Ўзбекистон республикаси марказий сайлов комиссиясининг қарори №994 2019 йил «3» декабрь

(место нахождения избирательного участка – кишлак, аул, поселок, город, район, область, воинская часть)
 
Т/р
Фамилияси, исми, отасининг исми
Туғилган 
йили
Турар жойи
Сайловчининг сайлов 
бюллетенини 
олганлиги ҳақидаги 
имзоси 
Сайловчининг сайлов 
бюллетенини олганлиги 
ҳақидаги имзоси 
Сайловчининг сайлов 
бюллетенини 
олганлиги ҳақидаги 
имзоси 
П/п
Фамилия, имя, отчество
Год 
рождения**
Место жительства
Подпись избирателя о 
получении 
избирательного 
бюллетеня** 
Подпись избирателя о 
получении 
избирательного 
бюллетеня 
Подпись избирателя о 
получении 
избирательного 
бюллетеня 

---

5 
 
 
 
 
 
_____________________ участка сайлов комиссияси раиси 
 
 
 
 
 
 
 
(имзо)
 
 
(Ф.И.Ш.)
МЎ
 
 
______________ участка сайлов комиссияси котиби 
 
 
 
 
 
 
 
 
(имзо)
 
 
(Ф.И.Ш.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МЎ
 
 
 
 
 
*) Сайлов куни 18 ёшга тўлган сайловчиларнинг туғилган куни ва ойи кўрсатилсин. 
*) Избирателям, которым исполняется 18 лет в день выборов – указать день и месяц рождения. 
 
Изоҳ. Мазкур рўйхатга сайловчилар тўғрисидаги маълумотлар ёзув ручкаси орқали киритилиши мумкин.