«алгоритмы диагностики и лечения в гастроэнтерологии»

S Рецидивирующая секреторная диарея.
S При выраженной микробной контаминации: упорный метеоризм, дискомфорт и боли в животе, стеаторея и креаторея, дефицит витаминов, чаще В₁₂, снижение массы тела.
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПРИ НАЛИЧИИ СИБР

1. 
   Лечение основного заболевания - этиологическая терапия
   
2. 
   Деконтаминация кишки:
   

J Аугментин 625 мг 3 р/сут
Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут.
•S Альфа-Нормикс 200 мг Зр/день 5-7 дней
• Нормализация процессов пищеварения — адекватная доза ферментов:
Креон 10000
1 • Устранение дуоденальной гипертензии для улучшения оттока желчи, панкреатического сока и нормализация моторных нарушений
•S Дюспаталин 200 мг 2 р/сут до еды ±
Итомед 50 мг 3 р/сут до еды

1. 
   Устранение билиарной недостаточности:
   

Урсосан 10 мг/кг/сут.

2. 
   Нормализация микробиоценоза толстой кишки:
   

■J Дюфалак 10-15 мо/сут
Лактофильтрум 2 таб. 3 р/сут. за час до еды и приема ЛС
Хилак-форте 40-60 кап 2-3 р/сут
ЛЯМБЛИОЗ

1. 
   Ворота инфекции — верхние отделы тонкой кишки (1млн/1 см²).
   
2. 
   Вегетативные формы существуют только на поверхности слизистой тонкой кишки:
   

J Нарушение пристеночного пищеварения
J Нарушение двигательной активности (диарея)
•/ Усиленное размножение бактерий и дрожжевых клеток.

67
■z Синдром мальабсорбции.
z Проникновение в строму слизистой оболочки кишки, желчные ходы.
• Симптомы со стороны ЖКТ:
J Персистирующая диарея, чередование поносов и запоров.
■z Схваткообразные боли в животе, тошнота, снижение аппетита.

1. 
   Симптомы нарушения общего состояния:
   

J Отставание в физическом развитии, потеря веса, недомогание.

2. 
   Симптомы со стороны кожи:
   

✓ Бледность, неравномерная окраска кожи, иктеричность
J Крапивница, почесуха
ЛЯМБЛИОЗ: ЛЕЧЕНИЕ.
Первый этап - ликвидация эндотоксикоза, механическое удаление лямблий - 2-4 недель.
J Диета и режим питания, направленный на создание условий, ухудшающих размножение лямблий и введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами: каши, печеные яблоки, сухофрукты, овощи, растительное масло, значительное ограничение углеводов, особенно сахаров.
■/ Желчегонные препараты: Урсосан
J Очищение билиарной системы 1 раз в 6-7 дней: прием натощак 25% сернокислой магнезии (50-100 мл) или 300 мл Дюфалака с обильным прием кипяченой воды. Разгрузочная диета.
J Рисорбция в течение 2-4 недель: натощак отварной рис (2 ст. л. Залить с вечера холодной водой, утором залить кипятком 250-300 мл варить 2 мин). Не пить, не есть в течение 4 часов.
Второй этап - противопаразитарное лечение 1-2 курсами.
J Зентел 400 мг/сут 7 дней или 800 мг/сут 5 дней

Должны соблюдаться строгие меры гигиены и любому, находящемуся в близком контакте с пациентом нужно получить курс лечения
АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ

1. 
   FDA: Все АБЛС в той или иной степени угнетают нормальную микрофлору толстой кишки, что может привести к избыточному росту Clostridium difficile, высвобождению токсинов А и В и развитию антибиотик-ассоциированной диареи (ААД).
   
2. 
   ВОЗ: ААД - учащение стула (> 3 р/сут), возникшее на фоне АБТ или в течение 2 мес. после ее окончания, сопровождающееся увеличением объема, изменением консистенции, появлением патологических примесей в виде слизи, зелени и крови.
   

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
69

3. 
   Аллергические, токсические, и другие побочные эффекты АБЛС.
   

° Макролиды и Клавуланат - мотилиновые агонисты — прокинетики, ускоряя перистальтику, могут вызвать учащение стула вплоть до развития гипермоторной диареи.

4. 
   Избыточный микробный рост за счет подавления облигатной микробиоты.
   
5. 
   При СИБР нарушается метаболизм и всасывание углеводов.. В просвете кишки накапливаются катионы, связанные с анионами органических кислот и углеводов, что приводит к осмотической диарее.
   
6. 
   Подавление анаэробной флоры вызывает нарушение дегидроксилирования ЖК, что дополнительно усиливает диарейный синдром - секреторная диарея.
   

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ
■ ААД развивается у 5-39% лиц, получающих антибиотики.
J Цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды 2-5%
•/ Ампициллин, Амоксициллин/клавуланат 5-10%
J Цефиксим 15-20%
J Клиндамицин, Линкомицин 25-30%
Способ введения антибиотика не имеет значения.
J Симптомы ААД обычно появляются во время лечения, у 30% - в пределах 7- 10 дней после его прекращения.
70 । С.difficile 10-20% ААД.
J S.aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonela spp.

1. 
   ААД - ведущая причина внутрибольничных вспышек диареи и колита.
   
2. 
   Длительная госпитализация, пребывание в одной палате с больным, имеющим манифестную форму инфекции.
   
3. 
   Патология ЖКТ, иммунодефицитные состояния, ХПН, онкология, химиотерапия, трансплантация костного мозга.
   
4. 
   Проводимые медицинские манипуляции (инвазивные процедуры).
   

^и Энтеральное питание.

5. 
   Прием лекарств, снижающих кислотность желудка.
   

ААД. КЛАССИФИКАЦИЯ

1. 
   Антибиотик-ассоциированный колит (ААК): увеличение частоты стула > 3 р/сут, боли в животе по типу кишечных колик, лихорадка, симптомы общей интоксикации и лейкоцитоз.
   

° Псевдомембранозный колит (ПМК):
J Сильные боли в животе, стул 10-20 р/сут с примесью слизи и крови.
J Тяжелый эндотоксикоз, лейкоцитоз > 15х 10⁹/л и лихорадка до 40°С.

71
J В толстой кишке - гиперемия слизистой и фибринозные пленки, участки некроза (0,5-2,0 см). Перфорация, токсический мегаколон, инфекционно­токсический шок и гипокалиемия. Летальность до 30%.
J Диагностика: определение в кале токсина А методом латекс-агглютинации

2. 
   Сегментарный гемморагический колит.
   
3. 
   Собственно ААД: диарея без боли, интоксикации и дегидратации. Симптомы самостоятельно исчезают после отмены антибиотика.
   
4. 
   «Mild illness» (умеренное недомогание) - комплекс любых симптомов диареи, которые не укладываются в классическое определение ААД. Наиболее легкий и распространенный вариант ее течения.
   

ААД. ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   Прекращение приема АБТ
   
2. 
   Препараты-пробиотики, содержащие структурные компоненты микроорганизмов нормальной микрофлоры или их метаболиты
   

J Хилак-форте - продукты жизнедеятельности Lactobacillus helveticus 10⁹, Lactobacillus acidophilus 10⁷, E.coli 8xl0⁷, концентрированный раствор молочной кислоты, КЦЖК. 40-60 кап 2-3 р/сут

72
Пребиотики - Дюфалак 15 мл/сут. Лактофильтрум по 2 таб. 3 р/сут.
Уменьшение содержания углеводов в диете.
Антидиарейные Л С - Лоперамид и опиаты, не рекомендуется.
Тяжелое течение ААД, вызванной C.difficile: специфическая АБТ.