Формат А–4 Ўзбекистон Республикаси

Формат А–4 Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ______________________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2020 йил 31 декабрдаги 363 -сонли буйруғи билан тасдиқланган 001- рақамли тиббий ҳужжат шакли

ТИББИЙ МУАССАСАГА ҚАБУЛ ҚИЛИНГАН ЁКИ РАД ЭТИЛГАНЛАРНИ
ҲИСОБГА ОЛИШ ЖУРНАЛИ

№	Келган куни		Ф.И.Ш.	Туғилган санаси паспорт рақами	Доимий яшаш жойи ёки қариндош, яқинларининг манзилгоҳи, телефон рақами	Иш жойи	Қайси муассаса йўллаган ёки ким олиб келган	тиббий карта рақами	Қабулхона ташхиси	Бемор ётқизилган бўлим	Чиқарил ган ёки ўлган сана	Рад этишнинг сабаби (ташхис)	Шифо корнинг Ф.И.Ш.
	сана	соат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ______________________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2020 йил 31 декабрдаги 363 -сонли буйруғи билан тасдиқланган 001- рақамли тиббий ҳужжат шакли

ТИББИЙ МУАССАСАГА ҚАБУЛ ҚИЛИНГАН ЁКИ РАД ЭТИЛГАНЛАРНИ ҲИСОБГА ОЛИШИ ЖУРНАЛИ
(шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, филиаллари, субфилиалларида юритилади)

Рақам

Мурожат этган вакти ва санаси

Беморнинг Ф.И.Ш. , ёши

Уй манзили , Иш жойи, лавозими

Ким томондан юборилган

Объектив маълумотлар

Кабул бўлими ташхиси

Кўрсатилган ёрдам,ташхислаш ва даволаш

Ф.И.Ш.

Касалхонага ётқизилди (бўлим.,№)

Амбулатор

№

Амбулатор карта

С.Б.Т.К

Шошилинч ёрдамга кўрсатма йуқ

Беморнинг рад этиши

Қабул бўлими шифокори

Маъсул шифокор