Koroner arter hastaliğI: Major epikardiyal koroner arterlerin aterosklerotik daralmasıdır

KORONER ARTER HASTALIĞI:Major epikardiyal koroner arterlerin aterosklerotik daralmasıdır.

• KORONER ARTER HASTALIĞI:Major epikardiyal koroner arterlerin aterosklerotik daralmasıdır.

• 1829 – 1894 Theodor Billroth (Viyana Üniversitesi-1867): “Kalp üzerinde cerrahi girişim yapmaya kalkan cerrah meslekdaşlarının saygısını kaybeder” 

• 1896 Sir Steven Paget: “ Kalp cerrahisi tabiatın koyduğu sınırlara ulaşmıştır. Bundan böyle hiçbir yeni yöntem veya teknik bir kalp yarasının etrafındaki doğal engelleri aşmayı sağlayamayacaktır.”

LCA

• LCA

• RCA

• Orifisler, sinüs valsalvaların 1/3 üst kısmına lokalize

• Sol orifis sağa göre superior ve posterior’da

PDA’ ya göre belirlenir.

• PDA’ ya göre belirlenir.

• RCA % 75

• CX % 10

• Codominant % 15

Sağ aortik sinüsden dike yakın açıyla çıkar.

• Sağ aortik sinüsden dike yakın açıyla çıkar.

• Sağ AV groove da cruxa kadar ilerler.

• Konus arteri: % 60 ilk dal,% 40 ayrı orifisden çıkar.

• Sinüs nod arteri :% 55 - 60 RCA dan çıkar.

• Ant. ventriküler arterler : Değişen sayıda ve genelde küçüktürler.

• Marjinal dal : Akut marjin boyunca seyreder.RV serbest duvarı 2/3 lateral kısmını besler

• AV nod arteri : % 90 RCA dan çıkar.

• PDA : Post. inteventriküler septumda seyreder.Septum 1/3 posteriyor kısmını besler.% 25 apexe ulaşır.

• PL : Posteriyor AV groove da seyreder.LV posteriyor yüzünü besleyen değişik sayıda dallar verir

Konus arter sağ ventrikül çıkış yolunu besler

• Konus arter sağ ventrikül çıkış yolunu besler

• Pulmoner kapağın hemen altında sol anteriyor desandan arterin benzer dalıyla önemli bir kollateral anastomoz ( Vieussens’ halkası ) yapar.

• Dominan bir sağ koroner arterin pd. ve pl. dalları inferiyor duvarın basal ve orta kesimini, inlet septumu, sağ dal ileti sistemini, AV nodu, His demetini, sol dal ileti sisteminin posteriyor kısmını ve posteromediyal mitral papiller kası besler.

Segmentler :

• Segmentler :

• 1. Proksimal : Başlangıç – Sağ Ventriküler dal

• 2. Orta : Sağ Ventriküler dal - crux

• 3. Distal : Crux....

Sol aortik sinüsden dar açıyla çıkar ve aortik sinüs duvarına paralel seyreder.

• Sol aortik sinüsden dar açıyla çıkar ve aortik sinüs duvarına paralel seyreder.

• Kısa olduğunda ostium çift çıkımlı gözükebilir.

• % 1 LM yoktur.LAD ve CX ayrı orifislerden çıkar. 5 - 10 mm çap ve 4 cm’e varan boydadır.

• PA ve sol atrial apandage arasında ant. inf. ve sola seyreder.

• Groove’ dan önce LAD ve CX olarak ikiye ayrılır. Üçüncü dal olarak intermedier arter çıkabilir(%30).

Anterior interventriküler septumda seyreder.

• Anterior interventriküler septumda seyreder.

• % 78 apexi geçer ve LV diyafragmatik yüze ulaşır.

• % 4 proksimalde, paralel seyreden 2 dala ayrılır.Genelde 2 - 5 mm çap ve 10 -13 cm uzunlukdadır.

• Sol ventrikülün yaklaşık olarak % 50 kan akımını sağlar.

Diagonaller : Sayıları 2 - 6 arasında değişir.LV anterolateral duvarını beslerler.İlk diagonal genelde en büyüktür.

• Diagonaller : Sayıları 2 - 6 arasında değişir.LV anterolateral duvarını beslerler.İlk diagonal genelde en büyüktür.

• Septaller : Sayıları 3 - 5 arasında değişir. Anteriyor septumu ve apikal septumu, his dalı ,sağ ve ön sol ileti sistemini besler.

• Sağ Vent. dal : Her zaman bulunmayabilir. RV ant. yüzünü besler

Segmentleri:

• Segmentleri:

• Proksimal : Başlangıç - 1. diagonal

• Orta : 1. diagonal - 2. diagonal

• Distal : 2. diagonal....

LM den dike yakın açıyla ayrılır.

• LM den dike yakın açıyla ayrılır.

• Sol apandage altından AV sulcusa ulaşır.

• % 90 LV obtus marjinde sonlanır.

• Sinüs nod arteri % 40 - 50 cx den çıkar.

• Primer dalları obtus marjinlerdir. LV lateral kısmını beslerler.

• PDA yı verdiğinde AV nodu da besler.

• Ayrıca posteromedial papiller kası da besler.

Segmentler :

• Segmentler :

• 1. Prox. : Başlangıç - 1. OM

• 2. Orta : 1. OM - 3. OM veya crux

• 3. Distal : 3. OM .....

Sinüs nod : % 55 RCA , % 45 CX

• Sinüs nod : % 55 RCA , % 45 CX

• AV nod : % 90 RCA , % 10 CX

• Kugel’s arteri - Ya RCA(sağ atriyal dal) yada CX(sol atriyal dal) proksimal kısmından çıkar, interatriyal septumda cruxa ilerler. AV nod arteri ile anastomoz yapar.

• His dalı ve ana bundle : AV nod arteri

• İleti sisteminin diğer kısımları : LAD septaller

Sağ ileti sistemi: Ant. ve post. desendan arter septallerinden

• Sağ ileti sistemi: Ant. ve post. desendan arter septallerinden

• RV ant.lat. papiller kas : LAD den çıkan dallar

• Mitral anterolateral papiller kas : Primer olarak LAD den çıkan dallar ayrıca CX marjinal dalları

• Mitral posteromedial papiller kas : RCA veya CX arter

Koroner arterler 50 - 200 mikro mm çapda kollaterallerle ilişkilidir.

• Koroner arterler 50 - 200 mikro mm çapda kollaterallerle ilişkilidir.

• Oklüzyonlarda 10 - 20 kat büyüyebilirler.

• Genelde total oklüde arterler kollateralize olur.% 70 den az darlıklar nadiren kollateralizasyon gösterir.

• Kollateraller; iki koroner arterin terminal uçları arasında, iki koroner arterin yan dalları arasında, aynı koroner arterin dalları arasında oluşabilir.

RCA oklüzyon: LAD septal dallar, Cx’ in marjinalleri

• RCA oklüzyon: LAD septal dallar, Cx’ in marjinalleri

• LAD oklüzyon : RCA akut marjin, LAD septalleri

• CX oklüzyon : İyi kollateralleri yok. Sol atrial dal, diyagonaller ve distal RCA en sık kaynaktır.

İNTERKORONER ANASTOMOZLAR:

• İNTERKORONER ANASTOMOZLAR:

• LAD ve PDA septal dalları arasındaki anastomozlar.

• LAD ve sağ koroner arterin konal dalları arasındaki VİEUSSENS HALKASI.

• RCA veya Cx’den köken alan KUGEL arteri ile sinoatrial nod arteri arasındaki anastomoz .

Koronerler birkaç cm intramiyokardial seyredebilir.

• Koronerler birkaç cm intramiyokardial seyredebilir.

• Daha az sıklıkla epikardial kas fiberleri damar üzerinden bridge yapabilir.

• Sıklıkla LAD midportionda olur. Anjiografik insidansı %0,5-0,9

ANJİYOGRAFİK OLARAK ÖNEMLİ KORONER ARTER HASTALIĞI:Stenoz çapı >%70,birden çok koroner arter segmentinde veya sol ana koroner arterin çapında >%50 den fazla stenoz varsa ciddi koroner arter hastalığından söz edilir.

• ANJİYOGRAFİK OLARAK ÖNEMLİ KORONER ARTER HASTALIĞI:Stenoz çapı >%70,birden çok koroner arter segmentinde veya sol ana koroner arterin çapında >%50 den fazla stenoz varsa ciddi koroner arter hastalığından söz edilir.

Klas I : Uygulanan tedavi veya girişimin faydalı, kullanışlı ve etkin olduğunu gösteren veriler ve/veya genel fikir birliği.

• Klas I : Uygulanan tedavi veya girişimin faydalı, kullanışlı ve etkin olduğunu gösteren veriler ve/veya genel fikir birliği.

• Klas II : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili veriler ve/veya fikir ayrılıkları.

• Klas IIa; Veriler / fikirler, tedavinin etkin / kullanışlı olduğu yönünde ağır basıyor.

• Klas IIb; Kullanışlılık/etkinlik, veri/fikirlerle daha az desteklenmiştir.

Klas III : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlı/etkin olmadığı ve hatta bazı vakalarda zararlı olduğu yönünde veriler ve/veya genel fikir birliği.

• Klas III : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlı/etkin olmadığı ve hatta bazı vakalarda zararlı olduğu yönünde veriler ve/veya genel fikir birliği.

Klas I - Önemli LMCA darlığı.

• Klas I - Önemli LMCA darlığı.

• - LMCA eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık.

• - Üç damar hastalığı. (LVEF <%50 olan hastalarda surviye olan faydası daha büyüktür.)

Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.*

• Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.*

• Klas IIb - Proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.†

• * Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi var ve/veya LVEF <%50 i bu klas I endikasyondur.

• † Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.

Klas I

• Klas I

• Önemli LMCA darlığı

• LMCA eşdeğeri: Proksimal LAD ve proksimal Cx arterde ciddi (%70) darlık

• Üç damar hastalığı (LVEF < %50 ise surviye olan faydası daha fazladır)

Önemli proksimal LAD darlığını içeren 2 damar hastalığı + LVEF<%50 / noninvazif testlerle dökümante edilebilen iskemi.

• Önemli proksimal LAD darlığını içeren 2 damar hastalığı + LVEF<%50 / noninvazif testlerle dökümante edilebilen iskemi.

• Ciddi proksimal LAD darlığı olmaksızın geniş bir alanda canlı miyokard dokusu ve noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri saptanan 1 veya 2 damar hastalığı.

• Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina varlığında kabul edilebilir risk ile cerrahi yapılabilir. Eğer angina tipik değil ise iskeminin objektif bulguları ortaya konulmalıdır.

Klas IIa

• Klas IIa

• Proksimal LAD darlığı şeklinde 1 damar hastalığı.*

• Önemli proksimal LAD darlığı olmayan ancak noninvazif testlerde dökümante edilebilen ve orta miktarda canlı miyokard alanı içeren 1 veya 2 damar hastalığı.

• * Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur

Klas III

• Klas III

• Önemli proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı olan, ancak muhtemelen miyokard iskemisine bağlı olmayan hafif semptomlu hastalar veya yeterli medikal tedavi almayan ve (A) Sadece küçük bir alanda canlı miyokard dokusu olan (B) Noninvazif testlerle dökümante edilebilir iskemisi olmayan hastalar.

• Borderline koroner darlıklar (LMCA’dan farklı lokalizasyonlarda %50-60 darlık) ve noninvazif testlerde dökümante edilebilir iskemi olmaması.

• Önemsiz koroner darlıklar (<%50 çap daralması).

Klas I

• Klas I

• 1. Önemli LMCA darlığında  KABG

• 2. Üç damar hastalığı olanlarda  KABG. Surviye olan fayda LVEF < %50 olan hastalarda daha fazla.

• 3. Önemli proksimal LAD darlığını içeren ve LVEF < %50 / noninvazif testlerde dökümante iskemisi

• olan 2 damar hastalarında  KABG.

• 4. Önemli proksimal LAD darlığı olmaksızın anatomisi katetere uygun, normal LV fonksiyonlu ve tedavi edilen DM’si olmayan 2 veya 3 damar hastalarında  PKG.

Klas I- Devam

• Klas I- Devam

• 5. Proksimal LAD darlığı olmaksızın noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu saptanan 1 veya 2 damar hastalığında  PKG/KABG.

• 6. Daha önce PKG yapılanlarda tekrarlayan restenoz + geniş alanda canlı miyokard mevcut ise ve/veya noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri gösteriyorsa  KABG/PKG.

• 7. Medikal tedavi ile başarılı olunamayan ve kabul edilebilir riskle revaskülarize olabilecek hastalara  PKG/KABG.

Klas IIa

• Klas IIa

• 1. Multipl safen ven greft darlığı olan (özellikle LAD’yi besleyen greftde ciddi darlık) hastalar için  tekrar KABG. Fokal safen ven greft lezyonlarında veya reoperatif cerrahiye uygun olmayan hastalarda multipl darlıklar için  PKG uygun olabilir.

• 2. Önemli proksimal LAD darlığı olan hastalarda PKG/KABG.

• Klas IIb

• - Önemli proksimal LAD darlığı ile birlikte 2 veya 3 damar hastalığı olan + anatomisi kateter tedavisina uygun + tedavi edilen DM olan / anormal LV fonksiyonlu hastalarda PKG sonuçları, KABG ile karşılaştırılabilir.

Tek damar hastalığı olan stabil anginalı hastalarda revaskülarizasyon öneri kılavuzları semptom durumu ve risk altındaki miyokard miktarına bağımlıdır.

• Tek damar hastalığı olan stabil anginalı hastalarda revaskülarizasyon öneri kılavuzları semptom durumu ve risk altındaki miyokard miktarına bağımlıdır.

• Proksimal LAD’de ciddi darlığı olan hastalarda LİMA-KABG sonuçları olaysız survi yönünden PTCA/medikal tedaviden daha iyidir.

• Proksimal LAD hastalığı olan 120 hastada PTCA X Stent karşılaştırıldığı bir çalışmada stent ile anjiografik restenoz daha az (%10 x %40) ve 1 yıllık olaysız survi daha iyi (%87 x %70) bulunmuştur.

Tek damar hastalığı nedeniyle PTCA x KABG karşılaştıran çalışmalarında (ACME, RITA) rutin stent kullanımı yoktu.

• Tek damar hastalığı nedeniyle PTCA x KABG karşılaştıran çalışmalarında (ACME, RITA) rutin stent kullanımı yoktu.

• SIMA (Stenting vs. Internal Mammary Artery) çalışması:

• - Proksimal LAD lezyonu olan 123 hasta. Takip süresi:2.4 yıl

• - Birleşik son noktaları ölüm, MI, HLR idi.

• Sonuç: Birleşik primer son nokta (ölüm, MI, HLR) KABG-LİMA grubunda daha az (%7 x %31, p<0.004). Bu önemli fark stent grubunda ek revaskülarizasyon sıklığının daha fazla olması nedeniyledir (%24 x %0); ölüm, MI, fonksiyonel sınıf, antianginal tedavi gereksinimi veya hayat kalitesi bakımından gruplar arasında anlamlı fark yok.

Klas I - Önemli LMCA darlığı.

• Klas I - Önemli LMCA darlığı.

• - LMCA eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık.

• - Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi.

• Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.*

• Klas IIb - Proksimal LAD lezyonu olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.†

• * Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur.

• † Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.

Klas I

• Klas I

• 1. Önemli LMCA darlığında KABG.

• 2. Üç damar hastalığı olanlarda KABG; Surviye faydası LVEF<%50 olanlarda daha fazla.

• 3. Ciddi proksimal LAD darlığını içeren 2 damar hastalığı + LVEF <%50 / noninvazif testlerde iskemi var  KABG.

• 4. Ciddi proksimal LAD darlığı olmadan 1 veya 2 damar hastalığı olan fakat noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu saptanan hastalara PKG / KABG.

• 5. Koroner anatomisi uygun, LV fks. normal ve DM (-) çok damar hastalarında  PKG .

• 6. Çok damar hastalığı + tedavi edilen DM (+)  İMA’lı KABG.

• 7. PKG uygulanan UA/NSTEMI hastalarına İV GP IIb/IIIa inhibitörü.

Klas IIa

• Klas IIa

• - Önemli proksimal LAD darlığı şeklindeki 1 damar hastalığında  PKG/KABG

• Klas IIb

• - Ciddi proksimal LAD darlığını içeren 2 veya 3 damar hastalığı + tedavi edilen DM / anormal LV fks. ve anatomisi kateter tedavisine uygun hastalara PKG.

• Klas III

• - Önemsiz (<%50) darlıklara  PKG/KABG.

• - KABG’ye uygun önemli LMCA darlığı olan hastalara  PKG.

Koroner revaskülarizasyon (PKG/KABG) prognozu iyileştirir, semptomları düzeltir, iskemik komplikasyonları önler ve fonksiyonel kapasiteyi arttırır.

• Koroner revaskülarizasyon (PKG/KABG) prognozu iyileştirir, semptomları düzeltir, iskemik komplikasyonları önler ve fonksiyonel kapasiteyi arttırır.

• UA/NSTEMI’de koroner revaskülarizasyon endikasyonları SAP’li hastalardaki ile benzerdir.

• Günümüzde PKG uygulamalarında PTCA’yı çoğunlukla koroner STENT leme izlemektedir.

• STENT uygulamaları ile hem akut damar tıkanması hem de geç restenoz riskini azaltmaya büyük katkı sağlanmıştır.

• PKG uygulanan UA/NSTEMI’lı hastalarda trombosit GP IIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin kullanımı önemli bir gelişmedir.

• PKG sırasında oluşan iskemik komplikasyonların gelişiminde trombositlerin önemli rol oynaması nedeniyle bu tedavi önemlidir.

Klas I - Yok

• Klas I - Yok

• Klas IIa - Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi / infarktüs

• Klas IIb - Başlangıç infarkt alanı dışında canlı miyokard dokusuyla uyumlu koroner darlığı olan ilerleyici LV pompa yetmezliği.

• - ST-segment elevasyonlu MI’de erken saatlerde (6 - < 12 saat) primer reperfüzyon.

• Klas III - ST-segment elevasyonlu Mİ’de iskemi olmaksızın geç (12 saat) primer reperfüzyon.

LMCA’da >%50 darlık ; İnfarkt damarı LAD / Cx arter

• LMCA’da >%50 darlık ; İnfarkt damarı LAD / Cx arter

• LMCA’da >%75 darlık ; İnfarkt damarı RCA

• PTCA’ya uygun olmayan ciddi proksimal çok damar hastalığı, özellikle infarkt damarı açık ise

• Ciddi çok damar hastalığı + kardiyojenik şok

• Yetersiz mekanik reperfüzyon + infarkt süresi < 6 (ve bazen <12) saat, büyük miktarda miyokard risk altında, iskemik ağrı devam ediyor ve özellikle iyi gelişmiş kollateraller mevcut ise

Klas I - LMCA darlığı

• Klas I - LMCA darlığı

• - Üç damar hastalığı

• Klas IIa - Hayatı tehdit eden ventriküler aritmilere neden olan bypassa uygun 1 veya 2 damar hastalığı. ‡

• - Proksimal LAD lezyonunu içeren 1 veya 2 damar hastalığı. ‡

• Klas III - Skar eşliğinde ve iskemi bulgusunun olmadığı ventriküler takikardi.

Klas I - Ciddi risk altındaki miyokard + devam eden iskemi

• Klas I - Ciddi risk altındaki miyokard + devam eden iskemi

• / hayatı tehdit eden oklüzyon.

• - Hemodinamik kötüleşme.

• Klas IIa - Çok önemli anatomik pozisyonda yabancı cisim.

• - Daha önce sternotomisiz ve koagülasyon sistem bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme.

• Klas IIb - Önceden sternotomili ve koagülasyon sistem bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme.

• Klas III - İskemi yok.

• - Hedef anatomi / no-reflow durumu nedeniyle revaskülarize edememe.

Major koroner arterin akut oklüzyonu.

• Major koroner arterin akut oklüzyonu.

• Refrakter miyokard iskemisi eşliğinde suboptimal anjiyoplasti

• Perikard tamponadlı koroner arter perforasyonu

• LMCA hasarı veya oklüzyonu

• Obstrüksiyonlu veya obstrüksiyonsuz intrakoroner yabancı cisim kalması

Klas I

• Klas I

• - Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina olması (eğer angina tipik değilse, iskeminin objektif bulguları dökümante edildikten sonra).

• Klas IIa

• - Noninvazif testlerde geniş alanda miyokardı tehdit eden iskemi (+) ve by-pass için uygun distal damar(lar).

• Klas IIb

• - LAD’ye yapılan İMA greft açık, LAD dışındaki alan(lar)da iskemi var + agresif medikal tedavi ve/vaya PKG uygulanmamış.

Primer operasyon sonrası reoperasyonda hastane mortalitesi riski 3 kat artar.

• Primer operasyon sonrası reoperasyonda hastane mortalitesi riski 3 kat artar.

• Reoperatif mortaliteyi arttıran faktörler;

• - Semptomların ciddiyeti veya aciliyeti

• - Yaş >65

• - İlk ve 2. operasyon arası süre < 1 yıl

• - Düşük EF

1-İNDİREKT REVASKÜLARİZASYON YÖNTEMLERİ:

• 1-İNDİREKT REVASKÜLARİZASYON YÖNTEMLERİ:

• *Ionnescu Servikotorasik sempatektomi(1916).

• *Levin-Berlin Tiroidektomi (1933).

• *Beck Perikardın mekanik irritasyonu.

• Pektoral kas, omentum, ince barsak gibi

• greftlerle kollateral dolaşımı arttırma.

• *Gross Koroner sinüs ligasyonu (1935).

• *Beck II Aortokoroner sinüs greftleme (1940).

• *Vineberg Miyokard içine ITA gömülmesi (1945).

2-DİREKT REVASKÜLARİZASYON YÖNTEMLERİ:

• 2-DİREKT REVASKÜLARİZASYON YÖNTEMLERİ:

• *Bailey Koroner endarterektomi (1957).

• *Senning Koroner endarterektomi + yama ile

• genişletme (1951).

• *Murray-Sauvage Deneysel koroner uç uça ve

• bypass anastomoz(1952).

• *Kolesov İlk İTA’in LAD’ye anastomozu (1965).

• *Favalora Ven grefti ile aortokoroner bypass(1967).

• *1958 CPB ile ventrikül anevrizma rezeksiyonu.

Anjinal ve iskemik semptomları gidermek.

• Anjinal ve iskemik semptomları gidermek.

• Yaşam süresini uzatmak.

• Miyokard enfarktüsünü engellemek.

• Sol ventrikül fonksiyonlarını korumak.

• Egzersiz toleransını arttırmak.

A-Aterosklerosis (%98).

• A-Aterosklerosis (%98).

• B-Nonaterosklerotik Koroner Arter Hastalığı (%2):

• 1-Koroner vasospazm (Prinzmetal anjina, Sendrom X).

• 2-Koroner arterlerdeki konjenital çıkım anomalileri.

• 3-Spontan koroner arter diseksiyonu.

• 4-Kalıtsal konnektif doku hastalıkları (Marfan sendromu, Kawasaki hastalığı, Ehler Danlas sendromu).

• 5-Otoimmun vaskülitler (Poliarteridis nodosa, skleroderma, Takayusu arteriti).

• 6-Radyoterapi sonrası koroner arter hastalığı.

Aterosklerotik plaklar, medial dejenerasyon ve intimada lipit, karbonhidrat, kan hücreleri, fibröz doku ve kalsiyum birikimi ile oluşur.

• Aterosklerotik plaklar, medial dejenerasyon ve intimada lipit, karbonhidrat, kan hücreleri, fibröz doku ve kalsiyum birikimi ile oluşur.

• Aterosklerotik plakların en önemli özelliklerinden biride, plaklı bölgede neovasküler vaso vasorumların oluşmasıdır.

*Stabil anjina * Anstabil anjina

• *Stabil anjina * Anstabil anjina

• *Miyokard enfarktüsü *Konjestif kalp yetmezliği

• *Ani ölüm

1- İskemik mitral kapak yetmezliği

• 1- İskemik mitral kapak yetmezliği

• 2- Sol ventrikül anevrizması

• 3- Postenfarktüs VSD

• 4- Serbest duvar rüptürü

1- Kronik stabil anjina

• 1- Kronik stabil anjina

• 2- Anstabil anjina

• 3- Sol an koroner hastalığı

• 4- Postenfarktüs anjina

• 5- Kardiyojenik şok gelişen miyokard enfarktüsü

• 6- Başarısız PTCA

• 7- Tekrarlayan semptomlar nedeniyle reoperasyon

KARDİYAK PATOLOJİ:

• KARDİYAK PATOLOJİ:

• Kardiyak kateterizasyon ve koroner sineanjiografi
• Ekokardiografi
• Sintigrafi

• KALP DIŞI SİSTEM PATOLOJİLERİ:

• Böbrek, akciğer, karaciğer, vasküler sistem, kanama diatezi, malignite ve psikoz açısından değerlendirilmeli.

Rutin kullanılan greftler:

• Rutin kullanılan greftler:

• Vena safena magna

• İnternal torasik arter

• Alternatif Greftler:

• Radial Arter

• Gastroepiploik arter

• İnferior epigastrik arter

• Vena safena parva

• Krioprezerve homogreft venler

Hastane mortalitesi % 1-2 dolayındadır.

• Hastane mortalitesi % 1-2 dolayındadır.

• 5 yıllık sağ kalma oranı % 88, 10 yıllık sağ kalma oranı %75’dir.

• Uzun dönem izlemde ateroskleroz için risk faktörlerinin giderilmesi, LAD’ye İTA’nın konulması ve ventrikül fonksiyonlarının korunmuş olması yaşam süresini uzatır.

Acil cerrahi girişim

• Acil cerrahi girişim

• 70 yaşın üzerinde olması

• Tip II diabetin olması

• Kadın olması

• Ek vasküler patolojinin olması

• Böbrek yetmezliğinin olması

• EF % 30’un altında olması

• ‘Hasta Seçimi’

PTCA geçirmiş,arter diseksiyonuna bağlı Mİ’ı olan hastalar

• PTCA geçirmiş,arter diseksiyonuna bağlı Mİ’ı olan hastalar

• Elektromekanik disosiyasyonlu, düşük debili hastalar

• Extensive resüsitasyon yapılmış hastalar

• Miyokardı düzelmeyecek, irreversible hastalar

Endarterektomi

• Endarterektomi

• Roof(patch) anjiyoplasti

• Aorta-koroner bypass

Karotis + Koroner kombine

• Karotis + Koroner kombine

• Kapak + Koroner

• Aortik Anevrizma + Koroner

• - Benthal ,Cabrol,Arteriyal switch

• - Anevrizma + Bypass cerrahisi

• - Aortik diseksiyon + Bypass

• Ventrikül anevrizması + Koroner cerrahisi

ANESTEZİ VE MONİTORİZASYON

• ANESTEZİ VE MONİTORİZASYON

• NONSPESİFİK KOMPLİKASYONLAR

• ORGAN SİSTEMLERİNE AİT KOMPLİKASYONLAR

1.İNVAZİF MONİTORİZASYON SIRASINDA

• 1.İNVAZİF MONİTORİZASYON SIRASINDA

• 2.HAVAYOLU

• 3.ANESTEZİK AJANLAR

• 4.ALLERJİK REAKSİYONLAR

ARTERYEL KATETERLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR

• ARTERYEL KATETERLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR

• CVP KATETERİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR

• PULMONER ARTERYEL MONİTORİZASYON SIRASINDAKİ KOMPLİKASYONLAR

TORAKOSTOMİ TÜPÜNE BAGLI KOMPLİKASYONLAR

• TORAKOSTOMİ TÜPÜNE BAGLI KOMPLİKASYONLAR

• GEÇİCİ EPİKARDİAL PACEMAKER TELİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR

BÜYÜK DAMAR VE DUCTUS TORASİKUS ZEDELENMELERİ

• BÜYÜK DAMAR VE DUCTUS TORASİKUS ZEDELENMELERİ

• -Vena kava ve sol innominate ven
• -pulmoner damarlar
• -aortik diseksiyon
• -aterosklerotik aortik emboli
• -ductus torasikus

• KARDİOPULMONER BYPASS KOMPLİKASYONLARI

• PULMONER EMBOLİ

YARA YERİ KOMPLİKASYONLARI

• YARA YERİ KOMPLİKASYONLARI

• -sternum tellerine baglı
• -steril yara ayrışması
• -yüzeyel yara yeri enfeksiyonları
• -derin yara enfeksiyonları

1-KALP VE PERİKARDA BAĞLI

• 1-KALP VE PERİKARDA BAĞLI

• -supraventrikuler aritmiler
• -ventriküler aritmiler
• -ileti kusurları
• -perioperatif myokard enfarktüsü
• -erken ve geç perikard tamponadı
• -konstrüktif perikardit
• -postkardiotomi sendromu

2.GÖGÜS ,AKCİĞERLER VE HAVAYOLUNUN KOMPLİKASYONLARI

• 2.GÖGÜS ,AKCİĞERLER VE HAVAYOLUNUN KOMPLİKASYONLARI

• -pneumotoraks
• -hemotoraks
• -geç havayolu zedelenmeleri
• -pneumoni
• -frenik sinir zedelenmeleri
• -kronik ventilatör bağımlılığı
• -ARDS

3-BÖBREK KOMPLİKASYONLARI

• 3-BÖBREK KOMPLİKASYONLARI

• -akut böbrek yetmezliği
• -kronik böbrek yetmezliğine bağlı komplikasyonlar

• 4-PERİFERİK DAMAR KOMPLİKASYONLARI

5-GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KOMPLİKASYONLARI

• 5-GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KOMPLİKASYONLARI

• -gastrointestinal kanama
• -ülser perforasyonu
• -bilier sistem komplikasyonları
• -pankreatit
• -mezenter iskemisi
• -divertikülit
• -karaciğer komplikasyonları

6-HEMATOLOJİK KOMPLİKASYONLAR

• 6-HEMATOLOJİK KOMPLİKASYONLAR

• 7-NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR

• -santral sinir sistemi
• -periferik sinir zedelenmeleri
• -nöropsikolojik değişiklikler

Kardiyopulmoner bypass kullanılarak (on-pump)

• Kardiyopulmoner bypass kullanılarak (on-pump)

• Atan kalpte (off-pump)

• %50 ve üzerinde darlığı olan tüm damarların komplet revaskülarizasyonu (kanlandırılması)

• İyi run off u olan geniş damarlar revaskülarize edilerek uzun süreli bir açıklık oranı sağlanır

• Serbest greftlerin proksimal anastomozları aorta üzerine yapılır

• 1959 Mehmet Tekdoğan Hacettepe Tıp Fakültesinde açık kalp cerrahisi (Kuruluş 1958)

• 1962 Aydın Aytaç Pediatrik kalp cerrahisi

• 1965 Yüksel Bozer erişkin kalp cerrahisi

• 1- Hastanın yaşı

• 2- Klinik durumu

• 3- Hedef damarların durumu

• 4- Greft bulunabilirliği

• 5- Cerrahın deneyimi önemlidir

Hastane mortalitesi %2-3

• Hastane mortalitesi %2-3

• 5 yıllık survey %88-90

• 10 yıllık survey %75-80

• İTA kullanımı orta ve uzun dönem sonuçları olumlu yönde etkiler

• Mortalite için risk faktörleri

• Kötü LV fonksiyonu, unstabil angina, MI sonrası hemodinamik instabilite, MI sonrası 1 hafta içinde operasyon, kardiyojenik şok ve ileri yaş

• Mortalite için operatif risk faktörleri:

• İntraoperatif inkomplet revaskülarizasyon, arteryel greft kullanılmaması, myokardiyal iskemi zamanı ve kardiyopulmoner bypass zamanının uzun olması

• · Ven grefti 10 yıllık patensi %50-60

• · İTA grefti 10 yıllık patensi %90

• · 10 yıllık reoperasyon oranı %10

• · Ven greft stenozu reoperasyonların en sık sebebi