Кадашева анна Борисовна
Download 1.12 Mb. Pdf ko'rish
|
autoref-taktika-lecheniya-dobrokachestvennykh-opukholei-perednikh-i-srednikh-otdelov-osnovaniya-cher
|
функции ветвей V-1 и/или V-2 в III
группе у больных, получивших хирургическое и комбинированное лечение Рисунок 11 – Динамика болевого синдрома в зоне иннервации V н. в III группе у больных, получивших хирургическое и комбинированное лечение Была изучена динамика функционально-косметических нарушений. В целом экзофтальм различной степени выраженности был отмечен у 40% больных, после операции – легкий экзофтальм сохранялся у 12% больных, а в катамнезе – у 7%. В большинстве наблюдений после операции происходила репозиция глазного яблока, и тенденция к уменьшению выраженности и частоты проптоза отмечается и в катамнезе. Энофтальм в катамнезе выявлен у 5% больных. При краниоорбитальных опухолях энофтальм развивался после резекции крыши и наружной стенки орбиты. При распространении опухоли в подвисочную ямку и латеральнее в направлении височно-нижнечелюстного сустава у больных возникало затруднение при открывании рта, которое чаще было умеренным, а после операции вследствие нарастания отека травмированных тканей несколько увеличивалось. В катамнезе больных с блоком сустава мы не наблюдали, а умеренное ограничение движений нижней челюстью отмечено у 5,6%. Деформация лица являлась достаточно частым признаком заболевания в III топографической группе, особенно у повторных больных. После операции и в катамнезе существенных сдвигов показателя частоты деформации не отмечено, можно только уточнить, что до операции чаще деформация была обусловлена проявлениями сочетания экзофтальма и гиперостоза в височной 27 области, а после операции у больных отмечались «западение» в височной ямке из-за использования части височной мышцы для пластики основания, деформация скуловой области (как правило, выраженная в минимальной степени). Динамика полушарной симптоматики в I группе после операции проявлялась лишь частичным регрессом эмоционально-личностных, интеллектуально-мнестических нарушений. На момент выписки эти расстройства сохранились у большинства пациентов, имевших их до операции, однако в катамнезе были существенно менее выражены. Во II группе после операции отмечалось некоторое нарастание негрубых эмоционально-личностных нарушений, в части случаев депрессивные проявления были обусловлены нарастанием зрительных расстройств. Интеллектуально-мнестические нарушения в этой группе были редкими и представлены легкими нарушениями в виде снижения внимания, краткосрочной памяти. После операции на снижение памяти жаловалось меньшее количество больных, и при объективном осмотре эти данные были подтверждены. В катамнезе отмечено некоторое увеличение доли пациентов с мнестическими расстройствами. В I и II группах дисбазия и тазовые нарушения после операции у большинства больных частично или полностью регрессировали. В III группе эмоционально-личностные нарушения были нечастыми и представлены некоторым снижением общего фона настроения, эмоциональной неустойчивостью, тревожностью, снижением работоспособности, вегето- висцеральными нарушениями. После операции выраженность астенических и депрессивных проявлений несколько возросла, эта тенденция сохранилась и в катамнезе. Следует отметить, что выраженность астено-депрессивных проявлений была значительнее в группе пациентов с заметными косметическими дефектами, грубыми зрительными и глазодвигательными нарушениями. В некоторых наблюдениях при преимущественно экстракраниальном расположении опухоли, когда воздействия на медиобазальные отделы височной доли было исключено, депрессивные проявления, наиболее вероятно, имели реактивную природу и были вызваны наличием функциональных и косметических дефектов. Интеллектуально- мнестические нарушения в этой группе до операции отмечались чаще всего и проявлялись негрубым снижением памяти, внимания. После операции ситуация практически не изменилась, но в катамнезе доля таких больных уменьшилась. 28 Пароксизмальные нарушения во всех трёх группах после операции на фоне противосудорожной терапии регрессировали в существенной части наблюдений, в катамнезе у ряда больных приступы сохранялись – обычно на фоне несоблюдения правил приёма противосудорожных препаратов. После операции эпилептические приступы впервые развились у 7 (1%) больных. Нами был проведен анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений. Ранние послеоперационные осложнения чаще всего были геморрагическими, они развились в 20 наблюдениях (3%), с примерно равной частотой во всех топографических группах. Также не было выявлено влияния радикальности хирургического лечения на возникновение геморрагических осложнений. Ишемические осложнения, приведшие к формированию инфаркта головного мозга с формированием стойкого неврологического дефицита, возникли в 6 наблюдениях (около 1%), все они имели место в III топографической группе. Не выявлено влияния степени радикальности операции на возникновение ишемического НМК после вмешательства. Ранние ликвородинамические осложнения (различные виды ликворей, пневмоцефалия) возникли в 25 наблюдениях (около 4%). В I топографической группе они были самыми частыми, во II отмечались реже. Наиболее благополучной с этой точки зрения была III группа. Степень радикальности операции также не влияла на частоту возникновения ликвородинамических осложнений. Ранние воспалительные осложнения (менингит, менингоэнцефалит) отмечены у 9 (1,4%) больных. Один больной принадлежал к I, остальные 8 – к III группе. Из них двое больных с ранними инфекционно-воспалительными осложнениями скончались, в этих случаях отмечалась раневая ликворея, а при посевах ликвора была выявлена Klebsiella pneumoniae. Эти наблюдения подтверждают данные другого исследования, авторы которого утверждают, что подкожное скопление ликвора в зоне хирургического доступа является единственным выявленным фактором, который статистически достоверно повышает риск развития менингита, который, в свою очередь, ухудшает исходы лечения (Попугаев К.А. с соавт., 2014). Частота различных видов осложнений в топографических группах представлена на диаграмме (рисунок 12). 29 Рисунок 12 – Частота различных видов ранних осложнений (по группам) Видно, что для каждой топографической группы характерны различные виды осложнений. Так, ликвородинамические нарушения чаще всего развивались при опухолях основания передней черепной ямки, где пластика основания черепа при его обширных дефектах требует особой тщательности. В III группе, где также часто проводится пластика основания черепа, ликвородинамические нарушения встречались реже, чем в других группах. Очевидно, это связано с внедрением в последние годы новой технологии – использованием при выполнении пластики жирового тела щеки (клетчатки Биша). Инфекционно-воспалительные осложнения примерно в равной мере встречались в I и III группах и отсутствовали во II группе. Ишемические осложнения зафиксированы в III группе, где при медиальном расположении опухоли и включении в неё магистральных сосудов после операции возможно развитие сосудистого спазма или даже НМК с формированием зоны ишемии. При обсуждении осложнений, возникших в поздние после операции сроки (в наших наблюдениях – более 1 месяца), следует подчеркнуть, что «поздними послеоперационными» эти осложнения названы именно по срокам их возникновения, а не потому, что они обязательно являлись следствием проведенного вмешательства. Так, ликворея, возникшая в отдаленные сроки после операции, могла быть обусловлена прогрессией опухоли, а не дефектами при пластике ТМО во время операции. Кроме того, в катамнезе часть больных получала радиологическое лечение, а в этой ситуации нарастание, к примеру, дефицита со стороны черепных нервов могло быть связано и с ростом опухоли, 30 и с постлучевыми изменениями, при этом не являясь прямым следствием хирургического вмешательства. К поздним осложнениям мы также отнесли часть воспалительных, ликвородинамических, а также и функционально-косметические дефекты. Поздние ликвородинамические нарушения чаще всего отмечены в III топографической группе (1,7%). В большинстве наблюдений назальная ликворея (1%) развивалась в период 1-3 мес. после операции. Поздние воспалительные осложнения (1% от общего числа больных с известным катамнезом) имели место только в III группе и развивались в срок 1-6 мес. после операции (остеомиелит костного лоскута, краевой некроз, эпидуральный абсцесс) и в 1 случае (мукоцеле) – через 14 мес. Функционально-косметические осложнения в виде энофтальма, деформации височно-лобно-глазнично-скуловой области, дисфункции височно- нижнечелюстного сустава чаще всего были отмечены в III группе (38%). Данные нашей серии о прогрессии опухоли по итогам катамнестического наблюдения представлены на диаграмме (рисунок 13). Рисунок 13 – Рецидивы и продолженный рост опухоли в катамнезе Из 470 пациентов с известным катамнезом (73% от общего числа наблюдений) продолженный рост опухоли отмечен в 30 наблюдениях (6,4%), рецидивы выявлены у 16 больных (3,4%). Не выявлено рецидива при катамнестическом наблюдении у 201 пациента (42,8%), остатки опухоли в стабильном состоянии обнаружены в 219 наблюдениях (46,6%). Наши результаты совпадают с современными международными данными (Chen J., 2001) и также демонстрируют наибольшую частоту прогрессии 31 опухоли в III группе – 10,7%, при этом в I группе рецидив или продолженный рост в катамнезе выявлены у 6,5% больных, во II группе – у 7,7% (рисунок 14). Рисунок 14 – Прогрессия опухоли в катамнезе (по группам) Результаты нашего наблюдения (медиана катамнеза 3 года) подтверждают зависимость прогрессии опухоли от радикальности хирургического вмешательства (рисунок 15). Рисунок 15 – Прогрессия опухоли в зависимости от радикальности Download 1.12 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: 
|