Клинико-лабораторные аспекты поражения почек у больных артериальной гипертензией, перенесших

ВЫВОДЫ К ГЛАВЕ III.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Изучение функционального состояния почек у больных с АГ и COVID 19. У всех больных с АГ и COVID 19, в отличие от данных с 1й группы отмечается ухудшение функционального состояния почек, которая проявляется увеличением концентрации креатинина крови, снижением СКФ и выраженность альбуминурии. По мере прогрессирования заболевания у больных с АГ и COVID-19 пневмонией отмечается достоверно низкие значения СКФ (р<0,01) и повышении креатинина крови (р<0,01) по отношению к данным 2й группы нарушение функционального состояния почек,. Установлено, что АГ и COVID-19 2й группы протекает с менее выраженными проявлениями дисфункции почек, в отличии от больных с АГ и COVID-19 IIБ стадии.
Оценка состояния эндотелиальной функции у больных с АГ и COVID 19. Течение АГ И COVID-19 обусловлено значимым снижением реактивности сосудов. Особое значение в снижении эндотелий зависимой и независимой вазодилатации имеет выраженность ХБП, что отражалось более существенными изменениями ЭЗВД в группе больных с СКФ<60 мл/мин/1,73м². У больных с АГ И COVID 19, развивающийся на фоне нарушений функционального состояния почек наблюдается неадекватное расширение сосудов. Результатами исследований установлено, что у больных с АГ И COVID-19 на фоне ХБП имеется ЭД, выраженность и характер этой дисфункции зависит от тяжести нарушений функции почек.
Оценка допплерографии почечных артерий у больных с АГ и COVID-19. У больных с АГ и COVID-19 отмечается снижение скорости кровотока почечных артерий. Статистически значимое уменьшение скорости кровотока отмечалось в основной и междолевой почечной артерии, как в общей группе больных с АГ и COVID 19, так и в группах больных с АГ и COVID-19 и СКФ>60 мл/мин/1,73м², СКФ<60 мл/мин/1,73м² (р<0,001). Было выявлено, что по мере уменьшения диаметра сосуда, не наблюдается статистически значимой разницы между данными 1 й группы исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Артериальная гипертензия - основной фактор риска прогрессирования поражения почек. В то же время именно прогрессирующее снижение функции почек определяет прогноз больных АГ. Одним из важнейших факторов поражения почек и прогрессирования хронической почечной недостаточности является артериальная гипертензия. С одной стороны заболевание почек вызывает повышение артериального давления (АД) с другой - повышенное АД приводит к прогрессивному ухудшению функции поврежденных почек. Поэтому контроль уровня АД является одним из важнейших компонентов терапии больных с патологией почек.
Одним из важнейших факторов поражения почек и прогрессирования хронической почечной недостаточности является артериальная гипертензия (АГ) [Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1999; Meyer К.В., Levey A.S.,1998; Lucas M.F. et al., 2003]. С одной стороны заболевание почек вызывает повышение артериального давления (АД) [Preston R.A. et al., 1996] с другой - повышенное АД приводит к прогрессивному ухудшению функции поврежденных почек [Adamczak М. et al., 2002]. Поэтому контроль уровня АД является одним из важнейших компонентов терапии больных с патологией почек. Показано, что жесткий контроль уровня АД (<125/75 мм рт. ст.) позволяет существенно снизить темпы прогрессирования ХПН и отсрочить начало почечной заместительной терапии [Douglas J., 2001].
На сегодняшний день все больший интерес представляют механизмы развития сердечно-сосудистых последствий COVID-19. Считается, что воспалительная реакция приводит к гибели кардиомиоцитов и фиброзно-жировому замещению десмосомальных белков. Изменения в сердце вызывают также снижение резерва миокарда, дизрегуляция РААС, терапия глюкокортикоидами. Развивающийся фиброз в миокарде угрожает возникновением реципрокных нарушений ритма. Кроме того, аритмии поддерживаются гиперкатехоламинемией, повышением содержания провоспалительных цитокинов [118].
Поражение почек при АГ рассматривается в ряду типичных вариантов поражения органов мишеней – таких, как сердце, сосуды и мозг. Роль почек в патогенезе и развитии АГ является предметом оживленной дискуссии, остроту которой придает наличие длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции [18]. Данное состояние может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и перерастая в явную патологию, проявляющуюся клиническими маркерами хронической почечной недостаточности и декомпенсацией функции почек. Поэтому клиницистам особенно важно выявить начальный период почечной дисфункции, когда агрессивная тактика назначения лекарственных средств позволяет замедлить процесс деструкции почечного клубочка и изменить дальнейшую судьбу пациента [54].
Для реализации поставленных задач было обследовано 68 больных с артериальной гипертензией II-III степени, в возрасте 40-60 лет. Верификация диагноза осуществлялась на основании классификации ВОЗ/МОАГ/ВНОК (1999, 2004); ОНК-VI [16, 36, 65, 113, 124]. Обследование тематических больных проводили на базе клиники АО РСНПМЦТ и МР. 2я группа пациентов с АГ II-III (n=22), перенесших COVID-19 легкой степени (без поражения легких) и 3я группа пациентов с АГ II-III (n=23), перенесших COVID-19 пневмонию легкой степени (степень поражения легочной ткани составила до 30% по данным МСКТ исследования органов грудной клетки).
Давность перенесенной COVID-19 пневмонии составила не более 1 месяца. Диагноз COVID-19 устанавливался по данным ПЦР анализа, данных МСКТ. Все пациенты с COVID-19 были госпитализированы в инфекционной больнице №1 Зангиатинского района и по направлению МЗРУз были госпитализированы в РСНПМЦТиМР РУз для проведения реабилитации COVID-19.
Известно, что АГ и COVID-19 может также сопровождаться также нарушениями кровотока почечных артерий. У больных с атеросклеротической ишемией НК наблюдается повышение частоты стеноза/нарушения почечных артерий. Поражение почечных артерий и развитие ХБП имеют ряд неблагоприятных значений в выживаемости и инвалидизации пациентов с атеросклерозом.
Известно, что дисфункция почек может длительно протекать без особо выраженных клинических проявлений, что приводит к низкой и поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью и затрудняет раннюю диагностику, снижая эффективность медикаментозной терапии ХБП (Сигитова О.Н., 2008). Рост случаев развития и прогрессирования хронической болезни почек, трудности лечения побуждают к более тщательному изучению нефропротективных ангиопротективных свойств используемых лекарственных средств, а также разработки новых методов диагностики дисфункции почек у пациентов с АГ и COVID-19 [34, 46, 58, 74, 90].
С этой целью нами был проведен анализ клинической картины, лабораторных показателей нарушения функции почек больных с АГ И COVID-19. Характеристика функционального состояния почек, клинических параметров больных в зависимости от степени поражения почек у обследованных больных представлена в табл. 3.3.
Анализ клинических характеристик больных с АГ и COVID-19 в зависимости от степени сохранности функции почек показало, что общее количество больных с ХБП сохранной функцией почек, т.е. СКФ >60 мл/мин/1,73 м² составило 62 больных (51,7%) от общего количества больных). Количество больных со сниженной функцией почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) составило 58 больных, что составило 48,3%. Как видно из представленной таблицы, в обеих группах больных с АГ и COVID-19 и ХБП преобладали мужчины (39 (62,9%) и 40 (69%)).
Анализ коморбидного фона обследованных больных в зависимости от степени сохранности функции почек показал, что в группе больных с ХБП со сниженной функцией почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) преобладали пациенты с ИБС ФК II-III (24 (41,4%) и 29 (50%)), ГБ (46 (79,3%)).
Анализ функционального состояния почек в зависимости от степени тяжести ХБП и уровня СКФ в соответствии с классификацией KDIGO (2013 г) показал, что все 100% больных с АГ И COVID-19 относились к категориям ХБП: ХБП С2 – 62 (51,7%), ХБП с 3а-б – 51 (42,5%) и ХБП С4 – 7 (5,83%). Другими словами, не оказалось ни одного больного АГ и COVID-19 с нормальными значениями СКФ.
Результатами анализа биохимических показателей крови, характеризирующих функциональное состояние почек у больных с АГ и COVID-19 было установлено, что в отличие от 1 й группы в группе больных с АГ и COVID-19 отмечается существенное ухудшение функционального состояния почек. В частности, отмечается существенное увеличение концентрации креатинина крови на 14%, мочевины крови на 27,9%, и соответственно снижение СКФ на 28,3% (р<0,001).
Среднее значение концентрации общего белка в сыворотке крови было 58,4±3,72 ммоль/л, а значение концентрации мочевины в сыворотке крови было 9,18±1,56 ммоль/л в группе с АГ и COVID 19, 6,1±0,33ммоль/л в 1й группе.
Исследование параметров функционального состояния почек в зависимости от тяжести течения АГ и COVID-19 показало, что в 3й группе больных с АГ и COVID-19 IIБ стадии отмечается повышение клиренс сывороточного креатинина на 27,2%, составляя 112,2±15,5 мкмоль/л против данных АГ и COVID-19 2й группы 104,2±13,3 мкмоль/л (р<0,01). Также наблюдалось снижение уровня СКФ у больных 3й группы АГ и COVID-19 на 29,1% (р<0,01) по отношению к данным АГ и COVID-19 2й группы.
У больных с АГ и COVID-19 и дисфункцией почек также исследовали экскрецию альбумина с мочой и его соотношение к уровню креатинина в моче (ACR). Результатами данного анализа установлено, что в 3й группе больных с АГ и COVID-19 у 45% больных наблюдалась альбуминурия. Количество больных по степени ACR распределялись следующим образом: ACR <30(мг/г) 15 (12,5%) больных, ACR =30-300(мг/г) 53 (44,2%) больных и ACR >300(мг/г) 2 (43,3%) больных.
Подразделение обследованных больных по степени тяжести АГ и COVID 19, показало, что по мере прогрессирования тяжести течения заболевания отмечается увеличение степени альбуминурии. В частности, если в группе больных 2й группы АГ и COVID-19 наблюдается 13 больных (19,7%) с ACR <30(мг/г), то в группе АГ и COVID-19 IIБ стадии данный параметр составил 2 (3,7%). Количество больных с тяжелой степенью альбуминурии (ACR >300(мг/г)) в группе IIА стадии составило 21 (31,8%) больных против 31 (57,4%) больных с АГ и COVID-19 IIБ стадии.
Далее нами были изучены корреляционные взаимосвязи между уровнем СКФ и клиническими параметрами АГ и COVID 19. Так в общей группе больных с АГ и COVID-19 наблюдались следующие значимые корреляционные связи: отмечалась отрицательная умеренная корреляционная связь между СКФ и уровнем ТГ крови (r= -0,4; р<0,05) и уровнем ЛПНП (r= -0,44; р<0,01). также наблюдалась умеренная положительная корреляционная связь между СКФ и уровнем САД (r= 0,48; р<0,01) и между СКФ и ДАД (r= 0,59; р<0,01).
Изучение корреляционных взаимосвязей между клиническими параметрами АГ и COVID-19 и функционального состояния почек в зависимости от тяжести течения заболевания были выявлены следующие значения: во 2й группе больных с АГ и COVID-19 умеренная отрицательная корреляция отмечалась между СКФ-САД (r= -0,49; р<0,01), умеренная корреляция между СКФ-ДАД (r= -0,42; р<0,05). В 3й группе больных АГ и COVID-19 отмечалась умеренная корреляционная взаимосвязь между СКФ-САД (r= -0,52; р<0,01), СКФ-ДАД (r= -0,54; р<0,01), САД-АСР (r= -0,62; р<0,01), ДАД-АСР (r= -0,53; р<0,01), Как видно из представленных данных, по мере прогрессирования заболевания отмечается усиление корреляционных взаимосвязей между клиническими параметрами хронической ишемии нижних конечностей и маркерами повреждения почек.
Таким образом, у всех больных с АГ и COVID 19, в отличие от данных с 1й группы отмечается ухудшение функционального состояния почек, которая проявляется увеличением концентрации креатинина крови, снижением СКФ и выраженность альбуминурии. По мере прогрессирования заболевания у больных с АГ и COVID-19 пневмонией отмечается достоверно низкие значения СКФ (р<0,01) и повышении креатинина крови (р<0,01) по отношению к данным 2й группы нарушение функционального состояния почек,. Установлено, что АГ и COVID-19 2й группы протекает с менее выраженными проявлениями дисфункции почек, в отличии от больных с АГ и COVID-19 IIБ стадии. Поражение почек может вызывать каждый из патогенетических параметров ишемии нижних конечностей. Свидетельством чему являются выявленные корреляционные взаимосвязи между изученными параметрами заболевания и параметрами функционального состояния почек.
Результаты исследования эндотелиальной функции показали, что больные АГ И COVID-19 уже по исходным данным параметра ЭЗВД отличаются от пациентов 1 группы. Как видно из представленных данных исходные значения диаметра ППА больных с АГ и COVID-19 существенно отличаются от данных 1 группы.
В частности, исходный диаметр ППА у больных с АГ и COVID-19 был значимо меньше на 25,9% по отношению к данным 1 группы (Р>0,05). В ответ на декомпрессию во всех группах отмечается статистически достоверное увеличение диаметра сосуда. В ответ на декомпрессию диаметр (D) плечевой артерии увеличился на 12,0% (р<0,01). В группе больных с АГ и COVID-19 диаметр ПА увеличился на 7,7, что составило 4,25±0,47 против 4,58±0,42. Низкое колебание диаметра ППА после пробы с РГ в группе больных с АГ и COVID-19 является проявлением нарушенной эндотелий зависимой вазодилатации.
Выше указанные изменения диаметра ППА до и после пробы с реактивной гиперемии служило причиной достоверных изменений значения ΔD во II группе на 45,7% (р<0,001) по отношению к данным 1 й группы. При анализе ЭЗВД были выявлены достоверные различия данного параметра между 1 группы и больных со 2й группы АГ и COVID-19 в 1,8 раза (р<0,001), что составило 8,23±2,17 против 14,84±1,22% (таб. 3.7.).
Изучение состояния ЭЗВД у больных с АГ и COVID-19 в зависимости от тяжести течения ХБП также показало высоко достоверные различия между данными 1 группы и обследованных больных со 2й группой АГ И COVID-19 сохраненной и низкой СКФ при пробе с реактивной гиперемией (р<0,001). Из представленных данных, видно, что прогрессирование ХБП сопровождается существенным уменьшением диаметра ППА, свидетельством чему является достоверная разница по данному показателю между группами СКФ>60 мл/мин/1,73м² и СКФ<60 мл/мин/1,73м² группами исследования (4,34±0,31 против 4,22±0,37; р<0,05). Значение D₁ между группами СКФ менее 60 мл/мин/1,73м² и СКФ<60 мл/мин/1,73м² были статистически сопоставимы (р>0,05).
Выше указанные изменения диаметра ППА до и после пробы с реактивной гиперемии служило причиной достоверных изменений значения ΔD в группе больных с СКФ<60 мл/мин/1,73м² на 36% (р<0,01) по отношению к данным группы больных с СКФ>60 мл/мин/1,73м². При анализе ЭЗВД в зависимости от тяжести течения ХБП были выявлены достоверные различия данного параметра на 38,05% (р<0,001), составляя 7,20±1,56 против 9,94±1,88.
Таким образом, течение АГ и COVID-19 обусловлено значимым снижением реактивности сосудов. Особое значение в снижении эндотелий зависимой и независимой вазодилатации имеет выраженность ХБП, что отражалось более существенными изменениями ЭЗВД в группе больных с СКФ<60 мл/мин/1,73м². У больных с АГ И COVID 19, развивающийся на фоне нарушений функционального состояния почек наблюдается неадекватное расширение сосудов. Несмотря на значительное ускорение кровотока после пробы с РГ, их диаметр уступал диаметру сосудов группы с СКФ>60 мл/мин/1,73м².
Результатами исследований установлено, что у больных с АГ И COVID-19 на фоне ХБП имеется ЭД, выраженность и характер этой дисфункции зависит от тяжести нарушений функции почек. В отличие от больных с СКФ<60 мл/мин/1,73м², у них в ответ на небольшое ускорение кровотока после декомпрессии наблюдается статистически достоверное увеличение диаметра ПА, несколько уступающее показателю I группы больных с СКФ>60 мл/мин/1,73м². Однако, несмотря на это и близкие исходные показатели диаметра сосуда, у них после декомпрессии данный показатель статистически достоверно уменьшается по сравнению с данными группы с сохранной функции почек.
Результаты исследования допплерографии почечных артерий показали, что больные АГ и COVID-19 уже по исходным данным параметра скорости кровотока отличаются от пациентов 1 й группы. Как видно из представленных данных, АГ и COVID-19 сопровождается существенным уменьшением систолической - Vs, см/с, диастолической - V_d, см/с и средней - V_ave, см/с скорости кровотока в основной почечной артерии, свидетельством чему является достоверная разница по данным параметрам между 1 й группы и данными больных с АГ и COVID-19 на 28,2%, 57,7%, и 75% соответственно (р<0,001).
При проведении допплерографии междолевой почечная артерии также наблюдалась аналогичная закономерность снижения скорости кровотока. Отмечалось существенное снижение систолической, диастолической и средней скорости кровотока у больных с АГ и COVID-19 по отношению с данным 1 й группы на 56,3%, 68,49% и 53,2% соответственно (р<0,001).
По мере уменьшения диаметра сосуда наблюдалось менее выраженные различия снижения скорости кровотока в почечных артериях. Так при допплерографии дуговой почечной артерии наблюдалось снижение скорости кровотока у больных с АГ и COVID-19 систолической скорости на 28,6%, диастолической скорости на 33,3% и средней скорости кровотока на 21,3% (р<0,01).
Результатами допплерографии междольковой почечной артерии было выявлено статистически не достоверные различия между данными 1й группы и группой больных с АГ и COVID-19 со стороны систолической, диастолической и средней скорости кровотока (р>0,05).
В то же время важно отметить, что в оценке состояния скорости кровотока в зависимости от тяжести течения ХБП между группами с охранной функцией почек (СКФ>60 мл/мин/1,73м²) и сниженной функцией почек (СКФ<60 мл/мин/1,73м²) не было выявлено статистически достоверных различий между сравниваемыми группами (р>0,05).
Таким образом, у больных с АГ и COVID-19 отмечается снижение скорости кровотока почечных артерий. Статистически значимое уменьшение скорости кровотока отмечалось в основной и междолевой почечной артерии, как в общей группе больных с АГ и COVID 19, так и в группах больных с АГ и COVID-19 и СКФ>60 мл/мин/1,73м², СКФ<60 мл/мин/1,73м² (р<0,001). Было выявлено, что по мере уменьшения диаметра сосуда, не наблюдается статистически значимой разницы между данными 1 й группы исследования.
ВЫВОДЫ
1. У больных артериальной гипертензией доказано, что SARSCoV-2 (COVID-19) вызывает ухудшение показателей функционального состояния почек. В частности, у пациентов с SARSCoV-2 (COVID-19) обнаружено повышение креатинина и снижение ЦФТ. Установлено, что эти изменения связаны с нарастанием тяжести состояния на фоне течения COVID-19 (r<0,001).
2. Выявлены нарушения почечного кровотока у больных артериальной гипертензией, перенесших COVID-19. В частности, у больных SARS-CoV-2 (COVID-19) на фоне АГ наблюдали замедление кровотока в общих и дуговых артериях почек. Установлено, что эти признаки более отчетливо (r<0,001) уменьшались в 3-й группе, то есть на фоне среднетяжелого течения COVID-19.
3. Взаимосвязь между эхокардиографическими показателями ремоделирования левого желудочка и степенью нарушения функции почек у больных артериальной гипертензией, перенесших COVID-19 и имеющих кардиоренальный синдром. У пациентов с артериальной гипертензией, перенесших «Ковид-19», степень кросс-корреляции между ЦФТ и САКБ и с количеством ДАКБ увеличивается в зависимости от тяжести заболевания, и эти изменения связаны с ухудшением клинического течения COVID-19, то есть нарастание проявления ЦФТ и альбуминурии по клиническим проявлениям COVID-19.