Предлагаемая книга является первой на русском языке монографией по палеопатологии человека. Несколько монографий по палеопатолсгии человека и животных издано за рубежом

Болезнь Бехтерева (прогрессирующая одеревенелость
позвоночника, или анкилозирующий спондилоартрит)

В палеопатологической литературе представлено несколько случаев болезни Бехтерева.^LXXXVIII Однако найденные при раскопках кости с достовер­ными проявлениями болезни Бехтерева не дают представления об истин­ной протяженности поражения, в особенности о наиболее калечащей форме этой болезни, а также о тяжести ее последних фаз. Ископаемых костных материалов с характерными изменениями во всем позвоночнике, по-видимому, никто не обнаружил. В опубликованных работах ничего не говорится и о состоянии скелета конечностей у страдавших болезнью Бехтерева. Мы наблюдали 5 случаев этого заболевания: по одному — в погребениях Саркела и Красноярского края и 3 — в Эски-Кермене. Остановимся подробнее на первом из них, поскольку он представлен почти всеми костями скелета.
Исследованный нами скелет мужчины зрелого возраста (около 40— 45 лет) из погребения X—XII вв. в г. Саркеле разрешает представить тя­жесть заболевания в одной из последних фаз наиболее калечащей формы болезни Бехтерева. Эта находка позволяет выяснить ряд недостаточно или вовсе не изученных анатомических изменений при этом заболевании, связанных с функциональными нарушениями.
О. А. Артамонова, предоставившая нам зарисовку обнаруженного при раскопках погребения (рис. 45, А), сообщила, что соответствующий ске­лет сразу же привлек внимание из-за тяжелейшей деформации позвоноч­ника. Скелет лежал на боку, ибо покойника из-за тяжелейшей деформации туловища и нижних конечностей можно было положить в могилу либо в изображенном на рисунке положении, либо в полусидячем положении с максимально согнутыми спиной и шеей. Это та форма прогрессирующего спондилоартрита, когда позвоночник больного дугообразно согнут, почти как колесо.^LXXXIX
Все кости отличаются легкостью, в особенности весь позвоночник, вследствие остеопороза и в меньшей мере атрофии. Эти изменения естест­венны при многолетней одеревенелости позвоночника и тяжелой дефор­мации вовлеченных в процесс тазобедренных и коленных суставов.
Позвоночник от II шейного позвонка до крестца включительно пред­ставлял единое костное образование (рис. 45, Б). Крестец анкилозирован с обеими подвздошными костями.
Грудина искривлена дугообразно (рис. 45, А), выпуклостью кпереди. Рукоятка грудины срослась с телом грудины, несросшийся мечевидный отросток не был найден. I шейный позвонок не был анкилозирован ни с затылочной костью, ни со II шейным позвонком. Однако соответствую­щие суставные поверхности имели отчетливо выраженные проявления деформирующего артроза. Все движения головы были, следовательно, резко ограничены.
Передняя продольная связка подверглась полному окостенению только в области XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. На всем остальном протяжении передняя продольная связка либо вовсе не окостенела, либо окостенела на незначительном протяжении. Таким образом, в отличие от обычных изменений в поздних фазах болезни Бех­терева, у данного жителя Саркела—Белой Вежи фиксация позвоночника и превращение его в единое костное образование в основном являются результатом анкилозирования межпозвонковых суставов, лишь в некото­рых участках одеревенелость усиливалась за счет окостенения передней продольной связки, а в шейном отделе — за счет окостенения желтых связок (между дугами смежных позвонков).
Тело XII грудного позвонка — место наибольшей выраженности ки­фоза — подверглось деформации, оно сплющено в переднем своем отделе. Аналогичный участок тела XI грудного позвонка слегка сплющен (рис. 45, Б).
А — положение в могиле скелета мужчины, страдавшего болезнью Бехтерева; Б — весь позвоноч­ник (от II шейного позвонка до крестца) дугообразно скован в основном благодаря анкилозу межпо­звонковых суставов;^ — резко выраженный деформирующий артроз и паростоз в виде костной пла­стинки на большом вертеле (вид спереди); Г — своеобразие паростального окостенения на большом вертеле; вид с внутренней стороны).

Крестец состоит из 6 позвонков. С ним полностью анкилозированы сохранившиеся остатки подвздошных костей.
Крестец резко изогнут, его нижняя часть располагается почти под прямым углом к верхней (рис. 45, Б). Когда больной сидел, то прика­сался значительной частью крестца к сиденью, тогда как здоровый чело­век, сидя, соприкасается с сиденьем только копчиком.
В тазобедренных суставах наблюдались резкие проявления деформи­рующего артроза (рис. 45, В, Г). На обширном протяжении окостенело место прикрепления малой ягодичной мышцы (на передней поверхности большого вертела). На соответствующем участке имеется еще не описан­ная в литературе паростально возникшая большая костная пластинка (рис. 45, В, Г).
Это обширное костеобразование и резко выраженная шероховатость в области прикрепления большой и средней ягодичных мышц и большой поясничной мышцы, надо полагать, являются следствием хронической травматизации мест прикрепления всех указанных мышц, работавших в необычных условиях и в какой-то мере компенсировавших скованность туловища.
В коленных суставах также имелись резкие проявления деформирую­щего артроза в виде мощных краевых костных разрастаний на суставных концах бедра и большеберцовой кости. Таким образом, если туловище этого человека было как бы сковано и лишено движения, то и в тазобед­ренных и коленных суставах движения были возможны лишь в небольшом объеме и сопровождались характерным хрустом, который был слышен даже на расстоянии. Проявления деформирующего артроза были отчет­ливо выражены и в грудино-ключичных суставах. Все ребра были анки­лозированы с позвонками. Следовательно, ребра не участвовали в акте дыхания. Дыхание обеспечивалось усиленной работой диафрагмы.
Если грудную клетку такого человека на уровне сосков на высоте выдоха обвязать ниткой, то во время глубокого вдоха нитка не рвется, ибо ребра не поднимаются и грудная клетка не расширяется.
Симптом «нервущейся во время вдоха нитки», как показывают наши многолетние наблюдения над соответствующими больными, является пер­вым или одним из первых проявлений заболевания Бехтерева. Этот симп­том «нервущейся нитки» выражен уже в воспалительной фазе заболевания до наступления анкилоза. При своевременном распознавании этой фазы можно при помощи комплексного лечения (рентгенотерапии, антибиоти­ков, массажа в первую очередь длинных мышц спины) восстановить нор­мальный тип дыхания, предотвратить наступление анкилоза в реберно- позвоночных суставах.
У исследованного скелета из Саркела—Белой Вежи сохранились все 32 зуба. Они были в довольно хорошем состоянии, имелась лишь выражен­ная стертость эмали на жевательных поверхностях. Только в области второго малокоренного зуба справа на нижней челюсти обнаружено проявление одонтогенного остеомиелита; больной знал, что такое флюс.
Челюстной сустав был без изменений; следовательно, больной, по­скольку зубы были в хорошем состоянии, мог пользоваться челюстями без ограничения.
Черепной свод сохранился плохо. На всем протяжении прослежива­лись венечный и чешуйчатый швы. На основании состояния швов и зубов можно было предполагать, что больной прожил около 40—45 лет. Больной в течение многих лет был почти беспомощен. Он мог дожить до этого воз­раста только благодаря исключительной и постоянной помощи, уходу и заботам со стороны окружавших его лиц. Возможность существования человека, много лет страдавшего тяжелейшей формой болезни Бехтерева,


113
8 Д. Г. Рохлин
определенным образом характеризует быт и условия жизни больного_г его семьи и окружения.
При дифференциальном диагнозе необходимо в первую очередь ис­ключить распространенные проявления деформирующего спондилоза _г
представляющего результат хронической травматизации фиброзного» кольца дисков и передней продольной связки при сохранении тургора сту­денистого ядра. В этих случаях возникают мощные костные разрастания у мест прикрепления передней продольной связки. Костные разрастания нередко напоминают клюв попугая (рис. 8, А и Б). Срастаясь с таким же костным разрастанием смежного позвонка, они дают резко выраженный костный выступ, край которого находится на большом расстоянии от тела позвонка (рис. 114, А, Б; 116, В; 127, Л). При болезни Бехтерева, как это видно на позвоночнике жителя Саркела—Белой Вежи (рис. 45, Б), окостеневшая передняя продольная связка плавно (без резкого выступа) соединяет тела смежных позвонков. Не менее существенно, что при бо­лезни Бехтерева межпозвонковые пространства не снижены в высоту, тогда как межпозвонковые суставы запустевают и в той или иной мере анкилозируются (рис. 45, Б). При распространенных формах деформи­рующего спондилоза межпозвонковые, пространства между телами по­звонков резко снижаются (рис. 127, Л), а межпозвонковые суставы (между сочленяющимися верхними и нижними суставными отростками) не обя­зательно анкилозируются (рис. 114, Л, Б). При старческом кифозе типич­ные патологические изменения обнаруживаются в грудном отделе по­звоночника и захватывают лишь несколько позвонков, тела которых в переднем отделе сплющиваются. При врожденной аномалии развития позвонков — при так называемой конкресценции — тела двух, реже трех смежных позвонков представляют единое целое. Их замыкающие пла­стинки соприкасаются на всем протяжении или частично (рис. 78, Л, Б).
Из 3 случаев болезни Бехтерева из погребений в Эски-Кермене (VI— XII вв.) представим фрагмент скелета, состоящий из 3 нижних пояснич­ных позвонков и полностью анкилозированного левого крестцово-под­вздошного сочленения (рис. 46, Л). Позвонки скованы благодаря анкилозу межпозвонковых суставов. Межпозвонковые пространства не снижены.
В погребении XIII—XIV столетия у с. Сарагаш Красноярского края (из раскопок С. А. Теплоухова) был обнаружен фрагмент шейного отдела позвоночника. 4 нижних шейных позвонка типичным образом фик­сированы благодаря окостенению как передней, так и задней продольных связок (рис. 46, Б). Полностью анкилозированы суставы между этими позвонками. Шейный отдел позвоночника анкилозируется обычно при болезни Бехтерева позже нижележащих позвонков. О длительности забо­левания свидетельствует и окостенение межпозвонковых дисков с нали­чием спонгиозной структуры в них, что хорошо видно на сагиттальном распиле (рис. 46, Б). Межпозвонковые пространства не снижены, что ха­рактерно для болезни Бехтерева.

3.