GeniAutsider abb indd

Часть II. Наследие
166
ные клапаны, не предупредив человека, ответственного за систему 
охлаждения; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора, 
насколько она важна; тот, кто следил за работой предохранитель-
ного клапана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причиной 
аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изначальные ошибки 
в проектировании ядерных реакторов, а тот факт, что сложные 
технологические операции требовали эффективного, быстрого и 
беспрепятственного взаимодействия операторов.
Авиакатастрофы подчиняются тем же правилам. Поднимаясь на 
борт самолета, мы тревожимся об аварийных ситуациях вроде воз-
горания двигателя или заклинивания руля при набирании высоты. 
Но подобные происшествия крайне редки. Обычный современный 
коммерческий авиалайнер по надежности почти не уступает тостеру. 
В большинстве случаев авиакатастрофы происходят в результате 
наложения друга на друга незначительных неполадок и случайных 
обстоятельств.
Часто в катастрофах бывает повинна плохая погода — необя-
зательно ужасная, но достаточно плохая для того, чтобы пилот 
нервничал чуть больше обычного. В подавляющем количестве слу-
чаев самолет вылетает с опозданием, поэтому пилоты торопятся. 
В 52% случаев пилот бодрствует более 12 часов, поэтому из-за уста-
лости медленнее соображает. В 44% случаев два пилота летят вместе 
впервые и поэтому не успевают сработаться друг с другом. Затем 
следует череда ошибок. Типичная катастрофа характеризуется по-
следовательностью просчетов, связанных с человеческим фактором. 
Кто-то из пилотов допустил оплошность, которая сама по себе не 
является роковой. На это накладывается еще одна оплошность вто-
рого пилота, которая даже вкупе с первой не ведет к катастрофе. 
Но потом они допускают еще одну ошибку, потом еще одну, и 
еще, и еще, и еще. И в результате череды ошибок происходит ка-
тастрофа.
Более того, эти ошибки редко совершаются по незнанию или 
непрофессионализму. Дело не в том, что пилот не справляется с 

---