Kolon anastomozlarinda emilebiLİr cerrahi bariyer film kullaniminin anastomoz güvenliĞİ Üzerindeki etkiSİ
Download 380 Kb. Pdf ko'rish
|
|
2.8. ANASTOMOZ KAÇAKLARINA YAKLAŞIM Nedeni ne olursa olsun, bağırsak muhtevasının sızması bir dizi olayın başlamasına yol açar; lokalize enfeksiyon, abse oluşumu, fistül gelişmesi vs. tedavinin planlanmasında fistül debisinin miktarı çok önemlidir. Buna göre 24 saatte: • <200 ml olan fistüller düşük debili • 200-500 ml olan fistüller orta debili • >500 ml olan fistüller yüksek debili olarak sınıflandırılmışlardır. 2.8.1. Kolon Anastomoz Kaçakları Bu kaçakların oluşumunda anastomoz hattında gerginlik, yetersiz kanlanma, hastanın diabetik olması veya kortizon kullanması ya da genel durumun bozuk olması gibi lokal ve sistemik faktörler rol oynar. 40 Anastomoz defekti küçükse perianastomotik infeksiyon sınırlı kaldığından hastada ateş, lökositoz, karın ağrısı ve bulantı şeklinde klinik tablo ortaya çıkar. Tanı için suda eriyen opak madde rektal yoldan verilerek tomografi eşliğinde kaçak saptanır. Bu tür hastalarda cerrahi işleme gerek kalmadan antibiyotik ve destek tedavisi ile bir hafta içinde düzelme sağlanır (51). Sağ, sol ve transvers kolon anastomozlarından olan kaçaklar aspirasyon, lavaj, drenaj ve kolonun eksteriorizasyonu ile tedavi edilir. Aşağı anterior rezeksiyondan sonra oluşan büyük kaçaklarda ise anastomoza en yakın yerden proksimal saptırıcı kolostomi yapılır. Anastomozun tam kat ayrıldığı durumlarda aynı şekilde drenaj ve sonrasında Hartmann prosedürü ile tedavi uygulanır (51).
41 2.9. EMİLEBİLİR CERRAHİ BARİYER FİLM Emilebilir cerrahi bariyer film (TissuePatch™3, Tissuemed®-İngiltere), doku yüzeyine kimyasal bağ oluşturarak bağlanması için reaktif polimerler içeren; dış yüzeyi, kullanımını ve post-operatif yapışıklıkları engellemek amaçlı hidrofobik ve yapışkan olmayan bir yapıya sahip, birleşik çok katmanlı bir doku yamasıdır (Şekil 4). Şekil 4: Emilebilir cerrahi bariyer film ≤40µm kalınlığı olan bu dört katmanlı materyal, poly(lactide-co- glycolide) (22.6% w/w) ve poly(N-vinyl-pyrrolidone50-co-acrylic acid25-co-N- hydroxysuccinimide ester of acrylic acid25) “Terpolymer” (72.4% w/w) katmanlarından oluşmuş olup <0.01% w/w Metilen Mavisi içerir. Yapısı ve yapışma/dolgu mekanizması Şekil 5’te gösterilmiştir. 42 Şekil 5: Yapısı ve yapışma/dolgu mekanizması (52) İyonik çekim ve kovalent bağlanma 1. Karboksilik asit gruplarının elektrostatik etkileşimle ilk tutunması 2. Karboksilik asit gruplarının kovalent kimyasal bağ oluşturmak için fonksiyonalize olması
Doku yüzeyi 3. Doku yüzeyinin aminler ve diğer nükleofilik yapılar içeren zengin protein grupları
1.Adım: Uygulama 4. Doku yaması dokuya yerleştirdikten sonra orta kuvvette uygulanacak baskıyla tüm yüzeye temas eder
5. Doku yaması ile doku arasında hızla amid bağları oluşur 6. Doku yaması çok güçlü bir şekilde yapışarak doku yüzeyi ile bir olur ve böylece hava, kan ve/veya sıvı kaçağını engeller.
43 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel Araştırma Ve Hayvan Laboratuarı’nda gerçekleştirilmiştir. Çalışma öncesi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Araştırma Etik Kurulu’ndan proje onay formu alınmıştır. Çalışma süresince, 1964 Helsinki Deklerasyonu’nda yer alan laboratuar hayvanlarının bakım ve kullanımına dair kurallar titizlikle uygulanmıştır. Sıçanlar, üstü paslanmaz metal kapaklı, yanlarında havalandırma pencereleri bulunan standart plastik kafeslerde beşerli gruplar halinde yaşatıldılar. Kafeslerin tabanı odun talaşı ile kaplıydı ve bu talaş hergün değiştirildi. Kafeslerin bulunduğu ortam normal oda sıcaklığına ve nemine sahip olup, sürekli havalandırma yapılmaktaydı. Su ve yem kapları standart üstten geçmeli plastik kaplar olup, beslenme küçük laboratuar hayvanları için özel olarak üretilmiş standart pellet yemle yapıldı.
Çalışmamızda 40 adet Norveç Wistar Albino türü dişi sıçan kullanıldı. Sıçanlar ortalama 3 aylıktı ve 250-300 gr ağırlığındaydı (ortalama 278 gr). Hayvanlar kontrol ve deney grubu olmak üzere iki eşit gruba ayrıldı. Kontrol grubu olan ve konvansiyonel metodla (sütürasyonla) kolo-kolonik anastomoz yapılan 20 sıçandan 10 tanesi (Grup 1) post-op 3.gün, diğer 10 tanesi de (Grup 3) post-op 7.gün sakrifiye edilerek anastomoz hattı piyesleri üzerinde önce doku patlama basıncı testi yapıldı. Daha sonra bu dokular hidroksiprolin düzeylerinin ölçülmesi için biyokimya laboratuarına, fibroblastik aktivite ve bağ doku düzeylerinin ölçülmesi için patoloji laboratuarına gönderildi ve sonuçta elde edilen değerler konvansiyonel metodla (sütürasyon) yapılan kolo-kolonik anastomozlar için baz değer alındı. Aynı işlemler deney grubu olan ve emilebilir cerrahi bariyer film kullanılarak kolo-kolonik anastomoz yapılan diğer 20
44 sıçandan post-op 3.gün sakrifiye edilen 10 tanesi (Grup 2) ve post-op 7.gün sakrifiye edilen diğer 10 tanesi (Grup 4) için de uygulandı. Sonuçta elde edilen değerler, kontrol grubunda elde edilen değerlerle, her parametre için istatistiksel olarak Mann-Whitney U testi ile karşılaştırılarak, kontrol grubu ve deney grubu arasında anlamlı fark olup olmadığı ortaya kondu. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Hayvanlar operasyondan 4 saat önce şekerli su diyetine tabi tutuldu ve son 1 saat susuz bırakıldı. İntraperitoneal olarak 100 mg/kg ketamin (Ketalar®, Parke-Davis & Co., USA) uygulanarak genel anestezi sağlandı. Operasyon sahası traşını takiben, povidon iyot ile operasyon sahasında antisepsi sağlandı (Şekil 6). No:15 bistüri ile orta hat insizyonu ile batına girilerek tüm sıçanların proksimal kolonlarına, ileoçekal valfin 2 cm distali seviyesinde tam kat kesi yapıldı (Şekil 7). Kontrol grubundaki 20 sıçanın anastomozu, yuvarlak iğneli 5/0 ipekler kullanılarak Gambee sütürlerle tek kat üzerinden yapıldı (Şekil 8,9). Deney grubundaki 20 sıçanın kolonu da emilebilir cerrahi bariyer film ile sarılarak anastomoze edildi (Şekil 10). Daha sonra keskin iğneli 4/0 ipeklerle fasya ve cilt sütüre edilerek batın kapatıldı. Şekil 6: Operasyon sahasının traşını takiben dezenfeksiyonu 46 Şekil 9: Tamamlanmış kolon anastomozu Şekil 10: Doku yaması ile yapılan kolon anastomozu Operasyon sonrasında hayvanlar beşerli gruplar halinde kafeslerde yaşatıldı. Tüm gruplara standart sıçan yemi ve su verildi. Kafesler normal oda ısısı ve nemine sahip ortamda tutuldular. Grup 1 ve 2‘deki denekler post-op 3.gün, Grup 3 ve 4’teki denekler post- op 7.gün genel anestezi altında tekrar açıldı ve önceki operasyonda anastomoze edilen proksimal kolon segmenti, anastomoz hattının proksimalinde ve distalinde 2.5 cm sağlıklı kolon dokusu olacak şekilde rezeke edilerek çıkarıldı. Takiben sıçanlar e ksanguinasyon yöntemiyle sakrifiye edildi.
47 Gruplardan elde edilen piyesler üzerinde önce anastomoz patlama basıncı testi uygulandı. Daha sonra biyokimyasal olarak hidroksiprolin düzeyi ölçümü testleri yapılmak üzere piyeslerin anastomoz hattını içeren 1 gr’lık spesimenler hazırlanarak %40’lık formaldehid solüsyonu içerisinde +4°C’de saklandı. Histopatolojik incelemeler için piyeslerin anastomoz hattını içerecek şekilde 2x1 cm’lik spesimenler hazırlanarak %40’lık formaldehid solüsyonu içerisinde +4°C’de saklandı.
Rezeke edilen tüm barsak segmentlerinin distal ucu 2/0 ipekle sıkıca bağlandı. Proksimal uçtan lümen içine polietilen kateter sokularak bu kateterin diğer ucu bir transducer ve hava pompasına bağlandı. Böylece intralüminal basıncın milimetre civa (mmHg) olarak görülebilmesi için gereken düzenek sağlanmış oldu (Şekil 11). Barsak segmenti içi su dolu bir kap içine sokularak 2ml/dk hızla lümen içine hava verildi. Anastomoz hattından ilk hava çıkışı anastomoz patlama basıncı olarak kaydedildi. Şekil 11: Patlama basıncı ölçme düzeneği 48 Ölçülen patlama basıncı değerleri Mann-Whitney U testi ile analiz edilerek istatistiksel olarak gruplar arası anlamlı bir fark olup olmadığı ölçüldü.
Hidroksiprolin miktar tayini Yüksek Performans Sıvı Kromatografisi (HPLC: High-performance liquid chromatography) yöntemiyle yapıldı. Alınan dokular 121◦C ısıda HCl ile muamele edilerek homojen hale getirildi ve elde edilen materyalden ekstraksiyon yapıldı. Sonuçlar mg/ℓ olarak elde edildi. Elde edilen değerler Mann-Whitney U testi ile analiz edilerek istatistiksel olarak gruplar arası anlamlı bir fark olup olmadığı ölçüldü.
Histopatolojik incelemeler, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştıma Hastanesi Patoloji Bölümünde gerçekleştirildi. İncelemeler aynı patolog tarafından yapıldı. Piyesler parafin blokta hazırlanıp, ince kesitleri “haemotoxylin-eosin” (H-E) boyası ile boyanarak ışık mikroskopu altında incelendi ve görüntüler bilgisayar yardımıyla kayıt edildi. Anastomoz hattının histopatolojik evrelendirilmesi Ehrlich-Hunt Modeli’ne göre yapıldı (53). Bu modelde değerlendirme kriterleri: İnflamatuar hücre, fibroblast, neovaskülarizasyon ve kollajen miktarıdır (Tablo 3). 49 Tablo 3: Ehrlich-Hunt Modeli Evre İnflamatuar hücre / Fibroblast / Neovaskularizasyon / Kollajen 1 2 3 4 Az miktarda ama dağınık olarak var Az miktarda ve her alanda var Çok miktarda ama dağınık olarak var Çok miktarda ve her alanda var Elde edilen veriler Mann-Whitney U testi ile analiz edilerek istatistiksel olarak gruplar arası anlamlı bir fark olup olmadığı ortaya kondu.
50 4. BULGULAR Gerek operasyon aşamasında, gerekse piyesler alınana kadar geçen sürede ölen hayvanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Anastomoz basıncı ölçümü sırasında tüm gruplardaki deneklerin anastomozları patlamış olup, ortalama patlama basınçları sırasıyla Grup 1’de 33,0±9.49 mmHg, Grup 2’de 58.0±10.33 mmHg, Grup 3’te 146±15.06 mmHg, Grup 4’te 190.0±25.82 mmHg idi. Gruplarda elde edilen anastomoz patlama basıncı değerleri Tablo 4’te ve grafiği Şekil 12’de gösterilmiştir. Bu sonuçlara göre anastomoz patlama değerlerinde emilebilir cerrahi bariyer film kullanılan grupların (Grup 2, 4) lehine bir artış olduğu ve istatistiksel olarak hem Grup 1 ve 2 hem de Grup 3 ve 4 arasında anlamlı fark olduğu görülmüştür (p<0.05) (Tablo 5). Tablo 4: Anastomoz patlama basıncı ölçümü sonuçları Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 Denek 1 40 mmHg
60 mmHg 120 mmHg
170 mmHg Denek 2 30 mmHg
70 mmHg 140 mmHg
180 mmHg Denek 3 30 mmHg
50 mmHg 130 mmHg
200 mmHg Denek 4 40 mmHg
60 mmHg 150 mmHg
190 mmHg Denek 5 20 mmHg
70 mmHg 160 mmHg
220 mmHg Denek 6 50 mmHg
40 mmHg 140 mmHg
160 mmHg Denek 7 40 mmHg
50 mmHg 150 mmHg
150 mmHg Denek 8 20 mmHg
60 mmHg 160 mmHg
230 mmHg Denek 9 30 mmHg
70 mmHg 170 mmHg
210 mmHg Denek 10 30 mmHg
50 mmHg 140 mmHg
190 mmHg 51 0 50 100 150
200 250
mmHg Grup 1
Grup 2 Grup 3
Grup 4 Şekil 12: Anastomoz patlama basıncı ölçümü grafiği Tablo 5: Gruplardaki ortalama anastomoz patlama basıncı değerleri ve istatistiksel analizlerinden elde edilen p değerleri. Patlama Basıncı (mmHg) P
33.0±9.49
58.0±10.33 0.0001 Grup 3 146.0±15.06 Grup 4 190.0±25.82 0.0003 Anastomoz hattının rejenerasyonu değerlendirmek amacıyla Ehrlich-Hunt modeline göre yapılan histopatolojik evrelendirmeye göre Grup 1 ve Grup 2’de ölçülen tüm parametreler (inflamatuar hücre, fibroblastik aktivite, neovaskülerizasyon, kollajen) hafif derecelerde (1-2) iken, Grup 3 ve Grup 4’te özellikle inflamatuar hücre infiltrasyonunun, fibroblastik aktivitenin ve kollajen liflerin yoğun (3-4) olduğu görülmektedir (Tablo 6). Histopatolojik incelemeye örnek mikroskopik görüntüler Şekil 13,14,15 ve 16’da gösterilmiştir. 52 Tablo 6: Grupların Ehrlich-Hunt modeline göre skorlaması İnflamatuar hücre Fibroblastik aktivite Neovaskülerizasyon Kollajen Toplam 1 1 1 1
1 1
1 4 1 1 1 1
2 1
1 6 1 1 1 1
1 1
1 5 2 1 1 1
1 2
1 5 1 1 1 1
Grup 1 1 1 2 1
1 1
1 4 2 1 1 1
1 3
1 6 1 1 1 1
2 2
1 7 1 1 1 1
1 1
1 4 2 1 1 1
1 2
1 5 Grup 2 2 1 1 1
2 3
3 11 3 3 3 3
3 4
4 14 4 4 2 4
4 3
4 15 3 3 3 3
4 2
3 12 4 3 4 3
4 4
3 15 Grup 3 3 4 3 4
4 4
4 16 4 4 3 4
3 4
4 14 4 3 3 3
4 4
4 16 3 4 3 4
3 4
4 14 4 4 4 4
4 3
4 15 Grup 4 4 4 4 4
53 .
infiltrasyonu (HEx20)
54 Şekil 15: Grup 3’te vasküler proliferasyon (HEx20) Şekil 16: Grup 4’te yoğun fibroblastik aktivite (HEx40) 55 Histopatolojik açıdan değerlendirildiğinde Grup 2’nin Grup 1’e göre ve Grup 4’ün Grup 3’e göre daha iyi ortalama değerlere sahip olduğu görülmektedir. Değerlerin istatistiksel analizlerine göre post-op 3.gün gruplarının (Grup 1 ve 2) arasında anlamlı bir fark olmamasına karşın (p>0.05) post-op 7.gün grupları (Grup 3 ve 4) arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmektedir (p<0.05) (Tablo 7).
değerlendirilmesinden elde edilen toplam değerlerin ortalaması ve istatistiksel olarak karşılıştırılmaları sonucunda elde edilen p değerleri.
4.60±0.70 Grup 2 4.90±1.00 0.579 Grup 3 13.30±1.42 Grup 4 14.90±1.10 0.023 Deneklerden alınan doku örneklerinin hidroksiprolin düzeylerinin ölçümleri sonucunda elde edilen değerleri Tablo 8’de ve grafiği Şekil 17’de gösterilmiştir. Değerlerin, sütür kullanılan gruplarda (Grup 1, 3), emilebilir cerrahi bariyer film kullanılan gruplara (Grup 2, 4) göre daha yüksek olduğu ve istatistiksel olarak analiz edildiğinde gruplar arası farkların anlamlı olduğu görülmüştür (p<0.05) (Tablo 9).
56 Tablo 8: Doku hidroksiprolin düzeyleri Hidroksiprolin düzeyi (mg/ℓ) 93.2
57.7 87.9
60.3 96.9
55.5 74.2
46.6 82.5
48.8 97.2
54.6 91.9
62.8 93.2
54.7 88.1
60.5 Grup 1 76.7
61.6 Grup 2 Hidroksiprolin düzeyi (mg/ℓ) 136.5
100.6 146.8
101.8 137.8
91 131.4
92 129.6
68.4 127.3
110.9 141.8
126.8 138.2
94.8 132.7
107.5 Grup 3 128.3
108.6 Grup 4 0 20 40 60 80 100 120
140 160
mg/ℓ Grup 1
Grup 2 Grup 3
Grup 4 Şekil 17: Doku hidroksiprolin düzeyleri grafiği 57 Tablo 9: Gruplardaki doku hidroksiprolin düzeylerinin ortalama değerleri ve istatistiksel analizi sonucu elde edilen p değerleri Ortalama Hidroksiprolin Düzeyi (mg/ℓ) p Grup 1 88.18±8.04 Grup 2 56.31±5.40 <0.0001 Grup 3 135.0±6.30 Grup 4 100.2±15.42 <0.0001 58 5. TARTIŞMA Kolorektal cerrahide bağırsak anastomozları, başta malign kolon tümörleri olmak üzere birçok bağırsak patolojisinde gerekli olur. Nevarki anastomoz kaçağı, hiç de azımsanmayacak kadar sık görülen ve en korkulan komplikasyondur. Kolon anastomoz kaçaklarının morbidite ve mortalitesi diğer anastomozlardan daha yüksektir (24). Ortalama yaşam süresinin uzadığı günümüzde, yaşlı popülasyon artmaktadır. Kolorektal kanserler yaşlı insanlarda daha sık görülür. Yaşlı kolorektal kanserli olgularda hem anastomoz kaçağı, hem de acil olarak (kanama, ileus, vs.) ameliyata alınma sıklığı, gençlerden daha fazladır (54). Bütün bu nedenlerden dolayı bağırsak anastomozları üzerindeki çalışmalar kolon üzerinde yoğunlaşmıştır. Biz de bu nedenle, daha önce denenmemiş bir teknik olan emilebilir cerrahi bariyer film kullanımıyla anastomoz güvenliğini araştırdığımız bu deneysel çalışmayı kolon üzerinde yaptık. Bağırsak anastomozları teknik olarak iki temel sınıfa ayrılabilir: Dikişli/zımbalı teknikler ve dikişsiz teknikler. Dikişli/zımbalı teknikler çok çeşitlidir: Tek kat, çift kat, kontiniü, tek tek, yan-yana, uç-uca, çeşitli tip staplerle zımbalı anastomozlar, vs. Literatürde bu tür teknik farklılıklara dair pekçok çalışma vardır. Dikişli tekniklerin ve staplerli tekniklerin kendi aralarında yapılan karşılaştırmalarda hiçbir tekniğe ait belirgin bir üstünlük belirlenememiştir. Dikişli ve staplerli tekniklerin birbirileriyle yapılan karşılaştırmalarında da sonuçlar benzerdir (55). Dikişsiz tekniklerde genellikle bir cihaz kullanılır ve tekniklerin hemen hepsi kompresyon sağlama mekanizması üzerine kurgulanmışlardır. Bugüne kadar klinik kullanıma girmiş beş dikişsiz anastomoz tekniği tanımlanmıştır: 1- BAR (Biofragmentable Anastomotic Ring): Biyoabsorbabl bir materyaldir. Sadece ince bağırsak ve kolonda uçuca anastomoz yapmak için uygulanır (17). 59 2- AKA Gun: Transanal uygulanır. Absorbable değildir, doku nekrozu sonucu doku ile bağlantısı kopar ve uygulandıktan birkaç gün sonra anüsden çıkar (18). 3- Polipropilen Rings: İntralüminal olarak kullanılan üç adet polipropilen ringten oluşan bir sistemdir. Biyoabsorbabl değildir (19). 4- Magnetic Rings: Bu konuda literatürde az veri vardır. Kompresyon magnetic güçlerle sağlanır (20). 5- Fibrin Adhezive: Anastomoz hattı fibrin adhesive ile (cyanoacrylate) birbirine yapıştırılır (21). Dikişsiz anastomozlar, bağırsak anastomoz teknikleri içine daha sonradan eklenmişlerdir. Bunun amacı, dikişli tekniklerin, dikişlere bağlı olan komplikasyon risklerinden kurtulmaktır. Dikişli tekniklerde en sık karşılaşılan komplikasyonlar şunlardır; dikiş deliklerinden kaçak, dikiş materyaline bağlı yabancı cisim reaksiyonu ve dikişler üzerinde ve bunların dokuda oluşturdukları yuvalarda bakteri kolonizasyonu. Dikişsiz tekniklerin avantajları olarak öne sürülenler ise; dikiş deliği olmadığı için buna bağlı kaçak riskinin olmaması, zaman kazanımı ve staplere görece ucuz olmasıdır (2). Dikişsiz tekniklerin komplikasyonları içinde en sık görüleni; kompresyona bağlı olarak aşırı uyarılan fibrozise sekonder anastomoz stenozudur. Ayrıca bu tekniklerin anastomoz kaçağı açısından çok da güvenli olduğu söylenemez. Dikişsiz teknikler içinde klinikte en çok kullanılmış olan BAR cihazıdır. Di Castro ve ark.’nın BAR tekniği uygulanarak anastomoz yapılan 514 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında (424 elektif, 90 acil) komplet anastomoz kaçağı nedeniyle dört hasta tekrar ameliyat edilmiş, 13 hastada parsiyel kaçak gözlenmiş, bir hastada tekrar ameliyat gerekmiştir. Hastalarda post-op obstrüksiyon olmamıştır. Dört hastada geç anastomoz striktürü gelişmiş ve bunlar endoskopik olarak dilate edilmiştir (56). Yaptığımız bu çalışmada, deneklerin ilk operasyonlarından sakrifiye edildikleri ikinci operasyonlara kadar geçen süre, striktür ve stenoz gelişimi tayini açısından yeterli olmamıştır. 60 BAR cihazı kullanılarak kolorektal anastomoz yapılan bir diğer çalışmada, sütür materyali kullanılan gruplardaki hidroksiprolin düzeylerinin daha yüksek olduğu görülmüştür (57). Bunun nedeni sütür kullanılan gruplarda daha fazla inlamasyon, yara dokusu, sütür granülomu, mikro-abseler ve nekroz bulunmasıyla izah edilebilir. Nitekim, bizim çalışmamızda da dokuya olan travmanın daha az olduğu doku yaması kullanılan gruplarda, hidroksiprolin düzeyleri, sütür kullanılan gruplara göre daha düşük bulunmuştur. Cronin yaptığı bir çalışmada, anastomoz patlama basıncı ölçümlerinde anastomoz yaptıktan sonraki 3. günden itibaren uygulanacak olan kuvvetin giderek arttığını ve 7-10. günlerde maksimuma ulaştığını, aynı zamanda ilk 3 günde hidroksiprolin konsantrasyonunun anastomoz bölgesinde %40 azaldığını ve yaklaşık 5. günden itibaren normale yaklaştığı, 10-14. günlerde ise normalin üstüne çıktığını bildirmiştir (58). Çalışmamızda ölçülen post-op 7.gün anastomoz patlama basınçlarının, normal doku patlama basınçlarına neredeyse eşit bulunması bu açıdan anlamlıdır. Anastomoz komplikasyonlarına yol açabilecek çeşitli faktörler vardır: İleri yaş, diabet, kilo kaybı, acil girişim, infeksiyon, hipotansiyon, uzun süren cerrahi girişim, cerrahın deneyimsizlik ve beceri yoksunluğu, hastanın beslenme durumu, anastomoz hattının vaskülaritesi, gerginliği, anastomoz tekniği, vs. Bunlar içinde cerrahın kontrolü altında olanlar sadece; anastomoz hattının vaskülaritesi, gerginliği ve anastomoz tekniğidir (26). O halde cerrahın, yeterli vaskülaritesi olan ve gerginliksiz olarak biraraya getirilen iki barsak ansını anastomoze etmek istediğinde, anastomoz komplikasyonu yaşamamak için elinde olan sadece doğru bir anastomoz tekniğini usulüne uygun olarak uygulamaktır. Nitekim bu çalışmanın amacı, temel cerrahi prensiplere uyularak, standart bilgi ve beceri ile uygulanan bir anastomozun komplikasyon risklerinin nasıl azaltılabileceği konusuna ışık tutabilmekti.
61 Bu çalışmada önerdiğimiz anastomozları dıştan destekleyen sistemler, daha önce, farklı dokularda, benzer amaçlarla kullanılmıştır. Bunlar içinde en bilineni arteriyel (özellikle de aort) anevrizmalarda kullanılan “external synthetic vascular graft” sistemidir. Bazı tip aort anevrizmalarında, anevrizma alanı longitüdinal olarak kesilir, damar çapı daraltılır ve bu bölgenin üzeri “synthetic vascular graft” ile sarılır (59). Doku kaybı olmayan ekstrahepatik safra yollarının anastomozları için de tek halkadan oluşan bir “metal circle” tekniği önerilmiştir. Bu sistem bir yandan anastomoza dıştan destek olurken, diğer yandan anastomoz hattını dıştan sararak striktür oluşumunu engellemektedir (60). Çalışmamızda uyguladığımız mekanizmaya en yakın uygulama belki de, bağırsak anastomozlarının omentumla sarılmasıdır. Bu tekniğin anastomoz kaçağını önlediğini öne süren çeşitli çalışmalar vardır (61). Ancak buna katılmayanlar da az değildir; Merad ve ark.’nın prospektif, randomize, çok merkezli çalışmasında, kolonik ve rektal anastomozlarda anastomotik omentoplasti, anastomoz kaçağını, kaçağın şiddetini, kaçağa bağlı ölüm oranını ve fakal diversiyon gereksinimini azaltmamıştır (62). John ve ark. ise, anastomotik omentoplastinin pedikül nekrozuna bağlı infeksiyon riskini arttırdığını öne sürmüş; Fergussun ise, geç intestinal obstrüksiyona neden olduğunu bildirmiştir (63,64). Bazı çalışmalarda ise, kanser olgularında yapılan anastomotik omentoplastinin adjuvan radyoterapi ile nekroza uğrayarak infektif komplikasyonlara neden olabileceği ve lokal nüks riskini arttırabileceği bildirilmiştir (65). Denediğimiz yöntemde (surgical sealant film bariier) kullanılan malzeme ile hem uç-uca getirilen iki boruyu bir arada tutup dıştan destek olacak hem de temas eden iki kenar arasındaki boşlukta dolgu görevi görecek bir model planlayarak sızdırmazlık sağlamayı düşündük. Ancak bu dıştan destek olacak sistemde sağlamlık kadar önem verdiğimiz bir diğer unsur dokunun esnekliğinin bozulmaması idi. Bu modeli biyolojik bir ortama uyarladığımızda üçüncü bir 62 unsur önem kazanıyordu; kullanılan malzemenin sadece sardığı organı etkilemesi yani bu malzemeye dıştan temas edecek diğer bir organın yapışmaması. Kullandığımız malzeme, moleküler yapısı ve kimyasal olarak dokuya geri dönüşsüz yapışması itibariyle sağlamlık, esneklik, yapışmayan dış yüzey şartlarını sağlayacak biçimde tasarlanmıştı (66). Bu çalışmayı yapmadan önceki en büyük tereddüdümüz, deney grubunda doku yamasının kolona tatbikinden önce, sütürle anastomoz yapıp yapmamaktı. Yani doku yamasının etkinliği tek başına kullanılarak mı, yoksa sütürle anastomoza destek olarak kullanılarak mı hesaplanacaktı? Ancak doku yamasının tek başına anastomoz güvenliği sağlayıp sağlamadığını görmek, etkinliğini ortaya koymak adına çok daha anlamlı olacaktı. Üstelik bu deneyde kullanacağımız denekler, insan modelinden çok daha küçük ölçekli bir gastrointestinal sisteme sahipti ki bu da doku yamasının tek başına kullanımını kolaylaştırıcı olacaktı. Nitekim deney grubundaki sıçanların re-operasyonlarının hiçbirinde makroskopik olarak anastomoz kaçağı düşündürecek bir bulgu saptanmaması, bu malzemenin tek başına tatbikinin yeterli olduğunun çarpıcı bir göstergesidir. Bir diğer dikkat çekici sonuç ise doku yaması kullanılan gruplarda yapılan anastomoz hattı patlama basıncı değerlerinin, sütür kullanılan gruplardaki değerlere oranla istatistiksel olarak anlamlı fark yaratacak düzeyde yüksek olmasıydı. Bizce bu makroskopik olarak değerlendirebildiğimiz ölçüt, doku yamasının -özellikle post-op 7. günde- anastomoz güvenliğini sağlayabilecek kadar etkili olduğunun göstergesidir. Yine de doku yamasının etkinliğinin daha güvenilir bir şekilde ölçülebilmesi için, makroskopik olarak değerlendirilen bu ölçütler, yara iyileşmesi histopatolojik olarak ortaya konarak ve anastomoz hattındaki iyileşmenin biyokimyasal parametresi olan doku hidroksiprolin düzeyleri ölçülerek desteklenmelidir.
63 Alınan doku örneklerinin histopatolojik incelenmelerinde, yara iyileşmesinin hem kontrol grubunda hem de deney grubunda oldukça iyi olduğu görülmektedir. Özellikle post-op 7 gün gruplarının arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olması, yine doku yamasının yara iyileşmesi konusunda, sütür kadar iyi sonuçlar verdiğinin önemli bir göstergesidir. Doku hidroksiprolin düzeylerinin, sütürle anastomoz yapılan gruplarda dokuda daha fazla travma oluştuğu için, doku yaması kullanılan gruplara göre, hem de istatistiksel olarak anlamlı fark yaratacak şekilde daha yüksek bulunması rasyoneldir. Ancak doku yaması kullanılan gruplarda -özellikle de post-op 7.gün- histopatolojik olarak fibroblastik aktivite, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve kollajen metabolizması, sütür kullanılan gruplara göre artmış olduğu halde, doku hidroksiprolin düzeylerinin daha düşük seviyelerde bulunması düşündürücüdür. |
