Ф.И.О. отца ______________________________ Ф.И.О. матери ___________________________
Дата рождения____________________________ Дата рождения____________________________
Возраст при рождении пробанда____________ Возраст при рождении ребенка______________
Национальность__________________________ Национальность _________________________
Профессия, проф. вредности_________________ Профессия, проф. Вредности________________
Есть ли признаки данного заболевания.________ Есть ли признаки данного заболевания________
Есть ли среди родственников случаи Есть ли среди родственников случаи
данного заболевания _____________________ данного заболевания_______________________
ДАННЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Группа крови ______
2. Резус фактор _______
3. Общий анализ крови
Do'stlaringiz bilan baham: |
