«ТАСДИҚЛАЙМАН»
______________Тиббий-ижтимоий хизматларни ривожлантириш бўлимининг
| | | | |
(туман/шаҳар)
|
бошлиғи
| |
| | | | |
_________________________________
(Ф.И.О.)
20___ йил «_____» ____________
|
|
________________________________
(фуқаролар йиғинининг номи)
фуқаролар йиғинининг ижтимоий қўллаб-қувватлаш бўйича комиссиясининг ўзгалар парваришига муҳтож бўлган ёлғиз яшайдиган ҳамда ёлғиз кекса ва ногиронлиги бўлган шахснинг яшаш ҳолатини баҳолаш натижалари бўйича
ХУЛОСАСИ
|
Сана: 20__ йил «____»___________
| | | | | | |
| | | | | | | | | |
Ёлғиз кекса ёки ногиронлиги бўлган шахснинг Ф.И.О.
____________________________________________________________________________
|
Туғилган санаси
____________________________________________________________________________
|
Манзили (минтақа, шаҳар (туман), кўча, уй, квартира) ва телефони
__________________________________________________________________
|
Ёлғиз яшайдиган ва ёлғиз кекса ёки ногиронлиги бўлган шахснинг яшаш жойидаги фуқаролар йиғини номи
__________________________________________________________________
|
Ногиронлик гуруҳи
__________________________________________________________________
|
| | | | | | | | | |
|
