Ўзбекистон Республикаси Соѓлиќни Саќлаш Вазирлиги

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги

bet	2/2
Sana	28.03.2023
Hajmi	54 Kb.
	#1301977

1 2

Соғлиқни сақлаш вазирининг

Ўзбекистон Республикаси

Соғлиқни сақлаш вазирлиги

Муассаса номи ____________________

Ўзбекистон Республикаси

Соғлиқни сақлаш вазирининг

2017 йил 25 декабрдаги № 777-сонли

буйруқ билан тасдиқланган

086-рақамли тиббий хужжат шакли

Формат А-5

Т И Б Б И Й М А Ъ Л У М О Т Н О М А
(Маслаҳатчи шифокор мутахассиснинг тиббий хулосаси)
Олий ўқув юртлари, лицей, коллежларга кирувчи абитуриентлар, cпорт мактаби ва ишга кирувчилар учун тўлдирилади
“______” _________________________ 20 ____ й тўлдирилди.

Берилди ____________________________________________________________________

^(ма^ъ^{лумотномани берган муассаса номи )}

Маълумотнома топширилаётган ўқув муассаси, иш жойининг номи________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Фамилия, исми _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
4. Жинси Э / А 5. Туғилган сана _______________________________
6. Яшаш жойи ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Бошидан ўтказган касалликлар ___________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
8. Текширув пайтида объектив маълумотлар ва саломатлик холати:
терапевт ________________________________________________________________________
жарроҳ ________________________________________________________________________
невропатолог ____________________________________________________________________
Эндокринолог __________________________________________________________________
окулист _________________________________________________________________________
отоларинголог ___________________________________________________________________
стоматолог ______________________________________________________________________
гинеколог______________________________________________________________________
дерматолог ____________________________________________________________________
бошқа мутахассислар _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Рентген (флюорографик) текширув маълумоти __________________________________
10. Лаборатор текширувлар маълумоти ____________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11. Профилактик эмлашлар (санани кўрсатинг) _____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12. Касбий яроқлилик шифокор хулосаси ___________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Маълумотномани тўлдирган шахс фамилияси, имзоси ____________________________
Даволаш профилактика муассаса бош шифокорининг имзоси ______________________
Муҳр ўрни
Эслатма: касбий яроқлилик хулосаси олий ўқув юртлари ва лицей, коллежларга кирувчи шахсларга, тиббий сайланмага асосан, услубий кўрсатмалар рўйхатига мувофиқ берилади.

9. Рентген (флюорографик) текширув маълумоти __________________________________

10. Лаборатор текширувлар маълумоти ____________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11. Профилактик эмлашлар (санани кўрсатинг) _____________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Касбий яроқлилик шифокор хулосаси ___________________________________________ _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Маълумотномани тўлдирган шахс фамилияси, имзоси ____________________________
Даволаш профилактика муассаса бош шифокорининг имзоси ______________________
Муҳр ўрни
Эслатма: касбий яроқлилик хулосаси олий ўқув юртлари ва лицей, коллежларга кирувчи шахсларга, тиббий сайланмага асосан, услубий кўрсатмалар рўйхатига мувофиқ берилади.

Download 54 Kb.

Do'stlaringiz bilan baham:

1 2