20,09. 2012г. Клинический разбор

20,09.2012г. Клинический разбор.

Больная: Гапбаров Нодир. 25 лет Поступила: 19.09.2012г.

Диагноз при поступлении: СПО.ЛаминэктомияVL3-4 со спондилодезом ТПФ пластиномы.

Ослож; лигатурный гнойный свыш.

Жалобы при поступлении: на умеренные боли в поясничной области с иррадиацией в обе ноги больше в левую.Слабость в нижних конечностях прогрессируящая через 100-120м после ходьбы,также на наличие выдиление через свишевой ход.

Из анамнеза: со слов больного получил травму в результате ДТП от 04,06,11г . В тотже день доставлен в РНЦНХ где была произвведена “Декомпрессивная ляминэктомия VL3-4 c откритой реклинацией и устранением клина Урбана с последуюўей спондилодезом ТПФ системами с 2х сторон “ от 05,06,11г.Со слов бального последние 2 месяц тому нвазад из нижного края раны после расчесивание стало витекать выделение прозрачного выда по тповоду с нижнего угла начало появлятса выделение . Лечилса у хирурга по месту жительства без эффекта.Обратилса в РНЦНХ госпитализирован в 4н/х.

Объективно: общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение полуактивное ходит самостоятельно но но истощаетса после прохождение 100-120метров. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без видимых деформаций. Дыхание самостоятельное, свободное. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=16-18 раз в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс умеренного наполнения 78 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены, регулярны.

Невростатус: сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно, во времени и в пространстве ориентирована. Со стороны черепно–мозговых нервов: запахи различает с обеих сторон одинаково. Предметное зрение сохранено, поля зрения без выпадений. Зрачки равновеликие, D=S, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Лицо симметричное. Слух сохранен с обеих сторон. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. Двигательная сфера: В верхних конечностях парезов нет.Сила мышц в руках 5 баллов. Сухожильные рефлексы: ВR, TR, CRR средней живности.D=S. PR,AR снижены слева.Трофика мышц в нижних конечностях слева снижена. Брюшные рефлексы вызываются симметрично. Функция тазовых органов: не нарушена.Менингиальные знаки отрицательные.

Локально: Имеетса постоперационный свищевой ход пояснично-кресцового отдела.

Обследования:

ОАК	Hb- г/л; Э- ; Цп – ; L- ; Ht- %; СОЭ– мм/ч.
ОАМ	Желтая, сл.мутная, от. плот- кисл, белок- abs,эпит- , эрит- ,
Биохимия	Глюкоз- ; Мочев.- Ост.азот- ; Об.белок- г/л; АЛТ- ; АСТ-
Коагулограмма	ПТИ- %; Вр.рекал.- ; Тромботест- ст.; Фибриноген- г/л.
Кровь на группу
ЭКГ	Ритм синусовый, правильный. ЧСС 78-80уд в 1 минуту. ЭОС не отклонена
Терапевт	Острой соматической патологии не выявлено
МРТ	СПО корпородеза.Перелом тела VL4.Состояниепосле перенесенного вывиха межпозвонковых суставов на уровни VL3-4с наличием деструктивных изминений.

Больная разобрана в отделении, установлен

клинический диагноз: . СПО.ЛаминэктомияVL3-4 со спондилодезом ТПФ пластиномы.

Ослож; лигатурный гнойный свыш.

Рекомендовано: Санация послеоперационной раны.
Леч.врач: Халиков Ш.А

Зов.отд: Джуманов.К.Н

20.09.2012г. Предоперационный эпикриз

Больной: Гапбаров Нодир 26лет. Поступил: 19.09.2012г.

Жалобы: на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую нижную конечность, и на гнойнын выделение из нижнего угла после операционной раны.

.Больной разобран в отделении, на основании жалоб, анамнестических, клинико-лабороторных и инструментальных данных установлен

клинический диагноз: СПО.ЛаминэктомияVL3-4 со спондилодезом ТПФ пластиномы.

Ослож; лигатурный гнойный свыш.

Рекомендовано: оперативное лечение.

Показания к операции:

1. 
   Боль в области поясницы
   
2. 
   Наличие гнойного выделение из свищевого хода..
   
3. 
   Неоднократное безуспешное консервативное лечение по месту жительства.
   
4. 
   Решение клинической конференции в отделении.
   
5. 
   Согласие больного на хирургическое лечение.
   

Планируется: вскрытие свищевого хода. плановом порядке.

Леч. врач: Зав.отд:

Халиков Ш.А Джуманов К.Н.

20,09,12г Операция

Начало 13⁰⁵ Конец 13¹⁵

“Вскрытие свишевого хода в области после операционной раны”

Под местной анестезией Sol Novokaini 0.5%-20.0ml и предворительным обезбаливанием

Sol Analgini 50%-2.0+Sol Dimidroli 1%-2.0 в/м Sol Ketoroli 2.0в/м.В условиях перевязочной после соответствуещей обработки опор поля 3х кратно спирт-йод спиртом, произведён разрез кожи по свищевому ходу в каудальном и кранеальном напровлении.Из раны выделена гнойное выделение около15-20мл. Рана очищена свишевые ходы просонированы и обработаны.Устоновленрезиновый выпускник и турунда с цефтриоксоном наложена ассептическая повязка.

Вывод: Вовремя операции обноружены свишевые ходы с гнойным выделением ,которые были вскрыты и очишены.

Оператор Халиков Ш.А




НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ №4

Выписка из истории болезни №2980/558.

Ф.И.О. больной:	Етмишбоеива. Фотима		Поступила:	14.09.2012 г.
Возраст:	40 года.		Выписана:	19.09.2012г.
Диагноз:	Пояснично-крестцовый остеохондроз. Грыжа диска VL4-VL5 с компрессией VL5 корешка слева. (МКБ-10-М51.1)

Жалобы при поступлении: на сильные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по заднебоковой поверхности правой нижней конечности, онемение и чувство ползания мурашек по задней поверхности првой голени.

Из анамнеза: со слов больной: болями в пояснице страдает в течение одного года. Свое заболевание ни с чем не связывает. Иррадиация болей в правую ногу отмечается в течение последних 6 месяцев. Периодически получала консервативное лечение с временным эффектом. Последнее обострение отмечает в течение пследних 3х недели. После МРТ-обследования обратилась в РНЦНХ, осмотрена нейрохирургом, госпитализирована в 4 н/х для обследования и лечения.

Эпид анамнез:со слов больной 10 год назад забалела Гепатитом В. Со слов больноой последные 6 месяц контакт с инфексинными больными отрицает. Кровь и компонентиы крови не получал. За границей не был. Больной до поступления к нам получала в/в, в/м иньексии по месту жителств в разных метучреждение.

Объективно: общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение полуактивное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без видимых деформаций. Дыхание самостоятельное, свободное. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=16 раз в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс умеренного наполнения 72 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены, регулярны.

Невростатус: сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно, во времени и в пространстве ориентирована. Со стороны черепно–мозговых нервов: запахи различает с обеих сторон одинаково. Предметное зрение сохранено, поля зрения без выпадений. Зрачки равновеликие, D=S, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Лицо симметричное. Слух сохранен с обеих сторон. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. Двигательная сфера: объем движений в руках и левой ноге не ограничен. Сила мышц в них 5 баллов. Движения в правой ноге ограничены изза боли. Отмечается легкий парез пиронеальной групп мышц справа силой мышц 4 балла. Сухожильные рефлексы: ВR, TR, CRR и PR, средней живости, D=S, AR справа ослаблены. Брюшные рефлексы вызываются симметрично. Чувствительная сфера: боль по ходу L5, корешков справа. Гипестезия в дерматоме L5 справа. Патологические рефлексы и менингеальные знаки отрицательные. Трофических, тазовых нарушений не выявлено.

Локально: движения в поясничном отделе позвоночника болезненно, ограничены. Правосторонний сколиоз.

Обследования:

ОАК	Hb- 129,0 г/л; Э- 4,4; Цп – 0,87; L- 6,6; Ht- 41%; СОЭ–18 мм/ч.
ОАМ	Желтая, сл.мутная, от. плот-1015, кисл, белок- abs,эпит-4-5/1, эрит-10-15/1,
Биохимия	Глюкоз- 4,1; Мочев.- 4,1; Ост.азот- 2,0; Об.белок- 65,8г/л; АЛТ- 0,80; АСТ- 0,40.
Коагулограмма	ПТИ- 94 %; Вр.рекал.-80; Тромботест- V ст.; Фибриноген- 3,5 г/л.
Кровь на группу	Группа крови четвертая, резус положительный
ЭКГ	Ритм синусовый, правильный. ЧСС 65 уд в 1 минуту. ЭОС не отклонена
Терапевт	Без соматических патологий
R скопия орг. груд. Клет	Без видимых патологических теней.
МРТ	- признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Парамедианная левосторонняя грыжа диска VL5-S1(8мм). Вторичный стеноз позвоночного канала на уровне VL4-VS1.

Лечение: Больной 14.09.2012г. произведена операция «удаление грижи диска VL4-VL5 интерламинарным доступом c права». В послеоперационном периоде получила консервативное лечение (обезболивание, НПВС, антибактериальную и симптоматическую терапию) а также ЛФК и местное лечение. Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. Швы не сняты. Рана заживает первичным натяжением.

Состояние после лечения: Общее состояние удовлетворительное. Передвигается самостоятельно. Гемодинамика стабильная. В неврологическом статусе: корешковые боли с регрессом. Сохраняется легкая парестезия в дерматоме L5 справа. Тазовых, трофических нарушений не выявлено.

Выписывается по настоянию больной для продолжения лечения в амбулаторных условиях по месту жительства с рекомендациями.

Рекомендовано: 1. Наблюдение у невролога по месту жительства;

2. т Мидокалм по 150 по 1тх3 раза 10 дней, т Аэртал по 1тх2 раза 10 дней после еды, т Трентьал по 1тх2 раза 1 месяца.

3. Охранительный режим, постоянно ЛФК.

4. Швы снять на 19-е сутки после операции

Повторное обращение через 6 месяцев с функциональными спондилограммами.

Леч.врач	Перфильев С.В
Зав.отд.	Джуманов К.Н.
и/о Глав. врач	- Джуманив.К.Н.