыводящих путях.
Степень
поражения органа может варьировать от незначительных дистрофических и
единичных
некротических изменений эпителиальной ткани дольки печени при легких
формах до
обширных субмассивных и массивных некрозов печеночной паренхимы.
Различаются три варианта острой формы болезни: 1) острая циклическая форма; 2)
массивный некроз печени; 3) холестα-тический перихолангиолитический гепатит.
При острой циклической форме ВГВ дистрофические воспалительные и
пролиферативные изменения более выражены в центре долек, в то время как при 
гепатите
А они локализуются больше по периферии дольки, распространяясь к центру,
внутрь
паренхимы. Эти различия объясняются разными путями проникновения вируса 
гепатита в
паренхиму печени. HAV попадает в печень через воротную вену и
распространяется к
центру долек, в то время как HBV проникает через печеночную артерию и 
разветвления
капилляров, которые равномерно снабжают все дольки вплоть до их центра.
При массивном некрозе печени морфологические изменения выражены
максимально. По степени изменений и распространенности некроз печени
может быть
массивным или субмассивным. При массивном некрозе гибнет почти весь эпителий 
или
сохраняется незначительная кайма клеток по периферии долек. При
субмассивном
некрозе некробиозу подвергается большая часть гепатоцитов, преимущественно в 
центре
долек.
Некроз печени может возникать остро или подостро. При остром некрозе
печень
уменьшена почти вдвое, капсула морщиниста, дряблой консистенции, ткань легко 
рвется.
На разрезе определяются обширные участки охряно-желтого или темно-красного 
цвета за
счет пропитывания ткани желчью и нарушения кровообращения. При
гистологическом

---

исследовании первоначально обнаруживаются обширные поля
некротизированного
печеночного эпителия со слабой лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Однако
вскоре
некротизированный эпителий подвергается аутолитическому распаду и 
рассасываеся, при этом начинают обнаруживаться поля опустошения и спадения
стромы с сохранением
лишь небольшой каймы печеночного эпителия до периферии долек.
Регенеративные
процессы отсутствуют или незначительны. Строма и СМФ обычно некрозу не
подвергаются.
При подостром некрозе печень плотноватая, без существенного уменьшения массы
по сравнению с возрастной нормой. Микроскопически, обнаруживается 
неоднородность
морфологических изменений в различных ее участках, обусловленная
постепенным
вовлечением долек в некротический процесс. При этом наряду с участками
некротизированного печеночного эпителия видна активная регенерация
гепатоцитов,
преимущественно вокруг портальных трактов, с разрастанием соединительной
ткани и
нарушением архитектоники печени.
Если подострый некроз печени затягивается на более продолжительный срок (5—6
мес), развивается картина постнекротического цирроза печени.
При некрозе печени отмечаются флебиты печеночных вен, отек стенки и ложа
желчного пузыря, дистрофические изменения в почках, миокарде, острые
некрозы в
поджелудочной железе, кровоизлияния во внутренние органы. В головном мозге 
имеют
место проявления токсической энцефалопатии: дистрофические нарушения
нервных
клеток, стенок сосудов, глии.
Клиническая картина. Инкубационный период-при ВГВ 60— 180 дней, в
среднем
2—3 мес, в редких случаях он сокращается до 30—45 дней или удлиняется до 200 
дней.
Заболевание начинается постепенно. Повышение температуры тела отмечается не 
всегда и
обычно не в первый день болезни. Характерны такие симптомы, как вялость,
слабость,
быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко они настолько слабо выражены, 
что
просматриваются и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления 
желтухи.
У других больных симптомы начального (преджелтушного) периода резко
выражены.
Отмечаются тошнота, повторная рвота, головокружения, сонливость. Часто
возникают
диспепсические расстройства: метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего
возраста
жалуются на тупые боли в животе в связи с увеличением размера печени. При

---

объективном осмотре наиболее постоянными симптомами являются общая
астения,
анорексия, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение 
мочи и
нередко обесцвеченность кала.
Продолжительность продромального периодав среднем 5—7 дней, редко он
укорачивается до 1—2 дней или удлиняется до 10—12 дней. С появлением
желтухи
симптомы интоксикации не ослабевают, как это бывает при ВГА, а наоборот,
усиливаются или сохраняются на прежнем уровне. Часто в этом периоде
отмечаются
субфебрильная температура тела, тошнота, рвота. Дети остаются вялыми,
капризными,
жалуются на общую слабость, плохой аппетит, горький вкус, дурной запах изо
рта,
чувство тяжести или боли в правом подреберье, в эпи-гастрии или без
определенной
локализации.
Желтуха при ВГВ нарастает постепенно в течение 5—7 дней, иногда до 2 нед
и
больше. Желтушная окраска по степени выраженности может варьировать от
слабо- 
желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-
желтого,
шафранного цвета. Степень выраженности желтухи и ее оттенок связаны с
тяжестью
заболевания и развитием синдрома холестα-за. Достигнув пика выраженности,
желтуха
при ВГВ обычно* стабилизируется в течение 5—10 дней и только после этого 
отмечается
ее уменьшение. В среднем желтуха держится около 3— 4 нед. В отдельных случаях 
она
может затягиваться до 6—8 нед. Иногда при появлении желтухи дети
жалуются на
кожный зуд, обычно это знаменует развитие холестатического варианта болезни.
При ВГВ на коже могут появляться различные высыпания — уртикарные,
папулезные, коре- и скарлатиноподобные. Однако чаще высыпания проявляются
папулезным дерматитом (синдром Джанотти-Крости). Сыпь симметрично
располагается
на конечностях, ягодицах и туловище. Основной элемент сыпи — папулы красного 
цвета диаметром до 2 мм, слегка возвышающиеся над кожей. Через несколько дней
в центре
папулы появляется умеренное шелушение. В тяжелых случаях на коже
возникают
проявления геморрагического диатеза: точечные или более значительные 
кровоизлияния в
кожу.
Параллельно нарастанию желтухи увеличивается в размерах печень, край ее
уплотняется, он закруглен, болезнен при пальпации. Увеличение размеров
печени
соответствует тяжести болезни. При легкой форме печень обычно выступает из-под 
края

---

реберной дуги на 2—3 см, а при среднетяжѐлой — на 3—5 см. Небольшие размеры 
печени
при яркой желтухе и выраженных симптомах интоксикации отмечаются при
злокачественных формах.
Увеличение размеров селезенки также является типичным признаком ВГВ. Обычно
край селезенки бывает закругленным, иногда болезненным при пальпации,
умеренно
уплотнен. Увеличение ее держится в течение всего острого периода с медленной 
обратной
динамикой, нередко селезенка пальпируется и после исчезновения прочих (за
исключением увеличения печени) симптомов болезни, что указывает на
затяжное или
хроническое течение болезни.
Изменения со стороны других органов тем выраженнее, чем сильнее поражение
печени. В разгар болезни даже при легких формах с большим постоянством
обнаруживается общее угнетение ЦНС (изменение настроения, пониженная
активность,
вялость и адинамия, нарушение сна). В тяжелых случаях имеются
церебральные
расстройства, связанные с функциональной недостаточностью печени.
На высоте желтухи отмечаются брадикардия, снижение артериального давления,
ослабление сердечных тонов. На ЭКГ регистрируются уплощение и снижение
зубца Т,
незначительное уширение комплекса QRS, иногда снижение интервала S — Т.
Эти
изменения можно трактовать как проявления «инфекционного сердца». В
тяжелых
случаях изменения со стороны сердечно-сосудистой системы бывают более 
выраженными
в результате непосредственного токсического воздействия продуктов обмена на
сердечную мышцу.
Гематологические сдвиги при ВГВ неоднозначны, они зависят от стадии
болезни,
возраста ребенка и тяжести патологического процесса. В преджелтушном
периоде
нередко выявляют увеличение числа эритроцитов и количества гемоглобина. В
разгар
болезни количество эритроцитов имеет тенденцию к понижению. При тяжелом
течении
развивается анемия, иногда панмиелофтиз.
В крови в дожелтушном периоде отмечается наклонность к лейкоцитозу со сдвигом
влево. С появлением желтухи число лейкоцитов приближается к норме или 
понижается. В
формуле крови в острый период обнаруживается нейтрофилез, в периоде 
выздоровления
— лимфоцитоз со склонностью к лимфоидно-клеточному и плазмоклеточному
превращению. У трети больных отмечается моноцитоз. В тяжелых случаях
особенно
часто встречается умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, при этом
СОЭ
обычно нормальная. Низкий показатель СОЭ (1—2 мм/ч) при выраженной 
интоксикации

---

у больного с тяжелой формой болезни — весьма неблагоприятный признак.
В сыворотке крови повышена активность печеночно-клеточных ферментов с
различной внутриклеточной локализацией (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, ЛДГ и ее 
изоферменты,
ГлДГ, СДГ и др.). Активность ферментов повышается еще задолго до появления 
первых
клинических симптомов болезни и бывает особенно высокой в преджелтушном 
периоде, а
также в начале желтушного периода, постепенно нормализуясь в периоде
реконвалесценции.
На высоте болезни в сыворотке крови повышается содержание
конъюгированного
(прямого) билирубина за счет нарушения его экскреции гепатоцитами.
Механизмы
захвата и конъюгации билирубина нарушаются лишь при тяжелых формах и 
особенно при
массивном некрозе печени. В этих случаях в сыворотке крови наряду с
увеличением
количества связанного билирубина возрастает содержание свободного 
неконъюгированного билирубина. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови
у большинства больных идет параллельно усилению желтухи и достигает
максимума
обычно на 5—7-й или 10-й день желтушного периода. Длительность 
гипербилирубинемии
при ВГВ в среднем около 3—4 нед. В целом нормализация содержания
билирубина
происходит параллельно исчезновению других симптомов заболевания. В моче
обнаруживаются желчные пигменты. Положительная реакция мочи на желчные 
пигменты
появляется за несколько дней до желтушного прокрашивания кожи и видимых 
слизистых
оболочек. Нередко желчные пигменты в моче обнаруживаются при стертых и
безжелтушных формах болезни.
Уробилинурия также появляется в начальном (преджелтуш-ном) периоде, достигает
максимума в начале желтухи, а затем уменьшается. На высоте выраженной
желтухи
уробилиновые тела в моче обычно не определяются. На спаде желтухи количество 
его в
моче вновь резко увеличивается. Продолжительная уробилинурия указывает на
сохраняющийся в печени патологический процесс.
В сыворотке крови у большинства больных снижается количество общего белка за
счет пониженного синтеза альбуминов. В ряде случаев увеличивается содержание 
альфа2-
и ß-глобулинов и у большинства увеличено содержание ^-глобулинов.
Выраженная
диспротеинемия — показатель тяжести поражения паренхимы печени.
Показатели тимоловой пробы при ВГВ часто бывают нормальными или слегка
повышаются. Показатели сулемовой пробы имеют тенденцию к понижению.
Значительное их снижение отмечается только при тяжелых формах и особенно при 
мас- 
сивном некрозе печени и циррозе. Показатели ß-липопротеидов в остром периоде 
болезни

---

повышаются в 2—3 раза и более. По мере выздоровления и нормализации
других
биохимических тестов они постепенно снижаются. При развитии массивного
или
субмассивного некроза печени уровень ß-липопротеидов резко снижается, что
является
плохим прогностическим приз-наком.
Факторы свертывания крови при ВГВ снижаются. Низкими становятся
протромбиновый индекс, количество фибриногена, проконвертина, особенно при 
тяжелых
формах с переходом в некроз печени. Снижение протромбинового индекса до
нулевых
значений свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Классификация. Заболевание классифицируется, как и ВГА, по типу, тяжести и
течению. Критерии для определения типичности и выделения клинических
форм такие
же, как и при ВГА. Исключение составляет лишь злокачественная форма,
которая
встречается исключительно при ВГВ и, как правило, у детей первого года жизни.
Термином «злокачественная форма» (гепатодистрофия, острая желтая атрофия
печени, токсическая дистрофия печени и др.) обозначается качественно новое
клиническое состояние, возникающее у больных ВГВ при развитии у них 
массивного или
субмассивного некроза печени. Эту форму необходимо отличать от тяжелой
формы
болезни.
Злокачественная форма развивается обычно у детей первого полугодия жизни, реже
второго полугодия и почти не встречается у детей старших возрастных групп.
Заболевание возникает после массивных гемотрансфузий или переливания
плазмы от
донороß-носителей Нß-вируса или больных с латентными формами ВГВ.
Инкубационный период при злокачественных формах короткий, обычно до 2—
3
мес. Болезнь начинается остро с подъема температуры тела до 38—39° С (и даже до 
40°
С). Появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющиеся
приступами
беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические 
расстройства:
срыгивания,- рвота, иногда понос, на пеленке после мочеиспускания появляются 
темные
пятна с резким запахом. Иногда в начале болезни симптомы интоксикации
выражены
слабо или вовсе отсутствуют, болезнь как бы начинается с появления желтухи.
Преджелтушный период при злокачественной форме обычно короткий — около 3— 
4 дней, иногда он укорачивается до 1—2 дней, но может и удлиняться до 7—8 дней. 
С появлением желтухи состояние детей быстро ухудшается, нарастают симптомы
интоксикации. Желтуха сопровождается быстро прогрессирующим
геморрагическим
синдромом, уменьшаются размеры печени, появляются симптомы сердечно-
сосудистой
слабости.

---

Основным и наиболее ранним клиническим признаком развивающейся
злокачественной формы у детей раннего возраста является психомоторное 
возбуждение:
резкое беспокойство, беспричинный плач, вскрикивания. Приступы длятся
часами,
возникают обычно в ночное время. Дети старшего возраста могут жаловаться на 
приступы
тоски, «провалы» памяти, расстройство почерка. Они, как правило, раздражительны, 
дез- 
ориентированы во времени и пространстве. Дальнейшее прогрес-сирование
болезни
может сопровождаться острым психозом и делириозным состоянием с
двигательным
возбуждением, бредом, галлюцинациями. В заключительной стадии болезни 
наблюдаются
состояние возбуждения, судороги, потеря сознания и развивается глубокая кома
с
резчайшей гиподинамией.
Срыгивания и повторная рвота — характерный признак злокачественной формы. На
высоте заболевания рвота принимает цвет кофейной гущи за счет примеси
крови в
рвотных массах (рис. 43). При этом могут появляться темные
дегтеобразные
испражнения. Из других проявлений геморрагического синдрома возможны
носовые
кровотечения, мелкие геморрагии и даже экхимозы на коже и слизистых
оболочках, а
также кровотечения из мест инъекций. В основе синдрома лежит коагулопатия
потребления (внутрисосудистое свертывание крови), протекающая на фоне
резкого
снижения синтеза факторов свертывания крови и поражения сосудистой стенки.
Часто у больных со злокачественными формами появляется печеночный запах,
напоминающий запах сырой печени, нередко бывает лихорадка, обычно 
появляющаяся в
момент острого сокращения размеров печени и особенно в терминальном
периоде
болезни. Температура тела может быть очень высокой и трудно поддается 
воздействию
жаропонижающих средств.
Уменьшение размеров печени относится к наиболее характерным признакам
развивающейся злокачественной формы болезни. Важно обращать внимание на
темп
уменьшения размеров печени и состояние ее консистенции. На самых ранних
этапах
развития массивного некроза печень еще увеличена, но по консистенции становится 
менее
плотной и даже тестоватой. В дальнейшем отмечается быстрое уменьшение
органа,
причем его темп отражает динамику развития массивного* некроза печеночной
паренхимы, ее распад и аутолиз. При остро возникающем некрозе размеры
печени

---

уменьшаются быстро, буквально на глазах, при субмассивном подостро
возникающем
некрозе — постепенно, толчкообразно, при этом каждое последующее уменьшение 
органа
сопровождается усилением симптомов интоксикации. В отдельных случаях
динамику
сокращения размеров печени обнаружить не удается, так как уже при первом
осмотре
ребенка размеры печени бывают небольшими (край ее пальпируется у реберной
дуги и
имеет тестоватую консистенцию).
Для развивающейся злокачественной формы характерны тахикардия, снижение
артериального давления, появление экстрасистолии, падение сердечно-
сосудистой
деятельности по типу коллапса. Типично также появление токсического
шумного
дыхания, которое по мере углубления коматозного состояния становится 
прерывистым по
типу Куссмауля или Чейна—Стокса. В терминальной стадии дыхание может
резко
урежаться, появляются и быстро прогрессируют явления отека легких.
Изменения со
стороны почек имеются почти у всех больных. Чаще всего отмечается
олигурия. При
прогрессировании процесса может наступить анурия за счет распространенных 
некрозов
почечной паренхимы (гепаторенальный синдром). В этих случаях болезнь имеет 
плохой
прогноз. И наоборот, увеличение диуреза и особенно полиурия —
благоприятный
прогностический признак. Со стороны крови для злокачественной формы ВГВ
характерны: умеренно
выраженная анемия, тромбоцитопения, а также умеренный лейкоцитоз,
нейтрофилез с
палочкоядерным сдвигом, лимфопения, анэозинопения. СОЭ обычно уменьшена.
Биохимические показатели занимают исключительное место в диагностике
болезни. Наибольшую информативность имеет так называемая билирубин-
протеидная
диссоциация, сущность которой заключается в том, что при высоком
содержании в
сыворотке крови билирубина (более 150 мкмоль/л) уровень протромбина,
фибриногена,
проконвертина, ß-липопротеидов и других сложных белковых комплексов резко
снижается. Падение протромбинового индекса ниже 15%, а ß-липопротеидов ниже 
20 ЕД
следует считать плохим прогностическим признаком. Из других биохимических
показателей для диагностики злокачественной формы имеют значение
билирубин- 
ферментная диссоциация (увеличение количества билирубина при
одновременном
снижении активности печеночно-клеточных ферментов АлАТ, Ф-1-ФА и др.), а
также

---

понижение сулемового титра, увеличение содержания свободного аммиака,
резкое
повышение количества отдельных аминокислот, падение ингибиторов про-теолиза 
— А1- 
протеазного ингибитора, А2-макроглобулина и др. и исчезновение из циркуляции 
HBsAg,
раннее появление специфических антител — анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе.
Течение ВГВ может быть острым, затяжным и хроническим.
Острое течение отмечается у 85% больных. При этом субъективные жалобы
(вялость, слабость, анорексия и др.) у большинства больных исчезают к концу
2—3-й
недели заболевания, желтуха — на 3—4-й неделе, размеры печени нормализуются 
на 6— 
8-й неделе. В эти же сроки нормализуются и функциональные пробы печени. В 
отдельных
случаях полное исчезновение клинических симптомов и восстановление 
функционального
состояния печени отмечается лишь к концу 3-го месяца от начала болезни.
Затяжное течение встречается у 10% больных. Патологический процесс в
печени
заканчивается лишь к концу 5—6-го месяца от начала заболевания. По характеру 
клинико- 
биохи-мических проявлений различают непрерывный, персистирующий и 
волнообразный
варианты течения затяжного гепатита В. При непрерывном варианте течения 
клинические
проявления острой фазы как бы пролонгируются во времени. Длительно не 
уменьшается
интенсивность желтухи, печень остается увели ченной, плотной, болезненной
или
чувствительной при пальпации. Не сокращаются и размеры селезенки. В сыворотке 
крови
длительное время обнаруживается высокое содержание связанного билирубина,
повышена активность гепатоцеллюлярных ферментов. Сохраняется диспротеинемия. 
При
волнообразном варианте течения периоды временного улучшения сменяются 
периодами
ухудшения клинико-биохимических показателей, что обычно расценивается как
обострение патологического процесса в печени под влиянием различных
неблагоприятных факторов (наслоение ОРВИ, нарушение режима и др.). При
персистирую-щем варианте течения клинические проявления острой фазы слабо
выражены и ликвидируются относительно быстро, однако длительное время не
нормализуются функциональные пробы и в первую очередь сохраняются
повышенная
активность ферментов и диспротеинемия.
Для всех вариантов течения затяжного гепатита В характерна длительная
циркуляция в крови маркеров Нß-вируса: HBsAg, HBeAg. Исходом затяжного 
гепатита В
является выздоровление. Однако в ряде случаев процесс переходит в
хронический
гепатит. Особенно часто его формирование отмечается при персистирую-щем
варианте

---

болезни. По-видимому, в этих случаях процесс с самого начала развивается
как
хронический, однако в силу трудности диагностики он расценивается в первые 6 мес 
от
начала болезни как затяжной.
Хроническое течение встречается у 3—5% больных ВГВ. Особенно часто
хронический гепатит формируется при атипичных безжелтушных и
субклинических
формах болезни. Клинически диагностировать его трудно. Условно принято всѐ
случаи
ВГВ с длительностью патологического процесса более 6 мес относить к
хроническому гепатиту. Однако встречаются случаи, когда о нем можно говорить уже на 
самых ранних
этапах заболевания, особенно если имеются результаты морфологического 
исследования
ткани печени, полученной путем прижизненной пункционной биопсии печени.
Исходы и последствия. Течение болезни у большинства больных
благоприятное.
Через 3—5 мес от начала заболевания наступает полное выздоровление. При
злокачественных формах у детей первого года жизни летальность составляет от
10 до
30%. Хронический ВГВ у половины больных протекает благоприятно и лишь у 30—
40%
формируется хронический активный гепатит с высокой вероятностью перехода в 
цирроз
печени. Необходимо учитывать возможность латентного течения хронического 
гепатита,
диагностика которого весьма затруднительна.
Вирусный гепатит В у детей первого года жизни. Заболевание у детей первого года
жизни часто начинается остро с повышения температуры тела до 38—39° С.
Преджелтушный период короткий и в большинстве случаев продолжается 3—5
дней.
Наиболее частыми симптомами пред-желтушного периода являются: изменение
поведения, вялость, сонливость, отказ от груди, отсутствие прибавки массы
тела, у
половины больных наблюдаются рвота, срыгивания, иногда понос.
Единственным
симптомом начального (преджелтушного) периода у некоторых детей бывают 
изменения
окраски мочи и темные пятна на пеленке с резким запахом. Часто отмечается
несоответствие между тяжестью болезни и интенсивностью желтухи. При
одинаковой
форме тяжести уровень билирубина в сыворотке крови в Xх/2—2 раза меньше,
чем у
детей старшего возраста, более выражен гепатолиенальный синдром, чаще, чем у 
старших
детей, наблюдаются проявления геморрагического синдрома, нередко возникают
осложнения, связанные с наслоением вирусной и бактериальной инфекции. 
Преобладают
тяжелые и среднетяжелые формы болезни. Злокачественные формы и летальные 
исходы

---

при вирусных гепатитах в настоящее время встречаются в основном у детей первого 
года
жизни. Особенно тяжело протекает ВГВ у недоношенных детей в первые 6 мес 
жизни.
Врожденный гепатит В. Доказана трансплацентарная передача вируса от матери
плоду. При этом частота развития антенатальной Нß-вирусной инфекции
находится в
прямой зависимости от концентрации HBsAg в крови матери, заболевшей ВГВ
в III
триместре беременности или являющейся носительницей Нß-вируса. Риск 
инфицирования
особенно велик, если к периоду родов сохраняется высокая концентрация
HBsAg и
HBeAg. При низкой концентрации HBsAg и особенно при наличии в крови анти-НВе 
и
анти-HBs инфицирования плода не происходит. Антенатальная Нß-вирусная
инфекция
протекает преимущественно как персистентная малосимптомная инфекция с
формированием хронического гепатита В, реже как манифестная острая
циклическая
инфекция.
При манифестном врожденном ВГВ симптомы поражения печени отмечаются с
рождения. Преджелтушный период отсутствует. Желтуха появляется в первые дни 
жизни.
По интенсивности она бывает выраженной, прогрессивно нарастает, продолжается 
от 2— 
3 нед до 2 мес. С первых дней жизни отмечаются темная окраска мочи и 
обесцвеченный
кал. Печень увеличивается значительно. Край ее плотный, выступает из подреберья 
на 4— 
5 см. Селезенка увеличивается незначительно или умеренно. Часто с рождения
наблюдается геморрагический синдром в виде петехиальных высыпаний,
экхимозов и
кровоточивости из мест инъекций. Симптомы интоксикации проявляются
вялостью или
беспокойством, снижением аппетита, срыгиванием, субфебрилитетом. В сыворотке 
крови
отмечается высокое содержание общего билирубина с преобладанием связанной 
фракции,
повышена активность АлАТ, Ф-1-ФА, увеличены показатели тимоловой пробы,
количество (3-липопротеидов и содержание альбуминов, снижены
протромбиновый
индекс, показатели сулемовой пробы. Болезнь протекает тяжело и может
закончиться
летально. При морфологическом исследовании ткани печени умерших детей 
определяется
картина подострого субмассивного некроза печени или холестатического
гепатита с
формированием билиарного цирроза печени. В ряде случаев длительное время 
инфекция проявляется лишь стойкой HBs и НВе- 
антигенемией, клинические симптомы могут возникать на 2—3-й неделе жизни или 
даже

---

позже в виде слабо выраженного гепатолиенального синдрома и
незначительной ги- 
перферментемии. При морфологическом исследовании (пункци-онная биопсия
печени)
обнаруживается картина хронического персистирующего гепатита.
Инфицирование ребенка может произойти и в момент родов во время прохождения
его по родовым путям — интранатальное инфицирование. Заражение в этих
случаях
происходит посредством проникновения вируса из влагалищного содержимого
через
мацерированные кожные покровы и поврежденные слизистые оболочки. Первые 
признаки
гепатита у таких детей появляются на 2—3-м месяце жизни. Заболевание часто 
протекает
тяжело, нередко по типу злокачественной формы с летальным исходом. На
вскрытии
обнаруживается массивный некроз печени.
Диагноз. Диагноз ВГВ ставится на основании постепенного начала заболевания,
медленного прогрессирующего нарастания симптомов интоксикации, желтухи,
увеличения печени, селезенки, низких показателей тимоловой пробы, IgM,
стойкого
повышения активности печеночно-клеточных ферментов, обнаружения маркеров
HBV,
наличия в анамнезе парентеральных вмешательств за 2—5 мес до начала 
заболевания или
тесного контакта с носителями HBsAg.
Из методов лабораторной диагностики решающее значение имеет определение
в
сыворотке крови маркеров Нß-ви-руса (рис. 44). Основным маркером является 
HBsAg. Он
появляется в крови задолго до первых клинических признаков болезни и
постоянно
определяется весь острый период, исчезая из циркуляции на 3—5-й неделе
болезни.
Одновременно с HBsAg в остром периоде болезни в крови обнаруживается HBeAg, 
кото- 
рый принято оценивать как показатель активно текущей вирусной инфекции.
HBcAg в
свободной циркуляции не определяется, его можно обнаружить в ядрах 
инфицированных
гепатоцитов иммунофлюоресцентным методом.
Для диагностики ВГВ может иметь значение и определение в крови антител
против основных антигенов вируса.
Для обнаружения маркеров ВГВ используют различные по чувствиительности
методы, из которых наибольшее значение имеют РПГА, ИФА и РИМ. В
практических
лабораториях для обнаружения HBsAg обычно используют РПГ, ВИЭФ и РПГА. 
HBeAg и
антитела к известным антигенам удается обнаружить лишь
высокочувствительными
методами ИФА и РИМ.
Располагая высокочувствительными методами обнаружения всех маркеров гепатита

---

В, можно подтвердить диагноз у всех больных.
Лечение. Все больные ВГВ независимо от его тяжести подлежат обязательной
госпитализации. Больные с легкими формами и большинство со
среднетяжелыми
получают так называемую базисную терапию; им назначают постельный режим,
диету,
обильное питье, желчегонные препараты, минеральные щелочные воды, 
поливитамины.
При тяжелых формах, когда резко выражены симптомы интоксикации,
целесообразно провести разгрузку в питании (в течение суток ребенок получает 
сахар из
расчета 5—10 г/кг, фрукты и жидкость в виде компотов, киселей, желе из расчета 50 
г/кг)
и внутривенно капельно ввести гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан, 10%
раствор
глюкозы общим объемом до 500— 800 мл в сутки и назначить
кортикостероиды из
расчета 2— 3 мг/кг (по преднизолону) в сутки в течение первых 3—4 дней
(до
клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (общий 
курс не
более 7—10 дней). Показанием к назначению кортикостероидов у детей
первого года
жизни является и среднетяжелая форма болезни.
При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития
больному
незамедлительно должны быть проведены следующие лечебные мероприятия. Детям
первого года жизни производят катетеризацию крупного сосуда, лучше
подключичной вены, так как венепункция у них часто технически крайне затруднена 
или
даже невозможна.
Им назначают глюкокортикостероиды (в пересчете на пред-низолон до 10—15 мг/кг
в сутки) внутривенно капельно равными дозами через 3—4 ч без ночного перерыва;
- капельно вводят плазму, гемодез, реополиглюкин, неоком пенсан, 10% раствор
глюкозы. Общее количество вводимых растворов назначают из расчета 100—150 
мл на
1 кг массы тела в сутки в зависимости от возраста и диуреза;
- внутривенно капельно вводят ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс,
контрикал и др. в возрастной дозировке;
- по показаниям (синдром ДВС) вводят гепарин;
- при наличии метаболического ацидоза вводят капельно 4,5%
раствор
гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы, а при развитии алкалоза 
—
5% раствор аскорбиновой кислоты. Коррекцию водно-электролитного состояния
необходимо проводить под контролем лабораторных данных;
- для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов,
образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают
высокие
очистительные клизмы, промывание желудка, антибиотики широкого спектра 
действия
(цепорин, гентамицин, полимиксин и др.);

---

- в случае неэффективности комплекса терапевтических мероприятий можно
провести заменное переливание крови по250—500 мл 1—2 раза в
сутки или
повторные сеансы гемосорбции или плазмафереза до вывода больного из комы.
При проведении всех терапевтических мероприятий важно следить за
функциональным состоянием почек и при необходимости назначать мочегонные 
средства
(лазикс, маннитол и др.). При резком психомоторном возбуждении внутривенно
вводят
седуксен или оксибутират натрия. По показаниям назначают сердечные,
сосудистые,
жаропонижающие и другие симптоматические средства.
В качестве патогенетических средств можно вводить внутривенно эссенциале в
растворе глюкозы по 5—10 мл в сутки.
Успех лечения злокачественных форм во многом зависит от качества ухода за
больными, поэтому в блоке интенсивной терапии должен работать специально
подготовленный персонал, владеющий не только методами интенсивной
терапии и
реанимации, но и правилами ухода за больными с печеночной комой.
Выписка из стационара и диспансерное наблюдение. Критериями для выписки детей
из стационара при ВГВ являются клиническое выздоровление и нормализация
функ- 
циональных проб печени. Обычно дети выписываются на 30— 40-й день болезни. 
Первый
диспансерный осмотр и обследование ребенка проводят через 15—30 дней после 
выписки,
повторные — через 3 и 6 мес. При отсутствии жалоб, клинических проявлений
и
нормальных биохимических пробах реконвалесценты снимаются с учета. Через 6 
мес от
начала заболевания при имеющихся остаточных явлениях наблюдение
продолжается до
полного выздоровления, а при малейшем подозрении на хронический гепатит
ребенка
необходимо госпитализировать в специализированное отделение инфекциионной
больницы. Обязательной госпитализации подлежат также дети, у которых после
перенесенного гепатита сохраняется стойкая HBs-антигенемия даже при полном
отсутствии клинических симптомов.
Диспансерное наблюдение необходимо осуществлять и за детьми, получившими
трансфузии препаратов крови (кровь, плазма), особенно это касается детей первого 
года
жизни. Срок диспансеризации 6 мес после последней гемотрансфузии. В этот
период
ребенка осматривают ежемесячно и при первом подозрении на гепатит 
госпитализируют в
инфекционный стационар. В сомнительных случаях можно прибегнуть к
исследованию
сыворотки крови на активность печеночно-клеточных ферментов и HBsAg. 
Профилактика. Для профилактики ВГВ решающее значение имеет тщательный
отбор и обследование доноров на HBsAg высокочувствительными методами
(РПГА и

---

ИФА) перед каждым забором крови. Необходимо запретить переливание всех 
препаратов
крови (плазма, цельная кровь, эритроцитарная масса, фибриноген и др.), не
маркированных на HBsAg высокочувствительным методом, и разрешить их 
применение
только по жизненным показаниям. Такой подход позволит резко снизить 
заболеваемость
ВГВ.
Важное значение имеет переход к повсеместному употреблению медицинского
инструментария для разового использования, особенно инъекционных игл и 
шприцев.
Мытье и очистка медицинского инструментария предусматривают промывку его
тотчас после использования под проточной водопроводной водой. При этом
особое
внимание обращается на обработку мест соединения стекла с металлом, замочку 
инстру- 
ментария в 5—10% растворе сульфата магния при температуре раствора 50—
60° С в
течение 15 мин, повторную промывку. Затем осуществляют стерилизацию
инструментария или сухим жаром (в течение одного часа при 160° С), или 
кипячением не
менее 30 мин (время исчисляется от момента достижения соответствующей 
температуры,
начала кипения). В лечебно-профилактических учреждениях должны быть
централизованные стери-лизационные.
В настоящее время изучается возможность активной профилактики ВГВ. Проходит
клинические испытания вакцина, содержащая высокоочищенный HBsAg, и
дрожжевая
рекомбинантная вакцина. Показано, что троекратное введение с интервалом в 1 мес 
такой
вакцины обеспечивает иммунитет в течение 5 лет.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА (ДЕЛЬТΑ-ИНФЕКЦИЯ)
Вирусный гепатит дельта, или дельтα-инфекция,— острое или хроническое
заболевание печени, вызываемое РНК-содержащим вирусом-паразитом,
требующим для
своего существования присутствия вируса гепатита В.
Этиология. Дельтα-вирус — это сферическая частица диаметром 35—37 нм,
имеющая внешнюю оболочку, представленную HBsAg. В центре частицы
находится
специфический антиген, содержащий мелкую РНК Дельтα-вирус устойчив к 
нагреванию и
действию различных дезинфицирующих растворов. Экспериментальную
инфекцию
удается воспроизвести на шимпанзе.
Эпидемиология. Дельтα-инфекция повсеместно распространена. Среди так
называемых здоровых носителей HBsAg антитела к дельтα-вирусу
обнаруживаются у
20—50% из них. Они часто выявляются в коммерческих препаратах 
иммуноглобулина, у
больных гемофилией, гемобластозами, лиц, обслуживающих центры гемодиализа, и 
др.

---

Источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом В,
а
также здоровые носители HBsAg, инфицированные дельтα-вирусом. Передача
осуществляется через препараты крови. Возможна передача и контактно-бытовым 
путем
через скрытые травмы в случае попадания инфицированной крови, что нередко
происходит в семейных очагах, домах ребенка и других закрытых детских 
учреждениях.
Описаны случаи трансплацентарной передачи дельтα-инфекции от матери плоду.
Патогенез не разработан. У шимпанзе, инфицированных дельтα-вирусом,
обнаруживают некроз гепатоцитов, расширение портальных трактов, фиброз,
лимфоидную гиперплазию. Наслоение .дельтα-инфекции на ВГВ приводит к
усилению
процессов некробиоза и может закончиться развитием массивного некроза печени.
При
одновременном возникновении ВГВ и дельтα-инфекции первоначально
отмечается
синтез HBsAg, а затем дельтα-антигена с последующей сероконверсией на
анти-НВс и
антитела к дельтα-инфекции. Для суперинфицирования дельтα-вирусом
характерно
угнетение репродукции вируса В с последующим формированием хронической
дельтα- 
инфекции. Клиническая картина. В зависимости от характера инфицирования
заболевание
может протекать в двух формах: 1) смешанная — острый гепатит В и дельтα-
инфекция
(коинфекция) и 2) хронический гепатит В с дельтα-суперинфекцией.
Коинфекция. Инкубационный период составляет от 8 до 10 нед. Заболевание
проявляется теми же клиническими симптомами, что и острый гепатит В.
Течение
болезни часто бывает тяжелым и нередко заканчивается развитием массивного
некроза
печени с клинической картиной печеночной комы. При благоприятном течении 
болезнь
длится от 1'/2 до 2 мес. У части больных возможно развитие затяжных форм
болезни,
протекающих с клинически выраженными обострениями, повторными
подъемами в
сыворотке крови уровня билирубина и активности ферментов. Частота
формирования
хронического гепатита при коинфекции такая же, как и при изолированной
инфекции
вирусом гепатита В.
Хронический гепатит В с дельтα-супер инфекцией. При наслоении дельтα-инфекции
на хроническую Нß-вирусную инфекцию инкубационный период составляет 3—
4 нед.
Дельтα-инфекция в этих случаях проявляется ухудшением общего состояния,
увеличением размеров печени, появлением иктерич-ности, подъемом уровня
прямого
билирубина и активности пе-ченочно-клеточных ферментов в сыворотке крови, 
Течение

---

болезни тяжелое, особенно часто дельтα-суперинфекция обусловливает развитие
ХАГ с
переходом в цирроз печени.
Диагноз. О дельтα-инфекции свидетельствует появление у больного с хроническим
вялотекущим гепатитом В или у так называемого здорового носителя HBsAg 
клинически
выраженного обострения, сопровождающегося симптомами интоксикации,
желтухой,
резким увеличением активности печеночных ферментов.
Для лабораторного подтверждения диагноза используют определение
специфических антител к дельтα-инфекции, относящихся к классу IgM и IgG в
РИА и
ИФА. При коинфекции с первых дней заболевания в циркуляции выявляется
HBsAg,
дельтα-вирус, анти-НВс, а через 3—4 нед после появления клинических
симптомов
гепатита обнаруживаются антитела к дельтα-инфекции класса IgM, которые
через
несколько месяцев исчезают, сменяясь на антитела к дельтα-инфекции класса
IgG. При
сочетании хронического гепатита В с дельтα-суперинфекцией с первых дней 
клинической
манифестации в крови обнаруживается дельтα-вирус и HBsAg. Через 4 -5 нед
дельтα- 
вирус исчезает и в крови появляются антитела к дельтα-инфекции класса IgM.
Эти
антитела через 2—3 мес сменяются антителами к дельтα-антигену класса IgG в
случае
острой инфекции или продолжают определяться вместе с антителами к дельтα-
инфекции
класса IgM неопределенно долгое время при хронической дельтα-инфекции.
Для
выявления дельтα-антигена в ткани печени применяется ИФ-метод и ИФ-анализ. 
Этими
методами дельтα-антиген обнаруживается преимущественно в ядрах гепα-тоцитов в 
конце
инкубации и весь острый период болезни. Длительное сохранение дельтα-
антигена в
печени указывает на переход в хроническую форму. В свободной циркуляции
дельтα- 
антиген не обнаруживается. В крови можно обнаружить только полный дельтα-
вирус.
Лечение и профилактика дельтα-инфекции такие же, как и при ВГВ.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
Вопрос о существовании вирусного гепатита С возник в процессе
изучения и этиологической расшифровки постгрансфузионного гепатита.
Вначале было показано, что более чем в половине случаев
посттрансфузионный гепатит не связан с НВ-вирусом, поскольку в
сыворотках крови не удавалось обнаружить HBsAg (Purcelleetal, 1971;
Gockeetal., 1972). He выявлялись в этих случаях и маркеры гепатита А, а
также и другие вирусы (цитомегалии, Эпштейн-Барра и др.), способные

---

вызвать гепатит (FeinstoneS. etal., 1975). Многочисленные экспериментальные
исследования по заражению
шимпанзе полностью подтвердили существование гепатита "ни А, ни В" с
парентеральным путем инфицирования.
В настоящее время удалось расшифровать геном вируса гепатита С и
синтезировать некоторые вирусные антигены, на основе которых были
созданы первые образцы тест-систем для лабораторного подтверждения
диагноза (BraedliM. 1981).
По предложению экспертов ВОЗ случаи заболевания,
классифицированные ранее как гепатит "ни А, ни В" с парентеральным путем
заражения предложено называть гепатитом С.
Этиология. Вирус гепатита С точно не охарактеризован. Показано, что
это мелкий вирусдиаметром от 22 до 60 нм, относится, вероятно, семейству
флавивирусов (рис.20). Вирус гепатита С удается обнаружить как в крови,
так и в экстрактах печени людей или экспериментально зараженных
шимпанзе. В отличие от других вирусных гепатитов, вирус гепатита С
находится в сыворотке крови больных в чрезвычайно низкой концентрации, а
иммунный ответ, в виде специфических антител, очень слабый и поздний,
что затрудняет серологическую диагностику. Вирус чувствителен к
хлороформу, формалину, при нагревании до 60°С он инактивируется в
течение 10 часов, а при кипячении — в течение 2 минут Эффективна
стерилизация препаратов крови с помощью ультрафиолетового облучения.
Эпидемиология. В Западной Европе и США на долю гепатита С
приходится до 95% всех случаев постгрансфузионного и парентерального
гепатита. Заболевание регистрируется после переливания крови, плазмы,
фибриногена, антигемофильного фактора и других препаратов крови.
Отмечены вспышки гепатита С среди больных иммунодефицитами после
внутривенных вливаний иммуноглобулиновых препаратов. Гепатит С
является ведущим среди острых гепатитов в центрах гемодиализа, среди
пациентов отделений трансплантации органов, онкологических стационарах,
центрах плазмафереза и других.
Удельный вес гепатита С среди постгрансфузионных гепатитов точно
не установлен. По данным нашей клиники, у детей среди больных
парентеральным гепатитом доля гепатита С составляет 8,7%, тогда как в
гемобластозных отделениях — 37%.
Передача инфекции при гепатите С осуществляется исключительно
парентеральным путем, преимущественно с препаратами крови и в ходе
различных инвазивных вмешательств, в том числе и через микротравмы при
бытовом контакте. Показана возможность перинатальной передачи инфекции
от матери к плоду трансплацентарно, а также в родах и сразу после рождения
при контаминации крови матери через поврежденные кожные покровы
ребенка. Половой путь передачи вируса гепатита С вполне вероятен.
Патогенез. В механизме поражения печеночных клеток при гепатите С
ведущую роль играет иммунный цитолиз, реализуемый Т-клеточной
цитотоксичностью, направленной против вируса гепатита С и
инфицированных им гепатоцитов. Допускается возможность прямого 
цитопатического воздействия вируса на печеночные клетки. В патогенезе
формирования хронических форм болезни решающее значение имеют
ослабленные способности мононуклеаров крови к продукции у-интерферона,
а также дисбаланс соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т- 
хелперов и Т-супрессоров в пользу преобладания последних и связанная с
этим низкая возможность эффективного Т-клеточного и гуморального

---

иммунного ответа против возбудителя и инфицированных гепатоцитов.
Определенную роль играет и повышенная способность антигена вируса
гепатита С маскироваться в иммунные комплексы, что приближает это
заболевание к иммунокомплексным.
Морфологические изменения в печени при гепатите С не несут черт
строгой специфичности. Вместе с тем показано, что острому гепатиту С
свойственны: более слабая степень портального воспаления, меньшая частота
очаговых некрозов и, достоверно, более высокая степень стеатоза по
сравнению с гепатитом А и В.
При формировании хронического гепатита происходит значительное
усиление портальной и перипортальной воспалительной реакции с
накоплением мононуклеарных элементов, выявляется легкий фиброз с
тенденцией к септальной пролиферации. В гепатоцитах наблюдаются
диффузные дистрофические изменения: от легких степеней до тяжелых,
включая баллонную дистрофию и некроз.
Хронический процесс в печени может укладываться в
морфологическув картину ХПГ, но в большинстве случаев — это ХАТ,
характеризующийся относительно редкими мостовидными некрозами и
умеренной лимфоидной инфильтрацией.
Клинические проявления. Инкубационный период, в среднем, — 7- 
8 недель, с колебаниями от нескольких дней (при массивном заражении) до
26 недель. Заболевание начинается постепенно с астеновегетативных и
диспепсических проявлений: вялость, недомогание, тошнота, иногда
субфебрильная температура тела, возможны боли в животе, иногда рвота.
Через несколько дней появляется темная моча и обесцвеченный кал. У всех
больных увеличивается печень, иногда — селезенка. Желтуха появляется
редко, лишь у 15-40% больных; у всех остальных заболевание протекает как
безжелтушный вариант болезни. При этом ведущими симптомами являются
недомогание, астенизация и увеличение печени. В сыворотке крови у всех
больных повышена активность АлАТ и АсАТ, у части больных повышено
содержание общего билирубина за счет прямой фракции, возможно
снижение протромбина, явления диспротеинемии и другие. Показатели
функциональных печеночных проб находятся в полном соответствии с
тяжестью поражения печени и стадией патологического процесса.
Классифицируют вирусный гепатит С так же, как и другие вирусные
гепатиты. Различают типичные и атипичные варианты болезни.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и
злокачественные, а по течению — острые, затяжные и хронические формы. 
Характеристика клинических форм, критерии их диагностики такие же,
как и при других гепатитах. Следует лишь подчеркнуть, что в целом острый
гепатит С по выраженности клинико-лабораторных данных протекает легче,
чем гепатит В. Однако это не означает, что при гепатите С не встречаются
злокачественные формы болезни. Такие формы описаны у детей и у взрослых
преимущественно с иммунодефицитными состояниями, реже они
встречаются у детей без отягощенного анамнеза, но почти исключительно в
возрасте до 1 года.
Течение. Острое течение болезни встречается не часто — в 20-40%
случаев, у остальных детей заболевание принимает хроническое течение.
Переход в хроническую стадию манифестируется упорной
гиперферментемией при относительно удовлетворительном общем
состоянии, полном отсутствии жалоб, незначительном увеличении и
уплотнении печени. В стадии сформировавшегося хронического гепатита

---

больные могут жаловаться на повышенную утомляемость, слабость,
диспепсические проявления. При объективном осмотре могут быть
обнаружены сосудистые изменения (телеангиэктазии, пальмарная эритема),
всегда увеличены размеры печени, часто — селезенки. Но, несмотря на
малую выраженность клинической симптоматики, патологический процесс в
печени морфологически в большинстве случаев классифицируется как ХАГ,
нередко с признаками формирующегося цирроза. Морфологическая картина
ХПГ встречается не часто — в 30% случаев (Rialdietal, 1982).
Прогрессирование к стадии тяжелых клинических проявлений может быть
длительным — 10-15 лет и более. В этих случаях на протяжении многих лет
ведущим признаком текущего хронического процесса бывают
флюктуирующая гиперферментемия, но, несмотря на это, процесс, как
правило, прогрессирует ХПГ к ХАГ и часто к циррозу печени. Среди
наблюдавшихся нами 49 больных с хроническим гепатитом С в 18% случаев
был ХПГ, в 20% -ХАГ, а в 62% — ХАГ с признаками цирроза печени. В
литературе имеются и более оптимистические прогнозы относительно
течения и исходов, хронического гепатита С (Bermaletal., 1979).
Одним из вариантов течения хронической НС-инфекции является
здоровое носительства вируса. Носительство среди доноров в США
отмечается в 3-7%, что в 20-50 раз выше, чем частота носительства вируса
гепатита В. В Узбекистане частота носительства вируса гепатита С не
установлена.
Диагностика. Диагноз гепатита С ставится при обнаружении в
сыворотке крови методам ИФА специфических антител к структурным и
неструктурным белкам вируса, а также РНК HCV методом цепной
полимеразной реакции.
Лечение. Общие принципы лечения больных: острым и хроническим
гепатитом С такие же и при других вирусных гепатитах. Назначается;
постельный режим, диета, симптоматические средства. При
злокачественных формах наз ют кортикостероидные гормоны, а у больных
хроническим гепатитом с успехом приме препараты рекомбинантного 
интерферона, показано, что у больных с хроническим гепатит С на фоне
лечения а-интерфероном нормализуется уровень гепатоцеллюлярных
ферментов, улучшается общее состояние и наблюдается регресс
воспалительных изменений в печени.
Профилактика. Принципы профилактики гепатита С такие же, как
и гепатита В. Применение одноразовых шприцев, систем для инфузий,
катетеров, а также соблюдение правил стерилизации хирургического,
зубоврачебного и другого инструментария приводит к существенному
снижению заболеваемости не только гепатитом В, но и гепатитом С.
Тестирование препаратов крови на, анти-HCV и активность трансаминаз с
последующим исключением положительных образцов из употребления
приводит к значительному снижению заболеваемости гепатитом С среди
реципиентов препаратов крови.