Kolon anastomozlarinda emilebiLİr cerrahi bariyer film kullaniminin anastomoz güvenliĞİ Üzerindeki etkiSİ


Download 380 Kb.
Pdf просмотр
bet1/5
Sana09.03.2017
Hajmi380 Kb.
  1   2   3   4   5

KOLON ANASTOMOZLARINDA EMİLEBİLİR 

CERRAHİ BARİYER FİLM KULLANIMININ 

ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ

ETKİSİ

(Deneysel Çalışma)

Dr. Doğan FAKIOĞLU

Genel Cerrahi

Uzmanlık Tezi

İSTANBUL – 2008

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE 

ARAŞTIRMA HASTANESİ

II. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ

Klinik Şef  V.: Op. Dr. Nejdet BİLDİK

2

Sayın  hocam  Prof. Dr. Mustafa  GÜLMEN’e  sonsuz  teşekkürlerimi  bir 

borç bilirim.

Daima yanımızda olan, her konuda yardıma koşan, deneyimlerini bizlerle 

paylaşan,  uzmanlık  eğitimimde  büyük  desteğini  gördüğüm,  çok  değerli  şef 

vekilimiz sayın Op. Dr. Nejdet BİLDİK’e sonsuz şükranlarımı sunarım.

Tezimin  hazırlanmasında  ilgi  ve  desteklerini  esirgemeyen,  herşeyini 

bizlere  adayan,  özverili,  bize  her  zaman  paylaşmayı,  dostluğu  ve  ekip  ruhunu 

aşılayan,  uzmanlığımda  çok  büyük  paya  sahip  olan  değerli  ağabeyim  ve 

uzmanım sayın Op. Dr. Ayhan ÇEVİK’e teşekkür ederim. 

Asistanlık  eğitimimiz  boyunca  gerek  mesleki  gerek  hayati  terübelerini 

bizlerden  esirgemeyen  uzmanlarımız  sayın Op .Dr. Gülay DALKILIÇ’a,  sayın 

Op. Dr. Hüseyin  EKİNCİ’ye,  sayın  Op. Dr. Mustafa  Mehmet  ALTINTAŞ’a 

teşekkür ederim.

Tezimin  hazırlanmasında  bana  yardımcı  olan  ve  çok  büyük  katkıları 

bulunan  Uzm. Dr. Nagehan  Özdemir  BARIŞIK’a,  Uzm. Dr. Seçkin 

BALABAN’a teşekkürlerimi sunarım.

Asistanlık  sürem  boyunca  her  konuda  yardımlarını  esirgemeyen  çok 

değerli asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin tüm hemşirelerine, personellerine ve 

sekreterine teşekkür ederim.

Hayatta  her  konuda  özverili  yaklaşımlarıyla  bana  destek  olan  aileme  ve 

kıymetli eşime sonsuz teşekkür ediyorum...



3

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ VE AMAÇ …………………………………………………………... 4

2. GENEL BİLGİLER …………………………………………………………. 6

  2.1. KOLON ANATOMİSİ …………………………………………………... 6

  2.2. KOLON HİSTOLOJİSİ ………………………………………………… 15

  2.3. KOLON FİZYOLOJİSİ ………………………………………………… 17

  2.4. ANASTOMOZ TARİHÇESİ …………………………………………... 22

  2.5. ANASTOMOZ TEKNİKLERİ ………………………………………… 22

  2.6. YARA İYİLEŞMESİ …………………………………………………… 24

    2.6.1. Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler ………………………………. 27

    2.6.2. Gastrointestinal Sistemde Yara İyileşmesi ………………………….. 28

    2.6.3. Anastomoz İyileşmesi ………………………………………………. 30

  2.7. ANASTOMOZ KAÇAKLARININ ETYOLOJİSİ …………………….. 38

    2.7.1. Sistemik etkenler ……………………………………………………. 38

    2.7.2. Lokal Etkenler ………………………………………………………. 39

  2.8. ANASTOMOZ KAÇAKLARINA YAKLAŞIM ………………………. 39

    2.8.1. Kolon anastomoz kaçakları …………………………………………. 39

  2.9. EMİLEBİLİR CERRAHİ BARİYER FİLM …………………………… 41

3. GEREÇ VE YÖNTEM …………………………………………………….. 43

4. BULGULAR ………………………………………………………………. 50

5. TARTIŞMA ………………………………………………………………... 58

6. SONUÇ …………………………………………………………………….. 64

7. ÖZET ………………………………………………………………………. 65

8. KAYNAKLAR …………………………………………………………….. 66



4

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Yüksek  morbidite  ve  mortalite  oranına  sahip  olduğu  için  kolorekral 

cerrahide  en  çok korkulan  komplikasyonlardan  biri  anastomoz  kaçağıdır. 

Muhtemelen  bundan  dolayı  bu  konu kolorektal  cerrahide  üzerinde  en  çok 

çalışılan  konulardan  biri  olmuştur. Pratikte zor  bir  işlem  olmamasına  rağmen 

cerrahlar  anastomoz  yapmaktan genellikle  çekinirler  ve  bu  kararı  almak  için 

doğru  belirlenmiş  ciddi  gerekçeler  ararlar. Çekincenin  altında  major 

komplikasyon  riskleri  yatar;  fistül,  kanama,  anastomoz  darlığı gibi.  Bunlar 

içinde  şüphesiz  en  sık  görüleni  ve  mortalitesi  en  yüksek  olanı  anastomoz 

kaçağıdır (1). 

Cerrahide  bağırsak anastomozları,  binsekizyüzlü  yılların  ilk  yarısından 

beri  uygulanmaktadır.  McCue  ve  Philips’in  çalışmasında,  Denans’ın  1826’da

dikişsiz kolon anastomozu yapabilen bir cihaz önerdiği, Murphy’ninde 1892’de 

bağırsak  uçlarını bir  düğme  ile  birbirine bağlayan  iki  metal  halkadan  oluşan 

başka bir cihaz önerdiği belirtilmiştir. Günümüze kadar olan süreçte çok çeşitli 

teknikler,  materyaller  ve  cihazlar  geliştirilmiş  ve denenmiştir  (2).  Bütün  bu 

çalışmaların  amacı  anastomoz  komplikasyonlarını önlemek/azaltmaktır.  Çünkü 

bu  yöntem  çeşitliliğine  rağmen  halen  bağırsak  anastomoz komplikasyonları 

devam  etmektedir  ve  postoperatif  ölümlerin  yarısından  fazlası  anastomoz

kaçağına bağlı sepsis nedeniyledir (3). 

Çok  merkezli  bir  çalışmada  kolon  rezeksiyonları  sonrası  anastomoz 

kaçağı sıklığının  %0.5-30  arasında  değiştiği  bildirilmiştir  (4).  Treitz 

ligamentinden  distale  doğru gidildikçe  anastomoz  kaçağı  ve  diğer  anastomoz 

komplikasyonlarının görülme riski artar. Proksimal ince bağırsak anastomozları 

sonrası  kaçak  riski  %1  iken,  aşağı  anterior  kolon rezeksiyonlarından  sonra  bu 

risk  %16’ya  kadar  çıkabilmektedir  (5).  Bir  de  klinik  ve radyolojik olarak  fark 

edilemeyen  asemptomatik  kaçaklar  vardır  ki,  bunların  gerçek  sıklığı

bilinmemektedir. Fark edilenlerden iki-üç kat fazla oldukları öne sürülmektedir 



5

(6). Anastomoz kaçaklarını önlemek için çeşitli anastomoz teknikleri önerildiği 

gibi,  bunun dışında  çeşitli  yöntemler  de  önerilmiştir:  Antibiyotik  profilaksisi, 

ameliyat  öncesi  bağırsak hazırlığı,  proksimal  ostomilerle  fekal  diversiyon,  vs 

(7).

Anastomoz kaçağını önlemenin bir yolu da riskli hastalarda ve bazı acil 



durumlarda “anastomoz  yapmamak”  olarak  gösterilmektedir.  Nitekim, 

kolorektal  kanser  nedeniyle  acil cerrahi  girişim  yapılan  olgularda  primer 

rezeksiyon  ve  anastomoz  yapılması  tartışmalı  bir konudur.  Rezeksiyon  ve 

primer  anastomoz  uygulanan  bu  hastalarda  mortalite  riski ortalama  %10  olup, 

bunun büyük bölümü anastomoz kaçağına bağlı gelişen sepsis nedeniyledir (8). 

Ancak  anastomoz  yerine  ostomi  yapmanın  da  birçok  komplikasyonu olduğu 

unutulmamalıdır (7,8).

Biz  bu  çalışmamızda, ilk  defa  denenen  bir  metotla, emilebilir  cerrahi 

bariyer  film  kullanılarak  yapılan  kolo-kolonik  anastomozların,  konvansiyonel 

metotla  (sütürasyonla)  yapılan  kolo-kolonik  anastomozlarla  karşılaştırılarak, 

kolo-kolonik  anastomozlarda  emilebilir  cerrahi  bariyer  film  kullanımının 

etkinliğinin deneysel olarak ortaya koymayı amaçladık.



6

2. GENEL BİLGİLER

2.1. KOLONUN ANATOMİSİ

Kalın bağırsak; çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid 

kolon  ve rektumdan  oluşur.  Yaklaşık  120-200  cm  uzunluğunda  olup  ileoçekal 

valften anüse kadar uzanır (Şekil 1). Bu mesafe, toplam gastrointestinal sistem 

uzunluğunun yaklaşık olarak 1/5‘ini teşkil eder. Terminal ileum, ileoçekal valfte 

posteromedial sınırda çekuma eklenir. Embriyolojik olarak çekum, çıkan kolon 

ve  transvers  kolonun  yarısı  orta  bağırsaktan  (midgut),  transvers  kolonun  sol

yarısı, inen kolon, sigmoid  kolon, rektum ve anüs ise alt bağırsaktan (hindgut) 

köken alırlar (9).

Kolonun kas tabakalarından en dışta olan longitüdinal kas tabakasıdır. Bu 

lifler birbirlerinden eşit uzaklıkta üç  bölgede yoğunlaşarak kolonun tenyalarını 

meydana getirirler. Tenyaların genişliği 5-6 mm olup, rektosigmoid köşede şerit 

özelliklerini  yitirerek  rektumun longitüdinal  kas  liflerine  karışırlar.  Tenyaların 

boyu  kolon  boyundan  daha  kısa  olduğu  için  kolon üzerinde  cepleşmeler 

meydana gelir ki, bunlara da kolonun haustraları denmektedir. Kolon üzerinden 

karın  boşluğuna  doğru  çıkıntı  yapan  peritonla  kaplı  yağ  dokuları  apendiçes

epiploika adını alırlar (9).

Sağ kolon; çekum, apendiks, çıkan kolon, fleksura hepatika ve transvers 

kolon başlangıcına  kadar  olan  bölgeyi  içerir.  Sol  kolon  ise;  transvers  kolon

distali, fleksura lienalis, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumu içerir. Terminal 

ileum  ile  kolon  arasındaki  geçiş  yerinde olan  kapağa  kolon  kapağı,  Bauhin 

kapağı veya ileoçekal valf denir. Çift kat mukoza ve sirküler kaslardan meydana 

gelmiş olan bu kapak bir sfinkter görevi görerek içeriğin ileumdan çekuma hızla 

boşalmasına ve reflüye engel olur (9).



7

Şekil 1. Kolonoskopik olarak kolonun bölümleri

Çekum:  İleoçekal  valfin  hemen  üstünden  geçen  yatay  çizginin  altında  kalan

kalın  bağırsak segmenti,  çekum  adını  alır.  Sağ  iliak  çukurda  intraperitoneal 

yerleşimli  olan,  çıkan  kolonun antimezenterik  tarafında  bulunan  ve  mezenteri 

olmayan geniş kör bir poştur. Uzunluğu 4-8 cm, çapı yaklaşık 7,5-8,5 cm olup 

kolonun en geniş kısmıdır.  Çekumun iç yan ve arka yüzüne, ileoçekal valfin 2 

cm  altına  appendiks  açılır.  Üzerinde  appendiksin  yapıştığı  yerden  tenya

mezokolika, tenya libera, tenya omentalis adlarını alan üç tenya başlar (9).

Çıkan Kolon: Çekumdan başlayıp karaciğerin alt yüzüne kadar çıkar ve burada 

hepatik fleksurayı yapar. Uzunluğu 15-20 cm olup çapı çekumdan dardır. Ön ve 

yan  tarafları  peritonla kaplı  olup  retroperitoneal  yerleşimlidir.  Doğrultusu 

aşağıdan yukarıya ve önden arkaya doğru eğiktir (9). Çıkan kolon arkada iliak 

kas,  iliolumbar  ligament,  kuadratus  lumborum  kası, transversus  abdominus 

kasının  başlangıcı,  sağ  böbrek  fasyası,  uyluğun  lateral  kutanöz  siniri,



8

ilioinguinal  ve  iliohipogastrik  sinirlerle  komşudur.  Önde  ise  ince  bağırsaklar, 

omentum majus ve karın duvarı ile temastadır (10).

Transvers  Kolon:  Sağ  kolon  köşesinden  başlar,  sola  doğru  ilerler  ve  dalak 

önünde  splenik fleksurayı  oluşturarak  aşağıya  döner.  Yaklaşık  50  cm 

uzunluğunda ve tüm yüzeylerde peritonla kaplıdır. Transvers kolon mezosu ile 

pankreas ön yüzüne ve sol böbrek kapsülüne asılır. Transvers mezokolon karın 

boşluğunu kolon üstü ve kolon altı olmak üzere iki anatomik bölüme ayırır. Bu 

anatomik yapı bir bölgedeki enfeksiyonun diğerine yayılması önünde doğal bir 

engel oluşturur. Transvers kolon, üstte karaciğer sağ ve sol lobları, safra kesesi 

ve  safra  yolları,  mide, duodenum  ile  yakın  komşuluktadır.  Mide  ile  kolon 

arasında  gastrokolik  bağ  bulunur.  Transvers kolon  ön  üst  yüzüne  yapışan 

omentum majus, ince bağırsakların önünde aşağıya pelvise doğru uzanır (9).



İnen Kolon: Splenik fleksuradan başlayıp pelvis girişinde sigmoid kolona kadar 

uzanır. Ortalama  25-30  cm  uzunluğundadır.  İnen  kolonun  ön  ve  arka  yüzü 

peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleşimlidir (9). İnen kolon arkada iliak kas, 

iliolumbar  ligament,  kuadratus lumborum  kası,  transversus  abdominus  kasının 

başlangıcı,  sol  böbrek  fasyası,  uyluğun  lateral kutanöz  siniri,  ilioinguinal  ve 

iliohipogastrik sinirlerle komşudur. Önde ise  ince  bağırsaklar, omentum majus 

ve karın duvarı ile temastadır (11).

Sigmoid  Kolon:  Krista  iliaka  hizasında  psoas  kası  kenarından  başlar,  üçüncü 

sakral vertebra hizasında rektumda sonlanır. Ortalama 40 cm kadardır. Pelviste 

bulunan üst ve alt kenarları fikse, orta kısmı çok mobildir. Tamamen peritonla 

kaplı  ve  mezokolonu  olup  intraperitoneal yerleşimlidir.  Sigmoid  kolon  pelvis 

içinde yer alır. İç yanda ince bağırsaklarla , aşağıda mesaneyle, kadında uterusla 

komşuluktadır. Sigmoid kolonun arkasında sol internal iliak damarlar, üreter,



9

priform  kas,  sakral  pleksus  bulunur.  Dış  yanda  sol  eksternal  iliak  damarlar, 

obturatuar  sinir,  over ya  da  duktus  deferens  ve  pelvis  yan  duvarı  ile 

komşuluktadır (9). Kolonun çapı sigmoid kolona doğru giderek azalır. Sigmoid 

kolonda çap 2,5 cm’e düşer ve burası kolonun en dar kısmıdır. Bu seviyede ön 

ve  arkada  iki  tenya  bulunur.  Sol  üreter  sigmoid  mezokolonun  tabanından

intersigmoid  girinti  içinden  geçer (11). Rektosigmoid  bölge  ise  bazı  anatomik 

farklılıkları  ile  kolonun  diğer  bölümlerinden  ayrılır. Periton,  tenyalar  ve 

appendiçes epiploikalar bu bölgede kaybolur (9).

Rektum: Rektum yaklaşık 12-15 cm uzunluğunda ve sigmoid kolon ile sakrum 

eğilimini takip eden anal kanal arasında uzanır. Rektumun üst 1/3 bölümü ön ve 

yan  yüzlerinde  peritonla örtülüdür.  Orta  1/3  bölümünün  yalnızca  ön  yüzü 

periton  tarafından  çevrilir  ve  alt  1/3  bölümü peritoneal  izdüşümün  altındadır. 

Rektumun  proksimali,  yaklaşık  olarak  sakral  promontoriumun seviyesinde 

longitudinal  bir  kas  tabakasını  şekillendirmek  üzere  birleşen  kolonun  tenya 

kolileri düzeyi  olarak  tanımlanır.  Rektum  üç  keskin  kavis  içerir.  Proksimal  ve 

distal  kavisler  sola  doğru konveks,  orta  kavis  ise  sağa  doğru  konvekstir.  Bu 

katlantılar  lümen içinde  sol  üst  (4-7  cm), sağ orta  (8-10  cm) ve  sol  alt  (10-12 

cm) da bulunan Houston valflerine karşılık gelmektedir. Dördüncü sakral cisim 

seviyesinden başlayarak sakrumu örten ve sinirlerle damarların üzerinden geçen, 

rektumun  arkasında  uzanan  Waldeyer  fasyası  yoğun  bir  rektosakral  fasyadır.

Ekstraperitoneal  rektumun  önünde  erkekte  rektovezikal  septum  ve  kadında 

rektovajinal septum olarak bilinen Denonvillier fasyası bulunur (9).



Anal  Kanal:  Anal  kanal  pelvik  diafram  ile  anal  sınır  arasında  yaklaşık  4  cm 

uzunluğundadır. Anatomik anal kanal, anal sınırdan dentat sınıra kadar uzanır. 

Bununla  birlikte  pratikte  cerrahi anal  kanal  ise  anal  sınırdan  puborektalisin 

rektal  tuşe  ile  palpe  edilebilen  sirküler  alt  sınırını oluşturan  anorektal  halkaya 

dek uzanan bir  yapı olarak tanımlanır. Anorektal halka dentat sınırın 1,5-2 cm 


10

üzerindedir. Anal sınır, anodermal ve perianal deri arasındaki birleşme yeridir. 

Dentat sınır  anal  sınırın  1,5-2  cm  üzerinde  yerleşmiş  gerçek  bir  mukokutanöz 

bileşkedir (9).



ARTERİYEL BESLENME:

Süperior  Mezenterik  Arter  (SMA);  Sağ  kolon  arteryel  beslenmesini  ince 

barsaklar gibi SMA sağlar. SMA, L1 seviyesinde Trunkus Çölyakus’un 1.25 cm 

distalinde aortun ön yüzünden çıkar, pankreasın arka yüzünden geçip, pankreas 

alt  sınırı  ile  duedonumun  3.  kısmı  arasında seyreder.  A.ileokolika,  A.kolika 

dekstra  ve  A.kolika  media,  olmak  üzere  üç  ana  dalı  mevcuttur. A.ileokolika 

çekumu  ve  terminal  arter  olan  appendiküler  dalı  ile  de  appendiksi  besler.

A.kolika  dekstra,  hepatik  fleksura  ve  çıkan  kolonu  besler.  A.kolika  media 

transvers  kolonu besler,  yan  dalları  ile  sağ  ve  sol  kolik  arterler  arasında 

anastomozları vardır. Kolonu besleyen arterler, arkadlar oluşturur ve bunlardan 

vasa rektiler medial kolon duvarına geçerler. Vasa rektiler kısa dalı mezenterik 

yüzü,  uzun  dalı  lateral  ve  antimezenterik  kısımı  besler  ve  bu  bölgede

anastomozlar yaparlar (9).



İnferior  Mezenterik  Arter (İMA);  Sol  kolonun  arteryel  beslenmesini  sağlar. 

Aort bifurkasyosunun  2-4  cm  proksimalinden,  renal  arterlerin  distalinden,  L3 

hizasında, aortun ön yüzünden çıkar. A.kolika sinistra, A.sigmoidea, A.rektalis 

süperior olmak üzere 3 adet ana dalı mevcutur (9). A.kolika sinistra İMA’nın ilk 

3  cm  lik  kısmından  çıkar,  yukarı  ve  aşağı  doğru  iki  dala ayrılır.  Üstteki  dalı 

transvers  mezokolonda  seyreder  ve  splenik  fleksurada  veya  distal  transvers

kolon  hizasında  A.kolika  media  ile  anastomoz  yapar.  Aşağı  uzanan  dalı  ise 

sigmoid  mezokolon içinde  seyreder,  inen  kolonu  besler  ve  sigmoid  arterle 

anastomoz  yapar.  A.sigmoidea  ise  tek başına  veya  dallara  ayrılarak  İMA’den 


11

çıkabilir.  A.rektalis  süperior  İMA’in  terminal  dalıdır,  S3 seviyesine  uzanır  ve 

rektosigmoid bölgeyi besler (11).

Drummond’un  Marjinal  Arteri  ;  Kolonun  mezenterik  sınırını  paralel  olarak 

takip  eden,  barsak duvarından  1-8  cm  mesafede  kollaterallerden  oluşur.

İleokolik,  sağ,  orta  ve  sol  kolik  arterlerin yaptığı  kemerler  periferde  birleşip, 

kolonun  mezenterik  sınırı  boyunca  uzanıp,  kolona  vasa rektalar  verirler.

Marjinal arter süperior rektal artere kadar uzanabilir (9).

Riolan  Kavsi;  Arteryel  kemerlerden  oluşan,  mezenterik köke  yakın  yerleşimli 

ve İMA sol kolik dalı ile SMA orta kolik dalı arasında bulunur (9).



Rektum ve Anal kanalın arterleri; Bunlar süperior, medial, inferior ve median 

sakral arterlerdir.  Süperior  rektal  arter  İMA’in  terminal  dalı  olup,  A.iliaka 

kominis sinistrayı çaprazladıktan sonra oluşur ve rektumun arka duvarına doğru 

iner. S3 seviyesinde ikiye ayrılarak üst ve orta rektumu besler. Orta rektal arter, 

A.iliaka internadan çıkar, erkekte rektumun kas yapısı ve prostat bezini besler. 

Kadınlarda  bazen  olmayabilir,  yerini  uterin  arter  alır.  Denonvillier fasyası 

boyunca  geçer  ve  anorektal  halka  seviyesinde  anorektal  yüzden  rektal  duvara 

girerler. İnferior  rektal  arter  internal  pudendal  arterden  çıkar,  öne  ve  mediale 

doğru ilerleyerek anal kanalın pektinat çizgi distalinde kalan kısmı beslerler (9).

Median  sakral  arter  aort  bifurkasyosunun  hemen  altında  çıkar  ve  periton 

arkasından alt lomber vertebraların, sakrumun  ve koksiksin ön yüzünden aşağı 

doğru iner. Rektum arka duvarına birkaç küçük dal verir (11). Kolon sisteminin 

arteriyel beslenmesi Şekil 2’de gösterilmiştir.


12

Şekil 2: Kolon sisteminin arteriyel beslenmesi (10).

VENÖZ DRENAJ:

Aynı  isimli  arterlerin  beslediği  alanlardaki  venöz  dönüşü  sağlarlar.  Sağ 

kolonun  venöz dönüşü  süperior  mezenterik  ven (SMV)  yoluyla  portal  vene 

ulaşır.  Sol  kolonun  venöz  dönüşü  ise inferior  mezenterik  ven (İMV)  yoluyla 

splenik  vene,  oradan  da  portal  vene  olmaktadır.  Çekum  ve appendiks 

bölgesindeki venöz dönüş, ileokolik ven yoluyla SMV’e ulaşır. Çıkan kolon ve

hepatik  fleksuradaki  venöz  dönüş,  V.kolika  dekstra  yoluyla,  transvers  kolon 

venöz  dönüşü  ise middle  kolik  ven  yoluyla  SMV’e  doğrudur.  Splenik 

fleksuradaki  venöz  dönüş,  hem  V.kolika media  ile  hem de  V.kolika  sinistra 

yoluyla olmaktadır. İnen kolon venöz dönüşü, V.kolika sinistra yoluyla, sigmoid 

kolon venöz dönüşü ise V.sigmoidea yoluyla inferior mezenterik vene (İMV)

doğrudur.  İMV,  inen  kolon,  sigmoid  kolon  ve  proksimal  rektumu  drene  eder. 

Treitz  ligamanının solunda  retroperitoneal  lokalizasyonda  gider,  pankreasın 


13

posteriorunda  splenik  venle  birleşir (9). Rektumun  venöz  drenajı  arterlerine 

paralel seyreder, portal ve sistemik (kaval) dolaşımın her ikisine birden boşalır. 

Rektumun üst kısmı süperior rektal ven aracılığıyla İMV’e drene olur. Bu drenaj 

portal sistemedir. Orta ve alt bölge ise middle rektal ven ve inferior rektal ven 

aracılığıyla internal pudental vene oradan da internal iliak ven yoluyla sistemik 

dolaşıma drene olurlar. Süperior rektal ven (portal) ile middle ve inferior rektal

venler  (sistemik)  arasında  anastomozlar  bulunmaktadır  ve  bunlar  bir  porto-

sistemik  şant meydana  getirirler.  Dentat  sınırın  üzerinde  üç  submukozal 

hemoroidal  yapı  vardır.  Sol lateral,  sağ  posterolateral  ve  sağ  anterolateral 

internal hemoroidal venler süperior rektal vene drene olur. Dentat hattın altında 

eksternal hemoroid venler pudendal venlere drene olur (11).



LENFATİK DRENAJ:

Kolon,  submukoza  ve  muskularis  mukozada  lokalize  sirkuler  dizilmiş 

lenfatik  kanallarla çevrilidir. Bu  nedenle tümörler barsağı genellikle çepeçevre 

sarma  eğilimindedirler.  Bu segmental  yapı  tümörlerin  longitudinal  intramural 

yayılımını  sınırlar.  Submukozal  ve  serozal zonlara  dairesel  ilerlemeler  yine 

annüler lezyonlarla sonuçlanır. Lenfatiklerde arterleri takip eder.



Epikolik  lenf  bezleri:  Küçüktür  ve  hemen  kolon  duvarı  üzerinde  seröz 

membranın altında yerleşmişlerdir.



Parakolik  lenf  bezleri  :  Barsak  duvarı  ile  marjinal  arter  arter  arasında 

bulunurlar.



Mezokolik  (intermezenterik)  lenf  bezleri  :  Kolonun  esas  damarları  SMA, 

İMA boyunca uzanırlar.



14

Mezenter kökü (Principal) lenf bezleri : Süperior ve inferior mezenterik arter 

kökü etrafındaki ve aortik düğümler ile sol lomber düğümleri içerir.

Rektum ve anal kanal lenf yolları, biri pektinat çizginin üstünde, diğeri de 

altında  olmak üzere  iki  duvar  dışı  pleksus  oluşturur.  Üst  pleksus,  arka  rektum 

düğümlerinden  süperior  rektal arter  boyunca  bir  düğüm  zincirine  ve  İMA

boyunca aortik ganglionlara drene olur. Orta ve inferior rektal arteri takip eden 

lenf  ganglionları  ise hipogastrik  ganglionlara ve  pelvis  yan duvarlarında  iliaka

interna lenf ganglionlarına drene olur. Rektum alt, anal kanal ve perineal derinin 

lenfatik drenajı her iki taraf inguinal lenf bezleri ve A.iliaka interna etrafındaki 

lenf bezlerine doğru olmaktadır (11).



SİNİRLERİ:

Sempatik sinirler peristaltizmi inhibe ederken, parasempatikler ise stimüle 

eder.  Sağ kolona  giden  sempatik  lifler  spinal  kordun  aşağı  altıncı  torasik 

segmentinden  kaynaklanır. Torasik  splanik  sinirlerle  çölyak  pleksusa  sonrada 

süperior  mezenterik  pleksusa  geçerler.  Sağ kolonun  parasempatikleri  sağ 

vagustan gelir.  Sol kolonun ve  rektumun sempatik innervasyonu ilk üç lumbal 

segmentten  kaynaklanır.  Bu  sinirler,  preaortik  pleksuslara  katılır  ve  aorta

bifurkasyonunun  aşağısında  inferior  mezenterik  pleksus  adını  alır (9). Sol 

kolonun  parasempatikleri  rektumun  her  iki  yanında  “nervi  erigentesleri”

oluşturmak üzere  sakral  sinirlerden  (S2,S3,S4)  gelir.  Sakral  parasempatiklerin 

uzantıları  splenik  fleksura bölgesine  hipogastrik  pleksuslar  yoluyla  çıkar (11).

Rektumun  innervasyonu  pelvisin  ürogenital  organları  ile  paylaşılır. 

Torakokolumbar segmentlerden  çıkan  sempatik  sinirler  inferior  mezenterik 

pleksusu  oluşturmak  üzere  inferior mezenterik  arterin  altında  birleşir.  Bu  saf 

sempatik  sinirler  aortik  bifurkasyonun  altında  lokalize süperior  epigastrik 

pleksuslara  inerler.  Daha  sonra  hipogastrik  sinir  adıyla  ikiye  ayrılıp  pelvise



15

inerler.  Rektum,  mesane  ve  cinsiyet  organları  hem  erkekte  hem de  kadında 

hipogastrik  sinir  yoluyla sempatik  innervasyon  alırlar.  Nervi  erigentes 

(S2,S3,S4)’den çıkan parasempatik lifler, pelvik pleksusu oluşturan hipogastrik 

sinirle,  rektumun  önü  ve  yanında  birleşir.  Buradan  çıkan  dallar, rektumu, 

internal  anal  sfinkteri,  prostatı,  mesaneyi  ve  penisi  innerve  eder.  İnternal  anal

sfinkterin  motor  innervasyonu  kontraksiyona  neden  olan  sempatik  ve 

kontraksiyonu  inhibe  eden parasempatik  liflerledir.  Eksternal  anal  sfinkter  ve 

levator  ani  kası  internal  pudendal  sinirle innerve  olur.  Rektumun  distansiyonu 

internal  sfinkterin  relaksasyonuyla  sonuçlanır.  Eksternal sfinkter  istemli  olarak 

kasılır (9).




Do'stlaringiz bilan baham:
  1   2   3   4   5


Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©fayllar.org 2019
ma'muriyatiga murojaat qiling