Активно не предъявляет из-за тяжести состояния и речевых нарушений

5.03.2013 23.30 Осмотр деж. невропатолога в шоковой палате приемного отделения.
Больная БАРСКОВА МАРИЯ ДАНИЛОВНА 1938 г.р. доставлена по линии СМП в сопровождении знакомой.
ЖАЛОБЫ: активно не предъявляет из-за тяжести состояния и речевых нарушений.
АНАМНЕЗ МОРБИ: со слов родственницы больная страдает сахарным диабетом в течение нескольких лет, сахароснижающие препараты не принимает, страдает ГБ, периодически принимает таб. кардиомагнил, эналаприл. Ухудшение состояния с утра 4.03.2013 (так как больная живет одна и последний раз с ней родственница разговаривала по телефону утром 4.03.2013). в течение последующих 2х дней – 4 и 5 марта 2013 больная не отвечала на телефонные звонки. В свзя с чем вечером 5.03.2013 родственница вызвала участкового милиционера, взломали дверь. Больная была обнаружена лежащей на полу в коридоре около ванной комнаты в бессознательном состоянии. Вызвана машина СМП, и с предварительным диагнозом «краш синдром» больная была доставлена в шоковую палату приемного отделения РНЦЭМП.
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние больной в момент осмотра тяжелое по характеру основного заболевания. Сознание на уровне кома 1 ст. в речевой контакт не вступает, обращенную речь не понимает, команды не выполняет. Кожные покровы: На правой руке, вся поверхность, красно-синего цвета, ладонная поверхность правой руки мацерирована, на животе, в области левой груди имеются кровоподтеки. В лобнотеменной области справа имеется ссадина размерами 3 х 1 см. Положение вынужденное. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание самостоятельное, ЧДД 20 в мин. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в н\о, единичные застойные хрипы в н/о. Границы сердца расширены влево до средне-ключичной линии. Тоны сердца ритм. приглушенные. АД 110/70 пульс 88 в мин. ритм. Язык суховат, обложен налетом. Живот мягкий, б\б, печень и селезенка не пальпируется, перистальтика определяется. Область почек без особенностей. С-м Пастернацкого отр. С 2х сторон. мочеиспускние непроизвольное под себя.
НЕВРОСТАТУС: Зрачки Д=С, узкие, фотореакция авс. Взгляд фиксирован в срединном положении. Нистагма нет. Лицо асимметричное - сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо. Глотание и фонацию проверить не удалось по тяжести состояния. Правосторонняя гемиплегия, гипотония мышц правых конечностей. Сух. рефлексы вызываются С больше Д. Патологический с-м Бабинского положительный справа. Ригидности затылочных мышц нет. С-м Кернига отр. с 2х сторон. Сенсорно-моторная афазия.


Предварительный диагноз:
Осн: ОНМК в бассейне СМА левого полушария с правосторонней гемиплегией и сенсорно-моторной афазией от 4.03.2013
Фон: ГБ III ст. ГЛЖ. риск 4 ст. Атеросклероз общий и сосудов головного мозга.
Осл: Отек головного мозга. Кома 1 ст. Краш синдром?

РЕК-НО: КТ головного мозга. ЭКГ, ре-графия ОГК, ОАК, сахар крови.

Деж. невропатолог: Мубараков Ш.Р.

5.03.2013 23.40 Обоснование КТ головного мозга
Учитывая, что у больной правосторонняя гемиплегия, коматозное состояние, правосторонняя гемиплегия с целью исключения ОНМК по геморрагическому типу необходимо проведение КТ головного мозга.
Согласовано с зам. директором Гулямовым Б.Т. в 23.40


Деж. невропатолог: Мубараков Ш.Р.