Vazirligi o’zbekiston respublikasi sog’liqni sаqlаsh vazirligi toshkent tibbiyot akademiyasi


Download 230.77 Kb.
bet1/2
Sana18.09.2020
Hajmi230.77 Kb.
  1   2

O’ZBEKISTON RESPUBLIKASI OLIY VA O’RTA MAXSUS TA’LIM VAZIRLIGI

O’ZBEKISTON RESPUBLIKASI SOG’LIQNI SАQLАSH VAZIRLIGI

TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI
TASDIQLAYMAN”

O’quv ishlari bo’yicha prorektor

prof. Teshaev O.R.__________

«____» __________2012yil




Kafedra: Travmatologiya - ortopediya, HMJ bilan neyrojarrohlik.
Fan: Falokat tibbiyoti
7- KURS DAVOLASH FAKULTЕTI TALABALARI UCHUN
YAGONA USLUBIY TIZIM

Mavzu: Travmatik shok

TA’LIM TEХNOLOGIYASI

Toshkent – 2012

Tuzuvchilar:

  • Toshkent Tibbiyot Akademiyasining travmatologiya-ortopediya, HDJ va neyrohirurgiya kafedra mudiri t.f.d. M.YU. Karimov

  • t. f. n. D.I. Ibragimov, t.f.n. Sh.Sh. Hodjaev


Mashg’ulot № 3.

Mavzu : Travmatik shok


Vaqt: 7 soat

Talabalar soni: 8-10

O'quv mashg’ulotining shakli va turi

Amaliy mashg’ulot

O'quv mashg’ulotining tuzilishi


  1. Kirish qism.

  2. Nazariy qism.

  3. Analitik qism:

- organayzer

- testlar



  1. Amaliy qism

O'quv mashg’uloti maqsadi:

Talabalarni tez tibbiy yordam ko'rsatish, tekshirish uslublari, og’riqsizlantirish turlari, immobilizaciyaning asosiy tamoyillari bilan tanishtirish. Talabalarni rentgen suratlarni tahlil qilish, sinish joyini mahalliy anesteziya qilish, skelet tortishni o'rnatish, gipsli bog’lamlarni tayyorlash, langetali va cirkulyar gipsli bo’glamlarni qo'yish ko'nikmalariga o'rgatish.

Talaba bilishi lozim:

  • Еlka, bilak va kaft suyaklari sinishining turlari va tasnifini;

  • Еlka, bilak va kaft suyaklari sinishining asosiy klinik belgilarini;

  • Tez tibbiy yordam ko'rsatish principlarini;

  • tekshirish uslublari, og’riqsizlantirish va immobilizaciyalash turlarini.

Talaba bajara olishi lozim:

ortopedo-travmatologik bemorlarning elka, bilak va kaft suyaklari singanda gipsli bog’lam qo'yish texnikasi.

Pedagogik vazifalar:

  • ko’krak qafasi jarohatlangan bolalar-ni klinik tekshirish uslublarini o'rgatish;

  • elka kamari jarohatida qo’llanadi-gan og’riqsizlantirish usullarini o'rgatish;

  • qo’l jarohatlarida immobilizaciya tamoyillarini o'rgatish.

O'quv faoliyati natijalari: Ushbu mashg’ulotni o'tish talabaga tez tibbiy yordam ko'rsatish, tekshirish uslublari, og’riqsizlantirish turlari, immobilizaciya, rentgen suratlarni tahlil qilish, sinish joyini mahalliy anesteziya qilish, skelet tortishni o'rnatish, gipsli bog’lamlarni tayyorlash, langetali va cirkulyar gipsli bog’lamlarni qo'yish, dastlabki diagnoz qo'yish va bemorni davolash taktikasini aniqlashning asosiy principlari bilan tanishish imkoniyatini beradi.


Ta'lim usullari

Aqliy hujum, interaktiv muhokama, amaliy ish usuli, mavjud hujjatlar bilan ishlash

Ta'lim shakli

Jamoaviy, guruhlarda ishlash, yakka tartibli

Ta'lim vositalari

bannerlar, rentgen suratlar, tarqatma materiallar, foto va video material

Ta'lim berish sharoiti

Guruhli shakllarda ishlashga mo'ljallangan xonalar

Fanlararo integratsiya

Talabalarni ushbu mavzu bo'yicha o'qitish odam anatomiyasi, topografik anatomiya va operativ hirurgiya, radiologiya, anesteziologiya-reanimatologiya va umumiy jarrohlikda olgan bilimlariga asoslangan. Talabalarning mashg’ulot davomida olgan bilimlari tez tibbiy yordam ko'rsatish, tekshirish uslublari, og’riqsizlantirish turlari, immobilizaciya, rentgen suratlarni tahlil qilish, sinish joyini mahalliy anesteziya qilish, skelet tortishni o'rnatish, gipsli bog’lamlarni tayyorlash, langetali va cirkulyar gipsli bog’lamlarni qo'yishga imkon beradi.

Monitoring va baholash

Og’zaki so'rov, tezkor so'rov, yozma so'rov, test









Travmatik shok o’quv mashg’ulotining texnologik xaritasi



Ish bosqichlari va vaqti: 270 daq.

Faoliyat

Ta’lim beruvchi

Ta’lim oluvchilar

1-bosqich.
O’quv mashg’ulotiga kirish

10 daqiqa


5 daqiqa

    1. Mavzuning nomi, maqsadi va kutilayotgan natijalarni etkazadi.Mavzu bo’yicha asosiy tushunchalar:etiologic,patogenetik,simptomatik davo to’g’risida tushuncha beradi.Mashg’ulot rejasi bilan tanishtiradi.

    2. Adabiyotlar ro’yhatini beradi.

    3. Talabalarni aqliy hujumga tortish uchun jonlantiruvchi savollar beradi.Amaliy mashg’ulot rejasi va tuzilishiga qarab ta’lim jarayonini tashkil etish bo’yicha harakatlar tartibini bayon qiladi.

1.4. Amaliy mashg’ulotda talabalar faolligini baholash mezonlarini e’lon qiladi.

Tinglaydilar va yozib oladilar.

Tinglaydilar va yozib oladilar.


Savollarga javob beradilar.

Tinglaydilar.


2-bosqich.

Asosiy qism

30 daqiqa
90 daqiqa
15 daqiqa

45 daqiqa

45 daqiqa

5 daqiqa


2.1. Amaliy mashg’ulot mavzusini muhokama qilish,yangi pedagogik texnologiyalarni qo’llagan holda talabalarning dastlabki bilim darajasini tekshirish.

2.2.Talabalarning amaliy qismini egallashi bo’yicha mustaqil ishi.

2.3. Vaziyatni mustaqil tahlil qilishni,muammoni ifodalashni,echish yo’llarini aniqlashni,so’ngra uni echish topshirig’ini beradi.

Tanaffus.

2.4.Testlarni yakka tartibda ishlaydilar.

2.5.Talabalarga ko’rgazmali qurollarni ko’rsatish (slaydlar, prezentatsiya, videofilmlar va bq), ularni izohlash.

Tanaffus


Savollarga javob beradilar.

Muhokama qiladilar,aniqlashtiruvchi savollar beradilar.


Amaliy qism materiallarini muhokama qiladilar,aniqlaydilar,savollar beradilar.
Mustaqil ravishda tahlil qilish varag’ini to’ldiradilar,muammoni echadilar.

Testni muhokama qiladilar,taqdimot qiladilar,boshqa talabalar munozarada ishtirok etadilar,savollar beradilar.




Mashg’ulotni o’tkazish joyi va jihozlanishi:

  • kafedra: travmatologiya-ortopediya,HDJ va neyrohirurgiya ;

  • bannerlar, rentgen suratlar, tarqatma materiallar, foto va video material.


1. Mavzuni asoslash

Ushbu mashug’ulotning o’tilishi talabalarga yaradoralarni ko’rsatma bo’yicha asosiy evakuaciya principlari va saralash, tibbiy evakuaciya bosqichlari, tibbiy evakuaciya turlari, asosiy chora-tadbirlar, yaradorlarga barcha ko’rinishdagi tibbiy yordamni ko’rsatishni bilishga yordam beradi.Undan tashqari talaba jang maydonida jarohatlanganlarga birinchi tibbiy yordam ko’rsatishni, ya'ni asfiksiyani bartaraf etish, tashqi qon ketishni to’xtatish, ochiq pnevmotoraksni bartaraf etish, qo’l va oyoqlar transport immobilizaciyasini o’rganadi.


2. Fanlararo va fan ichidagi bog’liklik

Talabalarni ushbu mavzu bo'yicha o'qitish odam anatomiyasi, topografik anatomiya va operativ xirurgiya, radiologiya, anesteziologiya-reanimatologiya va umumiy jarroxlikda olgan bilimlariga asoslangan.

Talabalarning mashg’ulot davomida olgan bilimlari tez tibbiy yordam ko'rsatish, tekshirish uslublari, og’riqsizlantirish turlari, immobilizaciya, rentgen suratlarni tahlil qilish, sinish joyini mahalliy anesteziya qilish, skelet tortishni o'rnatish, gipsli bog’lamlarni tayyorlash, longetali va cirkulyar gipsli bog’lamlarni qo'yishga imkon beradi.

3. Mashg’ulotning tarkibiy qismi (mazmuni)

3.1. Nazariy qism:

Bemorlarni har daqiqa ahvolini baxolash uchun travmatik shokning quyidagi fazalarini ajratib olish: qaytuvchi kompensaciyalangan shok, qaytuvchi dekompensaciyalangan shok, qaytmaydigan dekompensaciyalangan shok.



O’z-o’zi bilan tushunarliki, har bir bemorda sanab o’tilgan bosqichlar kuzatilishi shart emas. Shu ma’lumki, kompensaciyadan dekompensaciya va qaytmas holat intensivligiga o’tishi, vaqtinchalik kategoriyalarni ko’rinishi, bemorni boshlang’ich holatiga, UAQ miqdori va defitsitini o’sib borishiga bog’liq.Shokning og’irlik darajasini omillarning alohidaligi emas, balki shu omillarning butun majmuasiga bog’liq.

Shokning kompensaciyalangan bosqichi ko’p yoki kam qon hajmini yo’qotilishi bilan ta’riflanadi, bu holat yurak-qon tomir tizimidagi uzgarishlar hisobiga kompensaciyalanadi. Bemor hushi odatda saqlangan, u biroz qo’zg’algan (hayajonlangan) yoki tinch holatda bo’ladi. Teri qoplamlari oqargan, qo’l-oyoqlar muzlagan. Qo’llardagi teri osti venalari bo’shashganligi va ipsimon bo’lishi bilab o’ziga jalb qiladi. Tomir urishi zich, bo’shroq to’ladi. Yurakdan otilib chiqayotgan qon miqdori pasayishiga qaramay arterial qon bosimi pasaymaydi, aksincha ba’zi holatlarda qon-tomirlarni torayishi hisobiga ko’tarilishi mumkin. Pereferik vazokonstrikciya UAQ pasayishi bilan darhol vujudga keladi va katexolaminlarni ajralishi bilan ham bog’liq. Shokning kerakli simptomlaridan biri oligouriya xisoblanadi. Ajralayotgan siydik miqdori yarimidan yoki ko’proq pasayadi (normada 1 min. 1—1,2 ml). Venoz qaytishning kamayganligi sababli MVB pasayadi.Boshlang’ich davrdan boshlab umumiy qon aylanishning 75% gacha kamaysa ham arterial bosimni tushishi kuzatilmaydi. Bu shundan dalolat beradiki, shokning kompensaciyalangan davri uzoq davom etishi mumkin, hattoki qon yo’qotish to’htatilgandan keyin ham.
Kompensaciyalangan shokning klinik alomatlari :

  1. Taxikardiya.

  2. Muzdek nam teri.

  3. Tirnoq chuqurchasi bosilganda “dog’lar” simptomi.

  4. Shilliq qavatlarning oqish rangdaligi.

  5. Rektal-teri xarorat gradient > 7° С.

  6. Giperdinamik tipdagi qon aylanish.

  7. Miokardda gipoksik o’zgarishlarni yo’qligi (EKG ma'lumotiga ko'ra).

  8. Miyada gipoksiya belgilari yo’qligi.

  9. Normal yoki biroz pasaygan MVB.


Shokning dekompensaciyalangan qaytuvchi bosqichi qon aylanishni buzilishi bilan xarakterlanadi, periferik qon tomirlar spazmi kuzatiladi, buning oqibatida yuqori periferik qarshilik kichik yurak otilishini kompensaciya qila olmaydi, bu o’z navbatida sistemali arterial bosimni pasayishiga olib keladi. Arterial gipotenziya markazlashgan qon aylanishini noefektivligidan dalolat beradi. Eng muhimi ushbu bosqichda a’zolar qon aylanishi (miyada, yurakda, jigarda, buyrakda, ichaklarda) buziladi. Oligouriya shokning kompensaciyalangan fazasida kompensator xarakterga ega, dekompensaciya esa, funksional siljishga o’xshab payda bo’ladi, lekin buyrak qon aylanishi buzilishi va gidrostatik bosimni tushishi bilan vjudga keladi. Shokning qaytuvchi dekompensaciya bosqichida quyidagi simptomlar paydo bo’ladi, akrosianoz, yaqqol nafas qisishi, qo’l-oyoqlarni muzlashini kuchayishi, taxikardiya.Yurak tonlari bo’g’iq bo’lishi, bu nafaqat yurak kameralarini noto’liq diastolik to’lishi (bosh o’rinda, chap qorinchani), balki miokard qisqarishini yomonlashuvidan dalolat beradi.

Maksimal vazokonstruksiyada arterial qonni ochiluvchi areteriovenoz shuntlar orqali to’g’ridan to’g’ri chiqishi kuzatiladi. Bu bilan bog’liq ravishda venoz qonning kislorod bilan tuyinishi oshishi mumkin.

Agar shokning boshlang’ich fazasida asidoz local harakterga ega bo’lsa va oddiy kapilyar qon tekshirilganda namoyon bo’lmasa, unda dekompensaciyada asidoz yaqqol bo’ladi va korreksiyani talab qiladi. Qoidaga ko’ra, u to’qima gipoksiyasi chuqurlashgini ko’rsatadi.Umumiy teri oqarishi, arterial gipotenziya va anuriya bilan birgalikada akrosianoz fonida kelishi og’irlashtiruvchi symptom hisoblanadi, bu sho’kning qaytmas bosqichi yaqinlashayotganidan dalolat beradi.
Dekompensaciyalangan shokning klinik alomatlari:


  1. Gipodenamik qon aylanish reaksiyasi (yurak minutlik hajmini kamayishini o’sib borishi).

  2. Arterial gipotenziya.

  3. Anuriya.

  4. Mikroserkulaciyani buzilishi (eritrisitlarning qon tomir ichi agregaciyasiva endagen, ekzogen pressorli aminlarga mikro qon tomirlar refrakterligi).

  5. Dekompensaciyalangan asidoz.

Shok rivojlanish davomida arterial bosimni tushishi sababli EKG da o’zgarishlar kuzatiladi, bunda koronar qon aylanishdagi o’zgarishlar ko’riladi. Qoildaga ko’ra, bu o’zgarishlar miokard oziqlanishini diffuz buzilganligidan dalolat beradi.Normal EKG da ko’krak ulanishida tishchalar voltajini kamayishi kuzatiladi, shuningdek ST segment depressiyasi izoelektrik chiziqdan pastda bo’lishi, T tishchani tekislanishi kuzatiladi. Chap ko’krak ulanishida sezilarli o’zgarishlarni paydo bo’lishi chap qorincha oziqlanishini buzilganligidan dalolat beradi, uning ishlash faoliyati yomonligini bildiradi. Boshqa visseral a’zolarga nisbatan shok reaksiyalarida yurak qon aylanishdagi o’zgarishlarga chidamliroqdur.

Shokning dekompensaciyalangan qaytmas fazasidan kam farqlanadi va dekompensaciya qon aylanishini dekompensaciya vaqtida yanada chuqur o’zgarishlar fazasi hisoblanad.“Qaytmas” iborasini shartli deb hisoblasa ham bo’ladi, ammo bu bosqichda bo’ladigan o’zgarishlar juda chuqurdir, chunki bunday o’zgarishlarni bartaraf etish va qayta tiklash faqat nazariy jihatdangina mumkin. Agarda qon aylanishni dekompensaciyasi uzoq davom etsa (12 s. ko’proq) va muximi chuqurlashishga moyil bo’lsa, bemorni dalashga qaramay, arterial bosimi stabil bo’lmasa, xushi karaxt bo’lsa, anuriya kuzatilsa, sianoz va qo’l-oyoqlarda temperatura pasaysa, pastroqda joylashgan teri qismlarida sionatik o’zgarishlar, asidozni chuqurlashishi kuzatilsa, bunday xolatda shokni qaytarib bo’lmas deb hisoblasa bo’ladi.



Odatda shok qaytmas hisoblanadi, qachonki to’liq yordam 4s kechiksa!

To’rtta omilni kech yoki noto’liq oldi olinsa prognozi keskin yomonlashadi: 1) gipovolemiya; 2) nafas yetishmovchiligi; 3) qon ketishi; 4) og’riq sindromi.


Shokning Kechish Prognozi va Og’irligini Aniqlash, Diagnostika

Shokdagi bemorni ahvolini aniq baholash uchun, aylanayotgan qon hajmini, yurakdan otilib chiqayotganini, periferik kislotali-asosiy ahvolini va boshqa bir qator parametrlarni aniqlash kerak. Biroq ommaviy tushishlarda zararlanganlarda bunday tekshiruvlarni o’tlazish qiyin, ha va ularni bo’lishi umuman dargumon.

Ohirgi yillar ichida shifokorlar amaliyotida oddiy uslublar va ko’rsatkichlar egallagan, umuman olgamda bu ko’rsatkichlar gemodinamikani xarakterlaydi. Bu kompleksga kiradi: 1) arterial bosimni o’lchash; 2) markaziy venoz bosimni qayd etish; 3) har saotli diurezni aniqlash; 4) qo’l-oyoqlarni teri qoplamlarini rangini va haroratini tavsiflash.

Arterial bosim — sistemali gemodinamikada g’oyatta muhim ko’rsatkich, bevosita bu hayotiy kerakli bo’lgan o’lchamlarini, miyani va koronar qon aylanishini xarakterlaydi. Xususan sistemali arterial bosim 60 mm.sim.ust. past bo’lganda miya tomirlari boshqarilishi buziladi, buning oqibatida miya qon aylanish hajmi sust ravishda arterial bosim ketidan xarakatlanadi. Shunday qilib, areterial gipotenziyada miya perfuziyasi keskin kamayadi.Biroq arterial qon bosimi tananing boshqa bo’laklaridagi a’zo va to’qimada qon aylanishini ko’rsata olmaydi (miya va yurakdan tashqari). Shu orada arterial bosimni o’lchash metodikasi qulayligi va keng tarqalganligi bilan, afsusli ko’pchilik shifokorlarni bemorlar axvolini baxolashni eng muhim va yagona kriteriysi deb hisoblaydilar. Bu holat shifokorda bemorni davolashni emas, balki uning “arterial bosimini” davolash xisini uyg’otadi. Shu ma’lumki, bu mihim ko’rsatkich gemodinamikani baxolash uchun to’liq emas.

Arterial bosimni ko’tarilishi shifokorni tinchlantirishi mumkin, agarda u markaziy vena bosimi, soatli diurez, terini isishi va qizg’ishroq bo’lib normallashuvi bilan birgalikda kelsa.

Arterial bosimni normal yoki baland ko’rsatuvchi raqamlar gipovolemiyani berkitadi holos, umumiy aylanayotgan qon miqdorini to’lishini tortadi va dekompensaciyalangan qon aylanishini paydo bo’lishiga olib keladi. Markaziy venoz bosimni (MVB), shuningdek chap bo’lmachalardagi yoki ko’krak qismida joylashgan kata venalardaa bosimni o’lchash uchun, markaziy venaga katetor yuboriladi va unga Valdman aparati ulanadi. Nol shkala belgisini o’rta qo’ltiq osti chizig’I darajasida o’rnatiladi.

MVB venoz oqimni (asosan UAQ bog’liqligini) va miokardni shu oqimni uddalay olishini xarakterlaydi. MVB umum qabul qilingan normasi, har hil mualliflar keltirishi bo’yicha, 60-140 mm.suv.ust atrofida o’ynaydi.



Har soatli diurez a’zolarda qon aylanishini ko’rsatuvchi, muhim ko’rsatkich hisoblanadi.Normada u 30 ml/s tashkil etadi. Barcha jarohatlanganlarga, ogh’ir jarohat olganlarga, qovuqni doimiy kateterizaciyasi ko’rsatilgan.

Qo’l-oyoqlarni teri qoplamlarini rangi va haroratiperiferik qon aylanishi haqida ta’surot beradi. Ushlab ko’rilganda iliq, pushti teri va pushti tirnoqlar yahshi periferik qon aylanishi haqida guvohlik beradi, bu shifokorni hursand qilishi kerak, hatto agar arterial bosim me’yotidagi o’lchamlarga yetmagan bo’lsa ham.Sovuq oqishroq teri, oqishroq tirnoqlar bilan, ko’p hollarda markazlashgan qon aylanishi tashxisini tasdiqlaydi, odatdagi arterial bosimni ko’tarilishi bilan kuzatiladi (ayniqsa dioastalik — 130/90—140/100 mm.sim.ust.). bu shifokorga quyish tezligini pasaytirishga, xattoki uni to’xtatib qo’yishga sabab bo’ladi. Tekshiruvlarda ma’lum bo’lishicha, bunday bemorlarda UQM kerakligidan 40—50% atrofidani tashkil etadi.Bosilganda yengil oq rangga kiruvchi “mramor” terini paydo bo’lishi, sionatik tirnoqlar (bu “dog’lar” juda sekin tiklanadi) bu periferik qom tomirlarni spazmida parezga o’tayotgani haqida o’ylashga majbur qiladi, bu og’ir qaytmas holat belgisi bo’lib hizmat qiladi.Tirnoq chuqurchasi bosilganda kapillyarlarni to’lishi normada 1-2 sek. kam emas, shokda 2 sek. dan ko’p.

Diognostik va prognosrik jihatdan markaziy venadagi venoz qon xaroratini aniqlash ahamiyatlidur. Sho’k vaqtida bu harorat 30°С gacha tushishi mumkin. Patologik holatning ijobiy dinamikasida aralash venoz qon xarorati ko’tariladi, manfiyda - tushadi.

Travmatik shokda diagnostic kriteriy sifatida shokga qarshi terapiya effektini baxolash lozim. Arteriya ichi qonni keskinlashishiga yoki qon o’rnini bosuvchilarga noradrenalin yuborilganda (15 mg 500 ml eritmada) pressor reaksiyaning vjudga kelmasligi qaytmas shok mavjudligidan dalolat beradi(4.3 jadval).

To’ldirish uchun rektal va qo’ltiq osti haroratini solishtirish mumkin: agar oxirgi birinchisidan 1°С past bo’lsa, periferik to’qima perfuziyasi, ehtimol pasaygan. Shunday qilib, yuqorida ko’rsatilgan o’zgarishlar vaqt faktori bilan birga shifokorga UAQ defisiti darajasini, yurakdan otilish kengligini va qon tomirlarning periferik qarshiligini tasavvur qilishga yordam beradi. Albatta, bunday baxolash son jihatidan bo’lishi mumkin, lekin shifokor ko’rsatkishlarni qaysi tomonga siljiganini aniqlashi mumkin, bu esa kerakligi bo’lishi mumkin.



Shokni baxolash – bu tashxiislashdagi va davolashdagi eng mihim jihatlardan biri hisoblanadi.Hozirgi vaqtgacha keng tarqalib kelgan klassifikacion jadval mavjud, bunga muofiq shokning og’irlik darajasini baxolash uchun mo’ljal qilib sistolik bosim o’lchami olingan, shuningdek puls chastotasini sistolik bosim kengligiga munsabatini taqdim etuvchi Allgovera indeksi mavjud.

Travmatik shok og’irligini va qon yo’qotishni baxolashni asosiy kriteriylari

Shok darajasi

Sistolik (mm.sim. ust.)

Allgovera indeksi

Yo’qotilgan qon hajmi

Xushi

Lit.

UAQ dan %

I

> 90

0,7—0,8

до 1

10

Saqlangan

II

70—90

0,7—0,8

1—1,5

20

Saqlangan

III

50—70

> 1.2

1,5—2

30

Sopor

Shok IV daraja (terminal holat)










  • Agoniya oldi (sistolik bosim> 50 mmsim. ust., nafas yuzaki, xushida emas);

  • agoniya (bosimi aniqlanmaydi; nafas bir-bir; tutqanoqli, yordamchi mushaklar ishtrokida);

  • klinik o’lim (yurakni va nafasni to’htashi, arefleksiya).


Download 230.77 Kb.

Do'stlaringiz bilan baham:
  1   2




Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©fayllar.org 2020
ma'muriyatiga murojaat qiling