Genel ve temel ilkeler: Genel ve temel ilkeler

Genel ve temel ilkeler:

• Genel ve temel ilkeler:

• -İlacın seçimi hastanın bedensel ve ruhsal olarak tam bir

• değerlendirmesine bağlıdır.

• -İlaçların etki alanları, hedef belirtilere etki güçleri,doz, etki

• ve kullanım süresi kullanılamayacağı durumlar,yan etkileri,

• başka ilaç etkileşimleri, riskleri, zehirlenme belirtileri, ve

• zehirlenmeye karşı alınacak önlemler iyi bilinmelidir.

• -Yaşlılarda dozlar düşük tutulmalı,gebe ve süt veren

• anneler de genellikle psikotrop işlaçlar kullanılmamaya

• çalışılmalıdır.

• -En etkili ve en az yan etkili ilaç ,en etkili ve düşük

• dozda,gereken sürede verilmeye çalışılmalıdır.

• -Psikiyatriye başvuran hastalar, bilişsel yetileri ve eğitimleri

• çok iyi düzeyde olsa bile, ağır sıkıntı ,depresyon, içe

• kapanma ,dikkat dağınıklığı gibi nedenlerle tedaviyi

• yeterince kavramayabilirler Yazılı açıklamalar reçeteye ek

• olarak verilmelidir.

-Yan etkiler ve önlemler konusunda aile bilgilendirilmelidir.

• -Yan etkiler ve önlemler konusunda aile bilgilendirilmelidir.

• -İlaç dozu ,süresi hastaya göre ayarlanması ve aşırı

• duyarlılıklar olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

• -İlacın sürdürülmesi,azaltılması ve kesilmesi için uygun

• aralıklarla yeniden kontrol muayeneleri yapılmalıdır.

• -Hastanın ekonomik durumu okul ve iş koşulları göz

• önünde bulundurulmalı

• -Çok sayıda ilacın birlikte kullanımı(polifarmasi) den

• kaçınılmaılıdır.

• -Daha önce etkili olduğu bilinen ilaç varsa öncelikle tercih

• edilmelidir.,İlaç başlanır başlanmaz görülen düzelmelerin

• ilaçtan olduğu düşünülmemeli,diğer etkenler de göz önüne

• alınarak tedavi planı buna göre yapılmalıdır.

Antipsikotik ilaçlar genellikle şizofreni,mani,psikotik

• Antipsikotik ilaçlar genellikle şizofreni,mani,psikotik

• depresyon ve sanrılı bozukluklarda kullanılan ilaçlardır.

• Antipsikotiklerin çoğu nörolojik yan etkilere neden

• olduğundan nöroleptikler olarak da adlandırılır.Fakat tüm

• antipsikotikler nöroleptik olarak adlandırılamaz.Klasik

• nöroleptiklerden farklı yapıda ve etki düzenekleri farklı olan

• yeni antipsikotiklere atipik antipsikotikler de denmektedir.

• Yine lityım ve valpoat antimaniktir fakat nöroleptik değildir.

• Klasik antipsikotikler beyinde dopamin reseptörlerini bloke

• ederken yeni antipsikotikler ise seratonarjik,adrenerjik,

• Muskarinik ve histaminerjik reseptörlere yüksek bağlanma

• gösterirler.Dopamin reseptörleri üzerinde etkilerinin zayıf

• olması nedeniyle ekstrapiramidal etkileri düşüktür.

Şizofreninin her türünde,

• Şizofreninin her türünde,

• Şizofreni benzeri psikotik bozukluklarda,

• Sanrılı(paranoid) bozukluklarda,

• Akut (tepkisel(reaktif)psikozlar,

• Mani nöbetleri,psikotik belirtiler gösteren depresyonlarda antidepresanlarla birlikte,

• Bunama ve deliryumda görülen psikotik belirtiler,çocukluk psikozları,

• Gilles de la Tourette hastalığı,İnatçı hıçkırık,bulantı ve kusmalar,

• Dirençli ağrı durumları

Fenotiyazinler:

• Fenotiyazinler:

• Klorpromazin(Largactil):Sedatif,antikolinerjikyan

• etkileri yüksek,ekstrapiramidal yan etkisi ortadır.IV, IM,oral

• uygulanır.

• Tiyoridazin(Melleril) Sedatif ve antikolinerjik yan etkileri

• yüksek,ekstrapiramidal yan etkileri düşüktür.Retina

• pigmentasyonu yüksek dozda görülebilir.

• Trifluoperazin(Telazin)Sedatif ve antikolinerjik yan etkisi

• üşük ,ekstrapiramidal yan etkisi yüksektir.

• Butirofenonlar:

• Haloperidol(norodol):Yatıştırıcı etkisi güçlü,sedatif ve antikolinerjik

• yan etkisi düşük,ekstrapiramidal yan etkisi yüksektir.IV,IM ,oral

• uygulanır.

• Tiyoksantenler:

• Zuklopentikso(Clopixol):Tablet,damla, 1 mg, lık Clopixol acuphase(akut

• durumlarda) ve 200mg.lık Clopizol Depot amp.(kronik durumlarda 15-

• 30 günde bir) vardır.

Benzamidler:

• Benzamidler:

• Pimozid(Nörofren) Kronik durumlarda tercih edilir.Yatıştırıcı etki

• istenmediğinde akut durumlarda da kullanılır.sedatif,antikolinerjik yan

• etki düşük,ekstrapiramidal yan etkisi ortadır.

• Atipik Antipsikotikler

• Sülpirid(dogmatil) Sedatif ve hipotansif yan etkileri orta antikolinerjik

• yan etkileri düşüktür.Prolaktin düzeyini arttırarak galaktore ve

• amenoreya neden olurlar.

• Klozapin(Leponex) Tedaviye dirençli,kronik hastalarda iyi sonuçlar

• elde edilmiştir.Şizofreninin hem pozitif hem de negatif belirtilerine karşı

• etkilidir.Sedasyon,salya artması,hipotansiyon,taşikardi,baş dönmesi,kilo

• alma,halsizlik,yüksek dozlarda epileptik nöbetlere neden olur.

• Ekstrapyramidal yan etkisi çok düşüktür. Agranülosityoza neden

• olabileceğinden lökosit sayımları yapılarak kullanılır.

• Risperidon(Risperdal) Şizofrenide pozitif belirtilerde bir miktarda

• negatif belirtilerde etkilidir.Sedasyon,halsizlik,kilo artışı,yüksek dozlarda

• ekstrapyramidal yan etkileri vardır.Prolaktin düzeyini arttırıpgalaktore ve

• adet düzensizliklerine sebep olabilir.

Olanzepin(Zyprexa) Şizofreninin artı belirtilerine etkisi

• Olanzepin(Zyprexa) Şizofreninin artı belirtilerine etkisi

• belirgindir.Şizofrenlerin bilişsel işlevlerine olumlu etkisi

• vardır.Mani ya da başka nedenlere bağlı taşkınlıklarda

• yatıştırıcı etkisi vardır.Deliryum tremens tedavisinde

• yatıştırıcı ve tedavi edici olarak kullanılmaktadır.Sedasyon,aşırı kilo

• alma, tansiyon düşüklüğü, kabızlık ve ağız kuruluğu gibi yan etkileri

• vardır.

• Ketiapin(Seroquel) Artı ve eksi belirtiler üzerinde etkilidir.uyku

• hali,kabızlık,ağız kuruluğu,kilo alma, ve ortostatik hipotansiyon en

• önemli yan etkileridir.Ekstrapiramidal yan etkisi yoktur.

A-Ekstrapiramidal yan etkiler:

• A-Ekstrapiramidal yan etkiler:

• 1-Akut distoni: Dil,yüz,boyun,ense,sırt kaslarında kasılmalar olur.İlaç

• başlandıktan sonra ilk üç gün içinde ortaya çıkarlar.Kısa ve uzun süreli

• olabilirler.Hastanın boynu geriye kasılarak (opistotonus), yana doğru

• kasılarak(tortikolis) görünümü olabilir.Göz kasları yana yukarı doğru

• çekebilir(okülojir kriz),dil büyüyerek dışarı doğru uzanabilir.

• Laringospazm, çene kasılması olabilir.Antiparkinson ilaçla bu tür

• kasılmalar önlenebilir.

• Akatizi:Yerinde duramama,uzun süre oturamama, sürekli dolaşma,

• yürüme isteği,sıkıntı ve tedirginlik gibi belirtiler antiparkinson ilaçlar,

• antihistaminikler ve benzodiazepinler ve beta blokerler ile bu sıkıntı

• verici yan etki genellikle düzelir ya da azalır.

• Parkinsonizm:Tremor,kas katılığı(rijidite),hareketyavaşlığı(bradikinezi),

• maske yüz,deride yağlanma,tükrük artması,tekdüze konuşma,öne

• doğru eğik yürüme gibi belirtilerdir.Muayenede dişli çark belirtisi

• bulunur.Bu yan etkiler ilk dört hafta içinde ortaya çıkar.Bazen katatoniyi

• andıracak derecede ağır olabilir(akinetik sendrom)Nöroleptik azaltılınca

• ve antiparkinson ilaç verince düzelir.Beta blokerler ve benzodiazepinler

• de yararlı olabilir.

B-Geç diskinezi ve geç distoni:Geç diskinezide ağız, dudak, dil

• B-Geç diskinezi ve geç distoni:Geç diskinezide ağız, dudak, dil

• kaslarında istemsiz hareketler görülür.Yüz kasılmaları, göz

• kırpmaları, yanak,dudak,çene,dil hareketleri gibi belirtiler olur.Geç

• distonide daha seyrek olmak üzere kol,bacak,boyun ve bedende

• istemsiz,hızlı ya da yavaş anormal hareketler,koreo-atetoza benzer

• kıpırdamalar ve atmalar görülür.

• Kesilme diskinezisi: Uzun süre nöroleptik kullananlarda ilacın birden

• kesilmesi ile geç diskinezi belirtilerine benzer geçici bir sendrom ortaya

• çıkabilir.

• C-Malign nöroleptik sendrom: Yüksek ateş kaslarda katılık ve yüksek

• kan basıncı ile birlikte taşikardinin bulunduğu otonomik denge

• bozukluğudur. Bunun yanısıra yüksek serum kreatinin fosfakinaz, bilinç

• bulanıklığı, lökositoz, ağır diyaforez, tremor,enkontinans olabilir.Seyrek

• Olarak dizartri, disfazi,mutizm,babinski +,DTR’de artma,salya artması,

• opistotonus, konvülsiyonlar görülebilir. En sık görülen belirti

• rabdomyoliz yani kas dokusunda akut yaygın yıkımdır.

• Tedavi: İlaçlar kesilmeli,sıvı elektrolit dengesi ve beslenmesi

• düzenlenmeli,ateşi düşürülmeli,yaşam bulguları takip edilmeli.İlaç

• olarak Parlodel önerilmektedir.EKT’nin yararlı olabileceği belirtilir.

D-Uykululuk(sedasyon)ve harekette azalma,yavaşlama,

• D-Uykululuk(sedasyon)ve harekette azalma,yavaşlama,

• E-Epilepsi eşiğinin düşmesi,

• II-Antikolinerjik yan etkiler:

• Çevresel: Ağız,boğaz kuruluğu,midriyazis, görme bulanıklığı, taşikardi,

• kabızlık, idrar zorluğu, ejekülasyon gecikmesi,olmaması,ereksiyon

• güçlüğü,hipertermi,

• Merkezi: Bellek bozukluğu, konfüzyon, deliryum.

• III-Dolaşım: Ortostatik hipotansiyon,vazodilatasyona bağlı burun

• tıkanıklığı,aritmiler.

• IV-İç salgı:

• Prolaktin salgısını arttırarak amenore,jinekomasti,galaktore,iştah

• ve kilo artması,tip 2 diabet

• V-Cinsel İşlev bozukluğu

Lityum:

• Lityum:

• -Mani nöbetlerinin tedavisi,

• -Bipolar duygulanım bozukluğunun koruyucu etkisi,

• -Yineleyici unipolar depresyonda koruyucu tedavi,

• -Siklotimide duygudurm düzenleyicisi olarak,

• -Şizoaffektif bozuklukta antipsikotiklerle beraber,

• -Tedaviye dirençli depresyonlarda antidepresanla birlikte,

• -Nöroleptiklere dirençli ve duygudurum dalgalanmaları

• gösteren şizofreniklerde antipsikotiklerle birlikte,

• -Ağır saldırgan davranışlarla, suç işleme eğilimi gösteren

• kişilerde,

• -Duygudurum bozukluğu olan alkoliklerde ve başka madde

• kullanım bozukluğu olanlarda,

• Böbrek yetmezliği,kalp hastalığı olanlarda ağır değilse

• kullanılmaz.Dehidratasyon,hiponatremi,olan hastalara,

• gebelere ve emziren annelere verilmez.

• Akut manide; antipsikotiklere karşı direnci yada yan etki duyarlığı

• olan ya da antipsikotikleri almak istemeyen kliniği ağır olmayıp

• işbirliği yapılabilen hastalara lityum verilir.İyileştiriçi etkisi 7-10

• günden önce görülmez.Lityum kan düzeyi 1.0 ile 1.25

• arasındadır. 1.5 mEq/lt.üzeri toksik sınır başlangıcı kabul edilir.

• Bipolar bozukluklarda; koruyucu olarak,

• Siklotimide;hastanın denge ve uyumunun sağlanmasında

• kullanılır.

• Gebelik ve emzirme döneminde;mümkün olduğunca

• kullanılmamalı, lityumu kestikten sonra gebe kalanlarda EKT

• önerilir. Süte geçtiği için emziren annelere önerilmez.

Yan Etkileri:

• Yan Etkileri:

• Ellerde orta ya da hafifi şiddette tremor,bulantı, fazla su içme ve

• işeme,iştah artması ve kg.alma .Dikkat,algılama gibi bilişsel

• işlevlerde ve harekette hafif azalma,tepkilerde yavaşlama.

• Hafif derecede kan şekerini yükseltebilir.Poliüri,seyrek olarak tübüler

• böbrek zedelenmesi,dejeneratif değişiklikler bildirilmiştir.

• Nöropsikiyatrik açıdan bellek ve dikkati yoğunlaştırma yetisinde hafif

• azalma,sersemlik, yorgunluk,başağrısı,ellerde titreme olabilir.uygun

• dozda ve yemekten sonra alınınca sindirim sorunu çıkarmaz.

• Ekşime,yanma,iştah kesilmesi,ağrılı kramplar,bulantı,kusma ve deri

• döküntüleri, gözde sulanma,yanma,kaşınma ishal belirtileri

• görülebilir.

Lityum zehirlenmesi:Kan lityum düzeyi 2.0 mEQ/ lt olduğunda toksik belirtiler olur ve acil girişim gerektirir.

• Lityum zehirlenmesi:Kan lityum düzeyi 2.0 mEQ/ lt olduğunda toksik belirtiler olur ve acil girişim gerektirir.

• Belirtileri:Tremor, baş dönmesi, ataksi, halsizlik,uyku hali,konuşma bozukluğu,kulak çınlaması,görmede bulanıklık,bulantı, kusma görülür.deliryum,ateş,stupor,koma ve ölüm görülür.

• Zehirlenmede alınacak önlemler; Kusturma, nazogastrik yıkama,yeterli sıvı elektrolit verilmesi.3.0 mEq/ lt.de ozmotik diürez (Mannitol 50-100)mg. yapılır.sodyum laktat ile idrar alkalileştirilir.Aminofilin ile lityum atılımı sağlanır.

• Böbrek yetmezliği gelişmişse hemodiyaliz ya da periton diyalizi yapılır.

Karbamazepin(Tegretol):

• Karbamazepin(Tegretol):

• Bir epilepsi ilacı olan karbamazepin tedaviye dirençli

• psikotik hastalarda ve duygudurum bozukluklarında sıklıkla

• kullanılmaktadır.Bipolar duygulanım bozukluklarında

• lityumla birlikte ya da yalnız başına, manik taşkınlıklarda,

• epizodik saldırganlık gösteren kişilik bozukluklarında,

• tedaviye dirençli şizofreniklerde nöroleptiklerle birlikte

• kullanılabilir.Duygulanım bozukluğu gösteren kronik

• alkoliklerde, deliryum tremens tedavisinde deliryumun

• yatışmasında etkilidir.

• Yan Etkileri:

• Bulantı,kusma,uyuşukluk,dengesizlik,sersemlik,çift görme,

• dermatit.Karaciğere toksik etkileri olduğundan belli aralarla

• kan sayımı yapılmalı,karaciğer işlevlerine bakılmalı.

Vaproat (vaproik asid): Bir antiepileptik olan

• Vaproat (vaproik asid): Bir antiepileptik olan

• vaproik asid(Depakin)duygulanım düzenleyicisi

• olarak etkili bir ilaçtır.Mani ve bipolar bozuklukta

• önleyici olarak lityumla birlikte ya da yalnız başına

• verilebilir.

• Yan Etkiler: Mide-barsak irritasyonu,bulantı,kusma

• titreme, saç dökülmesi,kilo alma ve halsizlik.ilave

• olarak ishal,ataksi, dizartri, trombositopeni,

• karaciğer işlev bozukluğu olabilir.

• Antidepresanlar:

• 1-Trisiklikler,

• 2-Trisiklik olmayanlar,

• a)Tetrasiklik ve atipik trisiklikler,

• b)Seçici seratonin geri alım inhibitörleri,

• 3-Mao inhibitörleri,

• 4-Lityum,

• 5- Başka.

• Beyinde noradrenerjik veya serotonerjik nöron

• kavşaklarında noradrenalin ve seratonin geri alımını bloke

• ederek nörotransmitter metabolizmasını ve dönüşümünü

• Yavaşlatırlar.

Trisiklikler:

• Trisiklikler:

• İmipramin(tofranil),Amitripyilin(laroxyl),

• Klomipramin(anafranil),Opipramol(insidon)

• Trisiklik olmayanlar:

• Maprotilin(Ludiomil),Mianserin(Tolvon),

• Tianeptin(Stablon),Venlafaksin(Efexor),

• Mirtazapin(Remeron),Reboksetin(Edronax),

• Milnasipran(Ixel)

• SSRI’lar:

• Fluoksetin(Prozac),Paroksetin(Seroxat),

• Sertralin(Lustral,Serdep,Seralin,Selectra)),

• Sitolapram(Cipram,Eslopram)

• MAO İnhibitörleri:

• Maklobemid(Aurorix)

Antidepresanların kullanım alanları:

• Antidepresanların kullanım alanları:

• Depresyonlar,

• Bunaltı bozuklukları(Panik bozukluk,obssessif kompülsif

• bozukluk

• Enurezis,

• Anoreksiya nervoza,Bulimiya nrevoza,

• Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, Uyku bozuklukları,

• Uyku apnesi,

• Erken boşalma,

• Okul korkusu,

• Bunaltı giderici (Anti-Anksiyete ilaçları)

• Benzodiazepinler,

• Buspiron,

• Antidepresanlar ve nöroleptikler,

• Başka türler.

1-Benzodiazepinler:

• 1-Benzodiazepinler:

• Kullanım alanları:

• Yaygın bunaltı bozukluğu,

• Panik nöbetleri,Uykubozuklukları,Epilepsi, Alkoü

• bırakma ve deliryum tremens tedavisinde,Psikozlarda

• Mani ve psikotik eksitasyonda nöroleptiklerle beraber

• Diskineziler ve ilaca bağlı ekstrapiramidal belirtilerin

• tedavisinde,kas gevşetici olrak, cerrahide anesteziden

• önce,

Kullanım için uyarılar:

• Kullanım için uyarılar:

• -Yaşamsal bir konu yoksa sürekli olarak kullanılmamalı,

• bağımlılıkyapabilir,

• -Bağımlılığa yatkın hastalarda kullanılmaz.

• -Başka yatıştırıcılar alan hastalarda kullanılmamalı

• (alkol,barbitürat)

• -Yaşlılara vermekten kaçınılmalı,unutkanlığı ve konfüzyonu

• arttırabilir, gerekli ise yıkım ürünü olmayan türler

• (lorezepam,oksazepam) kullanılmalı.

• -Beynin ve solunum sisteminin ağır baskı altında olduğu

• durumlarda(koma, prekoma, uyku apnesi),ağır ataksi,

• myastenia graviste),

• -Taşıt kullanırken alınmaması,

• -Gebelikte ve emziren annelerde kullanılmamalı,

• -Değişik hastalıklarda sık görülen bunaltı durumlarında

• elden geldiğince düzenli alınmalı düşük dozlarda asıl

• tedaviye destek olarak önerilmesi.Düzenli alınması

• gerektiğinde sürenin 3-4haftayı geçmemesi

Tolerans oluşumu ve bağımlılık:

• Tolerans oluşumu ve bağımlılık:

• Düzenli ve uzun süre kullanıldığında ilaca karşı

• tolerans kazanılır.İlacın etkisini sürdürmek için doz

• arttırılmasına yol açarak bağımlılık gelişmesine

• neden olur.3-4 hf.dan fazla düzenli alınmaması

• önerilir.

• Bağımlılık oluşmuşsa ilaç kesildiğinde bırakma

• sendromu (withdrawal syndrome) oluşur.

• Sıkıntı,baş ağrıları, iştahsızlık, uykusuzluk, baş

• dönmesi,kulak çınlaması, görme bulanıklığı

• titremeler gibi hafif belirtiler, kan basıncında

• düşme, ateş, ağır tedirginlik,psikoz ve konvülsiyon

• gibi ağır belirtiler olabilir.

• Bu durumda ilaç azaltılarak yavaş yavaş

• bırakılmalıdır.

2-Buspiron:Bunaltı giderici etkisi 1-2 hafta

• 2-Buspiron:Bunaltı giderici etkisi 1-2 hafta

• düzenli alınca sağlanır.Bu nedenle kronik

• durumlarda kullanılabilir.Bağımlılık yapmaz.

• Uyku verici,kas gevşetici antiepileptik etkisi

• yoktur.Bağımlılık yapmaz.MSS yatıştırıcıları ve

• alkolle belirgin etkileşim göstermez.

3-Bunaltı giderici olarak kullanılan antidepresanlar veantipsikotikler:

• 3-Bunaltı giderici olarak kullanılan antidepresanlar veantipsikotikler:

• Antidepresanlar:

• Yaygın bunaltı bozukluklarında tolvon, laroxyl,

• remeron, insidon, desyrel

• Panik bozuklukta anafranil, tofranil, prozac,lustral,

• aurorix,cipram

• Obsesif- kompülsif bozukluktacipram,lustral,prozac

• vb. kullanılmaktadır.

• Antipsikotikler:

• Düşük dozlarda norodol, melleril,bunaltı giderici

• olarak kullanılmaktadır.

• 4-Başka bunaltı gidericiler:

• Beta-blokörler:Çarpıntı,terleme,titreme gibi otonomik belirtilerin olduğu durumlarda kullanılır.

• Antihistaminikler:Bunaltı giderici,yatıştırıcı, uyku verici etki gösterirler .Güçlü bunaltı gidericilerin kullanılamadığı durumlarda kullanılır.

İlaçlar kilit altında saklanır.

• İlaçlar kilit altında saklanır.

• İlaç dağıtımında kullanılan kadeh, bardak tepsi cam metal malzemeden olmamalı,

• Hastanın adı okunarak ilaç dağıtılır ve bir bariyerin arkasında durarak verilir.

• Hastanın bir başka hastanın ilacını almaması için gerekli önlem ve dikkat sağlanmalıdır.

• Hastanın ilacı içtiğinden emin olunmalıdır.

• İlaç kusulursa ikinci kez hekim istemi olmadan ilaç verilmez.

• Hastanın ilaca tepkisi gözlenir,kaydedilir.

• Hasta ve ailesine geçmişteki,şimdiki ve gelecekteki ilaçları ile ilgili duygularını açıklama ve soru sorma olanağı tanınır.

• Tedavinin etkisini değerlendirerek değişikliklerle ilgili önerilerde bulunulur.

Tanılar:

• Tanılar:

• -Sağlığı sürdürmede değişim,

• -Boşaltım düzeninde değişim,

• -Beslenme ve metabolik değişimler,

• -Aktivite, egzersiz ile ilgili hareketler,

• -Kardiyak out-put da azalma,

• -Kendine bakımda yetersizlik,

• -Uyku alışkanlığının bozulması,

• -Bilişsel ve algısal değişim,

• -Kendini algılamada değişim,benlik saygısında azalma,

• -Rol ve ilişkilerde değişim,

• -Cinsel yaşamda değişim, etkisiz bireysel başetme,

• -Değer ve inançlarda değişim

Yemeyen, içmeyen, dehidratasyon belirtileri

• Yemeyen, içmeyen, dehidratasyon belirtileri

• gösteren, saldırgan olabilen, antipsikotiklere yanıt

• vermeyen hastalarda EKT etkili bir yöntem olabilir.

• Hasta genellikle 6-8 EKT ile yatışır. Bazen 10-12

• hatta daha fazla sayıda EKT gerekebilir.