Предлагаемая книга является первой на русском языке монографией по палеопатологии человека. Несколько монографий по палеопатолсгии человека и животных издано за рубежом

Туберкулезные поражения костно-суставного аппарата ^LXXVI

Туберкулезное поражение костей и суставов, столь частое у современ­ных людей, рассматривается палеопатологами как сравнительно новое заболевание, не наблюдавшееся у отдаленных предков современного человека. По Валлуа и Палю, в эпоху палеолита, судя по сохранившимся костным материалам, туберкулеза костей не было. В следующие эпохи — неолита и бронзы — туберкулезное поражение костей отмечалось исклю­чительно редко. На значительном ископаемом костном материале, собран­ном во Франции, было обнаружено всего 11 случаев туберкулеза костей, из них 2 — спондилита. В остальных странах были обнаружены лишь единичные находки, причем туберкулезный характер поражений наиболее древних из них все же оспаривается. Эти споры, в которых приняли уча­стие многие исследователи, отражают все же невысокий уровень знаний в области патологической анатомии, поскольку объектом исследования являются лишь мацерированные кости.
Споры эти свидетельствуют о необходимости углубления наших зна­ний в области патологической анатомии мацерированной кости.
Вместе с В. С. Майковой-Строгановой мы указывали (1936 г.), что пра­вильное распознавание туберкулезных изменений на мацерированной ко­сти чрезвычайно облегчается, а часто возможно лишь на основании сопо­ставления с соответствующими рентгенограммами в нескольких проек­циях.
Бартельс (Ваг1е1з) в 1907 г. описал случай туберкулезного спондилита в области IV и V грудных позвонков у молодого человека, жившего около 5000 лет до н. э. в районе Гейдельберга (в эпоху неолита). Однако Зудгоф и Вильямс (ЗисВюИ и АУПИашз) считают, что в этом случае имели место травматические изменения — компрессионный перелом (по Палю).
На древнеегипетских мумиях эпохи бронзы удалось обнаружить не­сколько бесспорных туберкулезных поражений костей, в частности спон­дилиты.
В эпоху железа туберкулезные поражения костно-суставного аппарата встречаются, как указывают Руфье (ВоиШег), Валлуа, Паль, почти с та­кой же частотой, как и в ближайшие к нам эпохи. На мумиях наряду •с деструктивными изменениями в телах позвонков были обнаружены даже следы натечного абсцесса.
В некоторых странах, например в Швеции, наиболее древние костные находки со следами туберкулезных изменений относятся лишь к XII сто­летию нашей эры. Это описанный Фюрстом (Гйгз!) случай туберкулезного спондилита у ребенка из очень богатой, возможно королевской, семьи (по Сьевалю). В более ранние эпохи туберкулезные изменения не были обна­ружены в скандинавских странах, несмотря на большое количество най­денных костных материалов, относящихся к более древним временам.
Поэтому некоторые делают вывод, что туберкулезные поражения раз­вивались параллельно росту цивилизации и якобы даже раньше распро­странились в более обеспеченных слоях населения, общавшегося друг с другом, чем у бедных, изолированно живущих людей (Хеапйег — по Сьевалю ^LXXVII). Этот вывод (основывающийся на случайных находках пора­женных туберкулезом костей в богатых могилах) вряд ли может получить признание современного клинициста и рентгенолога.
Надо полагать, что скелеты с тяжело протекающими туберкулезными спондилитами (в частности, начальные фазы, характеризующиеся лишь деструктивными изменениями и отсутствием дегенеративно-репараторных явлений) плохо сохраняются в земле и быстро разрушаются. С другой стороны, хронически протекающие спондилиты, характеризующиеся до­вольно значительными дегенеративно-репараторными изменениями, являются теми объектами, которые имеют больше шансов сохраниться в земле. Естественно, что при раскопках мало шансов найти туберкулез­ные спондилиты у детей. На скелетах взрослых, в частности у больных, длительно болевших, можно найти проявления туберкулезного спонди­лита.
Туберкулезные спондилиты и поражения других костей мы обнаружи­вали на исследованных нами коллекциях вовсе не редко. Соответствующие изменения были установлены нами на костных материалах из раскопок погребений различных эпох — от неолита до средневековья (Г. П. Со- сновского, С. И. Руденко, М. И. Артамонова, М. П. Грязнова и др.).
Более двух десятков найденных спондилитов представляют интерес не только с точки зрения древности патологических процессов и палеопа­тогеографии. Костные материалы (в равной мере современные и ископае­мые) позволяют уточнить практически важную для рентгенолога главу — патологическую анатомию мацерированной кости, пораженной туберку­лезом. Современный патологоанатом, ставя свой диагноз, исходит глав­ным образом из характера изменений в мягких тканях. В частности, туберкулезный спондилит патологоанатом диагносцирует тогда, когда на­ходит казеозные массы, а не по характеру деструктивных и дегенеративно- репараторных изменений в самой кости. Изменения, наблюдаемые на
мацерированной кости, получают отражение на рентгенограммах, но их надо правильно интерпретировать. Это легче делать, если предварительно изучить соответствующие изменения на мацерированных костях. Мы рас­полагаем костной коллекцией, иллюстрирующей различные фазы разви­тия, а также относительно благоприятно и неблагоприятно закончившиеся формы туберкулезного спондилита. Часть из них мы представляем.
Одна находка относится к XI в. н. э. и принадлежит пожилому муж­чине (из раскопок могильника у с. Сарагаш Красноярского края).

Нижняя четверть V грудного и верхняя треть тела VI грудного по­звонков разрушены (рис. 23, А). Деструкции подверглись также соответ­ствующие реберно-позвоночные суставы с обеих сторон. Это — туберку­лезный спондилит со значительным разрушением двух смежных позвонков без репараторных и реактивных изменений.
Другая находка относится к эпохе железа (из погребений у оз. Иссык- Куль). Скелет принадлежит мужчине в расцвете сил. Имеются клиновид­ная деструкция тел XII грудного и I поясничного позвонков, проявления артроза на суставных фасетках в результате статической нагрузки в ус­ловиях углового кифоза и деформирующий спондилоз в области тел XI грудного и II и III поясничных позвонков. Перед нами картина резко выраженного туберкулезного спондилита с поражением тел двух смежных позвонков без тенденции к образованию костного блока (рис. 23, Б).
На рис. 24 — кости пожилого мужчины из погребения I в. до н. э. из кургана вблизи г. Бийска. Поясничные позвонки, крестец, обе подвздош­ные кости и большой вертел левой бедренной кости подверглись патоло­гической деструкции. Тела и дуги всех поясничных позвонков слиты с. крестцом и между собой в одно целое (рис. 24, А). В позвонках, соеди­ненных между собой при помощи костного блока, видна большая полость (рис. 24, Б). В ней имеется крупный секвестр.


81
6 Д. г. Рохлин

Рис. 24.
А — туберкулезный спондилит с образованием обширного костного блока; Б — на рентгенограмме видна крупная полость с секвестром в верхнем позвонке, соединенном с нижерасположенным при помощи костного блока.

Перед нами хотя и тяжело, но несомненно весьма хронически проте­кавший туберкулезный спондилит, сопровождавшийся натечными абс­цессами, с поражением не только большого отдела позвоночника, но и таза, и одной из бедренных костей.
Следующая находка иллюстрирует картину, казалось бы, полного из­лечения путем образования костного блока. Это скелет пожилого мужчины из погребения эпохи поздней бронзы — культура скорченных костяков, тысяча лет до нашей эры (из материалов Манычской экспеди­ции ГАИМК, 1933 г., раскопки
вонков слиты в одну массу, имеется двусторонний анкилоз мелких суставов верхних трех позвонков, частичное окостенение желтых связок между XI и XII грудными позвонками и межостистых связок в той же области. Угловой кифоз в переходном пояснично-грудном отделе объясняется главным об­разом частичной деструкцией передней части тел XII грудного и I пояс­ничного позвонков. Тела слившихся позвонков как бы «облиты сахаром» в силу окостенения передней продольной связки на всем протяжении этого отдела (рис. 25, А).
Туберкулезный процесс как будто бы излечен. Все же на рентгено­грамме в области анкилоза, между телами XII грудного и I поясничного позвонков, прослеживается отчетливый склероз (рис. 25, Б). Следова­тельно, нет спокойной структуры; полное выздоровление не наступило.
Кроме того, тщательный осмотр костного препарата обнаруживает наличие свищевого хода, а на боковой рентгенограмме в теле XII груд­ного позвонка, на границе задней и средней трети, определяется участок деструкции. Таким образом, процесс не может быть рассмотрен как уже совершенно законченный.
Между тем такие картины в практической деятельности рентгенолог обычно рассматривает как вполне излеченные туберкулезные спонди­литы. На это явление обратил внимание также Шморль. Он описал слу­чай, трактовавшийся на основании клинических и рентгенологических данных в течение многих лет как излеченный туберкулезный спондилит с образованием костного блока между III и IV поясничными позвонками. Между тем на секции Шморль на распиле позвоночника обнаружил 2 по­лости с казеозными массами.^LXXVIII Конечно, теперь помогает томография.
На кладбище старой Вятки был обнаружен скелет пожилого мужчины; его 4 нижнегрудных позвонка благодаря окостенению передней продоль­ной связки представляли один костный блок. На рентгенограмме можно было обнаружить наличие общих костных пластинок в двух промежу­точных позвонках (рис. 26). Задняя часть тел соединившихся двух позвонков была несколько выше передней. Верхний из этих двух по­звонков был хотя и умеренно снижен в высоту, но все же в большей мере, чем нижний. Местами прослеживалась граница между этими двумя по­звонками. Никаких полостей не видно.
Описанные изменения исключают диагноз врожденного блока, при котором сохраняются полностью смежные замыкающие пластинки, а также и высота соединившихся позвонков (рис. 78, А и Б).
Перед нами исход спондилита (рис. 26), однако туберкулезный спон­дилит лишь в виде редкого исключения заканчивается столь благополучно. Между тем инфекционные спондилиты, в частности метатифозные, до­вольно часто характеризуются столь благоприятным исходом. Когда-то метатифозные спондилиты наблюдались с большой частотой, нередко при минимальных клинических симптомах.
Изучение костей показывает, что препараты, характеризовавшиеся, казалось, наступлением «идеального» костного блока, обнаруживают на­личие свищевого хода (рис. 25, А, Б). На основании рентгенограмм даже костного препарата нельзя с уверенностью говорить о полном излечении. Тем большая осторожность нужна в практической деятельности при по­становке диагноза излеченного туберкулезного спондилита у боль­ного. Необходимы динамика и томографическая проверка.
Туберкулезные поражения позвоночника, начиная с определенной фазы процесса, во всяком случае у взрослого, часто характеризуются наслоением на деструктивные изменения реактивных костеобразователь­ных процессов все же главным образом со стороны связочного аппарата. Это реактивное костеобразование фиксирует в той или иной мере патоло­гически измененный отдел (рис. 24, А и Б; 25, А и Б).
В суставных концах конечностей при туберкулезных поражениях явления деструкции и деминерализации кости, как общее правило, резко доминируют над реактивными, в частности костеобразовательными, процессами. В значительной мере деминерализованные кости с разрушен­ными замыкающими пластинками, находясь в земле, плохо противостоят разрушающим воздействиям. Поэтому спустя столетия и тем более тысяче­летия трудно обнаружить на ископаемом костном материале проявления туберкулезного артрита. Пораженные туберкулезом суставные концы часто полностью разрушаются. Очевидна большая редкость туберкулезного артрита на палеопатологическом материале по сравнению с туберкулезным спондилитом, поскольку последний может сопровождаться мощными костеобразованиями со стороны передней продольной связки.
Мы все же наблюдали на палеопатологическом материале целый ряд случаев туберкулезных и нетуберкулезных (инфекционных) /артритов. Представим две находки, иллюстрирующие оба типа артритов в тазобед­ренном суставе.
В погребении I—III вв. н. э. в городище Кобяково Ростовской обла­сти (раскопки С. И. Капошиной) были найдены кости тазобедренного сустава, на которых мы обнаружили следующие изменения. Кости были атрофированы, легки. Вертлужная впадина была разрушена почти на всем протяжении, в центральной ее части имелся круглый дефект (рис. 27, Л). Крыша вертлужной впадины также подверглась деструкции на некото­ром протяжении. Значительная часть головки бедра была разрушена. В обнаруженной структуре головки видны 2 полости (рис. 27, Л). Область деструкции «рыхлая», разреженная, без следов склероза.
Бедренная кость, будучи соединена с тазовой, погружается в разрушен­ную вертлужную впадину таким образом, что головка и почти вся шейка не видны (рис. 27, Б).
На рентгенограмме с препарата, представленного на рис. 27, Л (т. е. в условиях, приближающихся к клинико-рентгенологической практике), обнаруживается следующее: тяжелый деструктивный туберкулезный кок­сит с разрушением вертлужной впадины, головки и значительной части шейки бедренной кости, остеопороз и атрофия безыменной кости, атрофия и умеренный остеопороз бедренной кости, подвывих кверху (рис. 27, В). Имеющиеся полости в шейке бедра и вертлужной впадине, прорыв ее крыши на рентгенограмме не определяются. В погребении в Саркёле были обнаружены фрагменты тазобедренного сустава. Вертлужная впадина раз­рушена, перестроена, но в значительной мере покрыта новообразованной склерозированной костью. Имеется несколько ямок неправильной формы (рис. 28, Л). В бедренной кости разрушена значительная, часть шейки. Область деструкции в значительной мере покрыта новообразованной скле­розированной костью. Имеется несколько ямок на разрушенной поверх­ности.
А — тяжелые деструктивные туберкулезные изменения в костях, участвующих в образовании тазобедренного сустава; Б — соотношения между указан­ными костями при их соединении; В —рентгенологически определяется только часть тяжелых изменений.