Клинико-лабораторные аспекты поражения почек у больных артериальной гипертензией, перенесших

§1.2. Значимость поражения почек при артериальной гипертензии

Поражение почек при АГ рассматривается в ряду типичных вариантов поражения органов мишеней – таких, как сердце, сосуды и мозг. Роль почек в патогенезе и развитии АГ является предметом оживленной дискуссии, остроту которой придает наличие длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции [18]. Данное состояние может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и перерастая в явную патологию, проявляющуюся клиническими маркерами хронической почечной недостаточности и декомпенсацией функции почек. Поэтому клиницистам особенно важно выявить начальный период почечной дисфункции, когда агрессивная тактика назначения лекарственных средств позволяет замедлить процесс деструкции почечного клубочка и изменить дальнейшую судьбу пациента [54].
В развитых странах мира, в первую очередь, благодаря широкому использованию эффективных антигипертензивных препаратов, удалось добиться снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО) АГ. В то же время, в последние годы наблюдается неуклонный рост развития терминальной стадии почечной недостаточности у больных АГ и гипертензия является при этом главной или одной из главных причин у 10-30% больных, находящихся на программном диализе.
Известно, что почки играют важную роль в регуляции системного кровообращения. Неизмененная почка отвечает на ежедневные колебания АД адекватно и стабилизирующе. Защита от гиперперфузии осуществляется путем повышения тонуса афферентных артериол клубочков. По мере увеличения длительности и частоты эпизодов, повышенного АД нарастают структурные изменения стенки почечных сосудов, что приводит к повышению сопротивления избыточному кровотоку [35]. Морфологически в артериолах и междольковых артериях сначала определяется умеренная гипертрофия средней оболочки (медии).
Длительное время единственным проявлением поражения почек при АГ считали гипертонический нефросклероз – прогрессирующий глобальный нефросклероз, начинающийся со структур почечного клубочка.
Поражение почек при АГ рассматривается в ряду типичных вариантов поражения органов мишеней – таких, как сердце, сосуды и мозг. Роль почек в патогенезе и развитии АГ является предметом оживленной дискуссии, остроту которой придает наличие длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции [27]. Данное состояние может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и перерастая в явную патологию, проявляющуюся клиническими маркерами хронической почечной недостаточности и декомпенсацией функции почек. Поэтому клиницистам особенно важно выявить начальный период почечной дисфункции, когда агрессивная тактика назначения лекарственных средств позволяет замедлить процесс деструкции почечного клубочка и изменить дальнейшую судьбу пациента [32].
Известно также, что ранним признаком поражения клубочкового аппарата почек (в том числе, в фазе функциональных изменений) является микроальбуминурия (МАУ) [18]. По мере длительности течения, не леченной АГ, гипертрофия медии становится более выраженной и приводит к ригидности артериол. Это способствует увеличению внутриклубочкового давления, уже недостаточно контролируемого реакцией афферентных артериол. Повышенное интраглобулярное давление оказывает повреждающее действие на поверхность эндотелиоцитов вследствие повышенной механической нагрузки и повышения проницаемости базальных мембран капилляров клубочков для липидов и различных белковых компонентов плазмы [43]. В результате нарушаются условия ультрафильтрации, нарастает транскапиллярный градиент и возникает МАУ.
Важную роль в прогрессировании поражения почек до стадии терминальной почечной недостаточности, как полагают, играет активация внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы. В почках хроническая активация локальной ренин-ангиотензиновой системы приводит к повышенному образованию ангиотензина II, что сопровождается гипертрофией и пролиферацией мезангиальных, интерстициальных и других клеток паренхимы почек, усилением миграции макрофагов/моноцитов и повышенным синтезом коллагена, фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса [18]. Все это ведет к склерозу почечной ткани. По мере прогрессирования склеротических изменений развиваются окклюзия клубочков и атрофия почечных канальцев, а гиперфильтрация, наблюдаемая ранее, сменяется гипофильтрацией [11]. Это сопровождается повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови и появлением клинических симптомов почечной недостаточности.
Существуют два показателя, указывающие на повышенный риск развития гипертонического ангионефросклероза, — клубочковая гиперфильтрация и МАУ [17]. На сегодняшний день МАУ должна рассматриваться не только как маркер повреждения почек, но и как фактор, определяющий прогноз. Появление протеинурии указывает на значительный деструктивный процесс в почках, при котором около 50-75% клубочков уже склерозированы, а морфологические и функциональные изменения приняли необратимый характер [2].
Частота обнаружения МАУ выше у больных впервые диагностированной гипертонии и больных, не получающих антигипертензивных препаратов. Выявлена взаимосвязь МАУ и поражения основных органов-мишеней при гипертонической болезни.
Незначительное повышение креатинина сыворотки (115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) у мужчин, 107-124мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) у женщин, скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или МАУ относит пациента к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У больных артериальной гипертензией эти отклонения служат признаками субклинического поражения органов-мишеней. Креатинин сыворотки > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) у мужчин, > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у женщин, снижение скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2 и/или протеинурия (отношение альбумин/креатинин > 300мг/г) свидетельствуют об очень высоком риске развития ССО.
Уже повышенное нормальное АД (130-139/85-89 ммрт.ст.) предрасполагает к развитию МАУ: вероятность ее у этой категории пациентов увеличивается в 2,13 раза по сравнению со строго нормотензивными. Увеличение среднего АД на 10 мм рт.ст. повышает риск возникновения МАУ в 1,41 раза, систолического АД - в 1,27 раза, диастолического АД - в 1,29 раза. Именно повышение АД, особенно систолического, является одной из наиболее значимых в популяции детерминант МАУ. У пациентов с артериальной гипертензией, не сочетающейся с инсулинорезистентностью или сахарным диабетом 2 типа, МАУ отражает гипертоническое поражение почек, конечным этапом которого является глобальный диффузный нефроангиосклероз. У больных артериальной гипертензией следует мониторировать динамику МАУ при назначении антигипертензивной терапии. МАУ необходимо оценить после достижения адекватного контроля АД [19,35].
Следовательно, выявление и мониторинг, параметров, характеризующих почечное поражение (альбуминурия) и состояние фильтрационной функции почек (креатининемия, скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формулам Cockroft-Gault и/или MDRD) становится одной из приоритетных задач не только нефролога, но, не в меньшей степени также и кардиолога, кроме того - врача общей практики, осуществляющего длительное амбулаторное ведения больных эссенциальной гипертензией, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа. Именно поэтому признаки поражения почек (микроальбуминурия, протеинурия, гиперкреатининемия, снижение скорости клубочковой фильтрации и клиренса эндогенного креатинина) детально обсуждаются в Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии Российского Медицинского Общества по Артериальной Гипертонии [28,57]. Принципы скрининга и мониторинга функционального состояния почек, а также стратегии, препятствующие его ухудшению детально изложены также в специальных Рекомендациях, подготовленных в 2008 году Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России [17].
Таблица 1.
Изменения диагностических критериев поражения почек в европейских рекомендациях по артериальной гипертонии

	2007 [40]		2013 [17]
Поражение органов-мишеней
Незначительное повышение креатинина сыворотки		Мужчины: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл); Женщины: 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл)	Нет
Низкая СКФ или клиренс креатинина		<60 мл/мин/1,73 м^2 <60 мл/мин	ХБП с рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м^2
Микроальбуминурия		30-300 мг/24 час или Ал/Кр в моче: ≥22 мг/г (у мужчин) или ≥31 мг/г (у женщин)	30-300 мг/24 час или Ал/Кр 30-300 мг/г, 3,4-34 мг/ммоль (преимущественно в утренней разовой порции мочи)
Ассоциированные клинические состояния. Заболевания почек.
Почечная Недостаточность	Креатинин сыворотки >133 мкмоль/л у мужчин, >124 мкмоль/л у женщин		ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м^2
Протеинурия	>300 мг/сут		>300 мг/сут

В европейских рекомендациях 2013 г. по АГ был изменен почечный раздел17]. В рубриках «Поражение органов-мишеней» и «Ассоциированные клинические состояния» исключены диагностические критерии по креатинину сыворотки, а критерии по СКФ заменены на категорию ХБП. При этом ХБП разделена по рубрикам в зависимости от уровня СКФ: пациенты с ХБП и СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м² (3 стадии) относятся к имеющим поражение органов-мишеней, а пациенты с ХБП и СКФ <30 мл/мин/1,73 м² (ХБП 4-5 стадий) – ассоциированные клинические состояния [32].