Magistr kundaligi «­»

Magistr kundaligi « ­» « » 2022

Ф.И.О:Саяхов Руслан Вакилович 1967 . Амб.карта № 54//29

Осн: ИБС. Прогрессирующая стенокардия с трансформацией в стенокардию напряжения ФК III. ПИКС 2021г.
Гипертоническая болезнь III стадии, Риск IV.
Кон: Правосторонняя нижне долевая пневмония.
Осл: НК II Б. Сердечная астма( купирована). ФП персистирующая форма (ритм восстановлен).
Жалобы при поступлении: на одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, общую слабость.
Из анамнеза заболевания:Со слов больного в течение многих лет страдает ГБ, ИБС. В декабре 2021г перенес ИМ. Макс АД до 150/90 мм.рт.ст., при адаптированном АД 120/80 мм.рт.ст. СД не страдает. Дома нерегулярно принимает Лизинокор 5 мг, Небилет 5 мг, Роксера 20 мг, Предуктал ОД 80 мг, Тромбонет 75 мг..
Status praesens: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное, полуортопное. Телосложение правильное, нормального питания. Кожные покровы: бледной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков в н/конечностях нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ВРВ н/к не отмечается. пульсация на стопах сохранена. Дыхания самостоятельное, ритмичное с частотой 22-24 дыхательных движений в минуту. SPO2-95% без увл. О2. Перкуторно над легкими легочной звук. Аускультация: на фоне ослабленно везикулярное дыхание, в н/д выслушивается единичные влажные хрипы с обеих сторон. Пульс на периферии определяется, 72 уд в мин. АД 110/80 мм Hg, ЧСС-115 раз в мин. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, во всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум. В проекции сонных артериях шумы не выслушивается. Слизистые оболочки ротовой полости, чистые, блестящие. Язык обложен налетом у корня. Живот правильной формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул был сегодня утром, оформленный, обычной окраски. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, б\б.
Проведенные лабораторно-инструментальные исследования и заключения смежных специалистов.
ЭКГ: Ритм ФП с ЧСС 100-150 уд. в мин. ЭОС отклонено влево. Признаки ГЛЖ. Рубцовые изменения по передней перегородочной стенки ЛЖ не растёт зубец R в отв. V1-4. Повторно: Ритм синусовый
РОГК: Р-признаки венозного застоя в легких. Не исключается интерстициальный отек легких? 2-х сторонняя пневмония?Р-признаки отека легких Правосторонняя нижнедолевая пневмония. расширение тени левого желудочка.
ОАК: гемоглобин-110-129-110, Эрит-3,6-3,6, ц/п-0,90. Лей-7,9-16,8-8,0, п/я-7-12-3, С.я.-84-68-71, Лим-4-20-23, моноциты-5-3 , СОЭ-15Коагулограмма: ПТИ-49-82,фибриноген-3,4, МНО-1,55-1,14, АЧТВ-40,1-28,0.
БАК: Глюкоза-5,7-3,3, общ белок-57 ,мочевина- 11,6 ,креатинин -0.17-1,12 бил.общ -18,1-12,7, прямой-3,7-авс, Калий-2,2, АСТ 67,0-55, АЛТ 68,0-50.ОАМ: цв-св/жел, проз-с/мутная, у/в-1025, реакция-кислая, белок-следы, лейкоциты-3-4-4,эритроциты н/и-0-0-1, слизь (+). Р-Р. Гепарин, Т.Клопидогрел, Т.Бисопролол, Т.Эналаприл, Т. Аспирин, Р глюкозы, Р Калий Хлорид, Р Магний сульфат, Т Ципрофлоксацин.
Рекомендовано:наблюдение и лечение у ВОП
1. Эналаприл 10 мг по 1/4 таб х 2 раза в день. 08:00-20:00
2. Верошпирон 25 мг по 1таб утром натощак.
3. Кардиомагнил 75 мг по 1таб после ужина.
4. Карведилол 12,5 мг по ½ таб 08:30-20:30
5. Т Торсид 5 мг 1 таб 07:00 2 раза в неделью
6. Т. Ципрофлоксацин 500 мг по 1 таб х 2 раза в день 2 дня продолжать.
7. Т. Фуцис 50мг по 1таб в день 3 дня.